Urogenitális betegségek

I./1.3.: A vizeletkiválasztó és -elvezető rendszer fejlődési rendellenességei

I./1.3.1.: A vese fejlődési rendellenességei

Az élve születettek hozzávetőleg 3-4%-a szenved különböző tényezők által kiváltott vesefejlődési rendellenességben. Ezek a tényezők lehetnek környezeti eredetűek (gyógyszerek, kémiai anyagok), örökletesek (génmutációk, kromoszóma rendellenességek) vagy a terhesség idején történt megbetegedések.

A nagyon változatos vesefejlődési zavarok gyakran más szervrendszerek hibáival együtt jelentkeznek. Nem ritkán a nemi szervek (vagina, uterus, ductus deferens, vesicula seminalis), mellékvese, szív, agyvelő és az arc rendellenes fejlődése is társul a vesét érintő hibákhoz. A vesék fejlődési rendellenességeit embryológiai szempontok alapján a következőképpen csoportosítjuk: számbeli rendellenességek, a vese parenchymájának rendellenessége, a vesék rendellenes fekvése, a vesék rotációs, alaki és fúziós hibái, vagy a vesét ellátó erek rendellenes fejlődése szerint.

I./1.3.1.1.: Számbeli rendellenességek

A veleszületett kétoldali vesehiány (aplasia vagy agenesia renis bilateralis) az élettel összeegyeztethetetlen vesefejlődési rendellenesség, amely 1:3000 újszülött gyakorisággal alakul ki. Mivel mindkét vese hiányzik nincs magzati vizelet-kiválasztás és oligohydramnion lép fel. A kétoldali agenesia renisben fellépő oligohydramnion miatt a magzat összenyomódik, ami együtt jár a mellkas deformitásával, a láb és kéz helyzeti rendellenességével és a csípő dislocatiójával. Az újszülöttek kis súlyúak, a tüdők alulfejlettek (hypoplasia), az arc a craniofacialis fejlődési rendellenességeket összefoglaló Potter-arc jegyeit mutatja (távol ülő szemek, ellapult orr). A tüdők fejletlensége miatt az újszülöttek 24-48 órán belül meghalnak.

Az agenesia renis unilateralis – egyoldali vesehiány – a felnőtt populáció közel 0,1%-ban fordulhat elő és rendszerint tünetmentes állapot. A betegek 10%-ában a nemiszervek és a mellékvese hiánya vagy rendellenes fejlődése figyelhető meg.

A vesehiányos rendellenességek kialakulása azzal magyarázható, hogy az ureterbimbó és a metanephrogen szövet közötti kölcsönös indukció elmarad. Ennek oka elsősorban az ureterbimbó hiánya, de előfordulhat, hogy az ureter kifejlődik, és mégsem történik meg a vesefejlődés indukciója. Normális esetben a metanephrogen mezoderma sejtjei GDNF és HGF növekedési faktorokat termelnek, ami hat az ureterbimbó sejtjein kifejlődő Ret, illetve Met receptorokra. Ez a molekuláris kölcsönhatás indukálja az ureterbimbó növekedését, serkenti a metanephrogén mezodermába való beágyazódását és az ureter dichotomikus elágazódását. A GDNF-Ret jelátvitelben szerepet játszó gének mutációja agenesia renist okoz. A veleszületett vesehiányt gyakran az ureter, az ivarszervek és egyéb szervek rendellenes fejlődése is kísérheti.

Veleszületett számfeletti vesék képződése több ureterbimbó kinövésének a következménye, vagy az ureterbimbó hasadása miatt több, különálló veseképző terület indukálódik a metanephrogén mezodermából. Triplicitas renum (három vese) esetében például, az egyik oldalon két vese alakul ki. A létrejött számfeletti vesék a számfeletti ureter mellett önálló tokkal és vérellátással rendelkeznek.

I./1.3.1.2.: A vese parenchymájának rendellenes fejlődése

A vese hypoplasia esetén a kifejlődött vese a normálisnál 50%-kal kisebb, ötnél kevesebb vesekehely alakul ki. Rendszerint tünetmentes és csak a gyakran jelentkező húgyúti fertőzések miatt derül ki a kórkép. Az egyik oldali hypoplasiát rendszerint a másik oldali vese hyperplasiája kompenzálja. A hypoplasia előfordulási aránya 1%. Veleszületett hypoplasia kialakulását feltehetőleg rendellenes eredetű uereterbimbó képződésé okozza. Az ectopiás helyzetű ureterbimbó körül nem lesz elegendő metanephrogén szövet a normális vese kialakításához, s ehelyett csökevényes vizeletkiválasztó-szerv fejlődik ki. A kisebb méretű vesékben sok helyen összefüggő mesenchymalis területek figyelhetők meg, a glomerulusok és a gyűjtőcsatornák hiányozhatnak.

Sokkal ritkább a hyperplasia renis, ahol a megszaporodott vesepapillák száma miatt a vese megnagyobbodott. A vesében nagyon gyakran lehet különböző méretű, hámsejtekkel bélelt üregeket (cysta) találni. A vese parenchymáját kitöltő multicystás vagy polycystás területek körül normális veseszövet csak nyomokban van. A soliter cysták mérete néha a vesemedence méretét is meghaladja. A multicystás vese a soliter cystához hasonlóan legtöbbször egyoldali. A cystás vesék a fiúknál gyakrabban fordulnak elő, és legtöbbször a bal vesét érintik. A kétoldali cystás vese kialakulása az élettel összeegyeztethetetlen.

A súlyos vesefejlődési rendellenességek közé sorolható a veleszületett polycystás vesebetegség. Az autoszomális domináns formában jelentkező polycystás vese 1:800 újszülött gyakorisággal fordul elő, és a polycystin-1,-2 fehérjéket kódoló gének (PKD-1 és PKD-2) mutációja okozza. A polycystin fehérjék a nephronok kialakulása során lezajló sejtproliferációs és differenciálódási folyamatokban vesznek részt. A polycystás vese kialakulása során a metanephrosból származó tubulusrendszer és az ureterbimbóból kifejlődő gyűjtőcsatornák rendellenesen fejlődnek; a tubulusok összenyílása az ureterbimbó csatornáival elmarad, és a glomerulusokban termelt vizelet elvezetése nem történik meg.

A vizelet-elvezetési zavar (retenció) miatt a glomerulusok helyén különböző (néhány millimétertől több centiméterig terjedő) átmérőjű hámmal bélelt hólyagocskák (cysta) keletkeznek. A cysták létrejötte miatt a vesék mérete és súlya is megnő. A cysták fokozatosan növekvő száma és átmérője miatt a vese parenchimája károsodik, működése gyengül, majd megszűnik. A polycystás vesék kialakulásához gyakran társul a máj, a tüdő és a pancreas cysticus rendellenessége is.

Ritka veleszületett rendellenesség a medullaris szivacsvese, melynek lényege a velőállomány gyűjtőcsatornáinak cysticus kitágulása. Általában mindkét oldali vesét érinti, ahol egy vagy több papilla területén alakulnak ki a hámsejtekkel határolt, sárgás színű extracelluláris folyadékkal kitöltött hólyagok.

I./1.3.1.3.: A vesék rendellenes fekvése (dystopia renis)

Az embryonális fejlődés során a kismedencében kifejlődő maradandó vese cranialis irányba felszálló mozgást követve a hasüregbe vándorol. A felszállás korai megállása vagy elmaradása, caudalis eltolódása vagy ellenkező oldalra való átirányulása a vese különféle rendellenes helyzetben történő fejlődését idézi elő. A vese nem a szokott helyen (12. thoracalis - 3. lumbális csigolya magasságában) található, hanem a hasüreg más területén, ill. rendszerint a kismedencében helyezkedik el. Az elhelyezkedés szerint megkülönböztetünk sacralis, lumbalis és ritkán thoracalis vese dystopiát. A sacralis dystopia esetén a vese a sacrum előtt található, míg a thoracalis rendszerint a rekesz felett lokalizálódik.

A dystopiás vesék vérellátása helyzetektől függően változhat, származhat az arteria iliaca communisból, az arteria iliaca externából vagy akár az arteria mesenterica inferiorból. A vesetelepek abnormális fekvését kiválthatja az ureterbimbó növekedési irányának rendellenes megváltozása; az ellenkező oldalra vándorolva ilyenkor mindkét vese ugyanazon az oldalon fejlődik ki (keresztezett dystopia). A keresztezett dystopiák bal oldalon történő kialakulása háromszor gyakoribb, és az esetek 90%-ban az egymás felett elhelyezkedő vesék fúziója jellemzi. Ez a rendellenesség gyakran a vesék elfordulásával is együtt jár, azaz a vesekapu előre tekint, nem pedig a középvonal felé néz. Nagyon ritka rendellenesség a szimmetrikus kétoldali keresztezett vesedystopia, amely az ellentétes oldalra átvándorolt ureterbimbók indukciója miatt fejlődik ki.

I./1.3.1.4.: A vesék fúziós és formai rendellenességei

A vesék fúziós rendellenességeiről beszélünk, amikor a kétoldali vesetelepek egységes szervvé olvadnak össze. Az átvándorolt veséknél rendszerint a két egymás felett található vesetelep fuzionál és toronyvese kialakulását okozza. Ebben az esetben az ureterek fúziója elmarad, és két ureter jön létre. A vese egybeolvadásának legjellegzetesebb formája a bilaterálisan és aszimmetrikusan egybeforrt vesetelepekből kialakult patkóvese (ren arcuatus). Ez a malformáció akkor keletkezik, amikor az ureterbimbó cranialis irányba történő növekedése és a vesék felszállása tökéletlen vagy elmarad. A patkóvese gyakori vesefejlődési rendellenesség, előfordulási aránya 1:600 újszülött gyakorisággal jellemezhető; fiúkban kétszer gyakoribb.

Transzgénikus modellállatokon végzett legújabb kísérletek szerint, a gerinchúrban és a velőcső alaplemezében termelődő sonic hedgehog nevű növekedési faktor határozza meg a fejlődő vesetelepek helyét. Gerinchúr ablációja után vagy sonic hedgehog null-mutáns egerekben ez a szabályozó molekula hiányzik, aminek következtében patkóvese fejlődik ki. A patkóvese rendszerint a normális magasságtól caudalisan fejlődik ki, mivel a kétoldali vesetelepek alsó pólusuknál fogva egybeolvadnak (lepényvesénél a vesetelepek teljesen egybeforrnak a középvonalban).

A patkóvese pólusainak összenőtt darabját, ha veseparenchymát is tartalmaz, isthmusnak nevezzük. A fuzionált vesepár felszállását az aortából kilépő arteria mesenterica inferior gyökere az isthmusnál fogva megakadályozhatja. A patkóvese artériás vérellátása nagyon változatos, az aorta mellett az isthmus feletti arteria mesenterica inferiorból, vagy oldalról, az arteria iliaca communisból is vaszkularizálódhat. Mind a dystopiás, mind pedig a fuzionált vesék artériás és vénás érhálózata nagy eltérést mutat. Gyakori ér-rendellenesség a számfeletti (accessorius, polaris) arteriák kifejlődése, amelyek az aortából közvetlenül a vesék alsó és felső pólusához futnak. Az arteria renalisból származó, alsó vesepólushoz haladó aberrans arteriák az uretert keresztezve obstrukciót és vesemedence tágulatot (pyelectasiat) okozhatnak.

I./1.3.2.: Az ureter fejlődési rendellenességei

A leggyakoribb ureter-fejlődési rendellenességnek az ureterek duplikációja számít, amely az újszülöttek közel 1%-át érinti. Az ureter duplex esetén a 4. embrionális héten a Wolff-csőből egy helyett egyszerre két ureterbimbó indul fejlődésnek, és a kifejlődött számfeletti ureter külön szájadzik a húgyhólyagba. A Mackie-Stevens féle ureter duplex fejlődési szabály alapján a cranialis eredésű számfeletti ureterbimbó, ha nem nyílik a húgyhólyag falába, akkor ectopiásan a húgycsőben, a ductus ejaculatoriusban, a ductus deferensben vagy a hüvely falában végződhet (ectopia ureteris). Ilyen esetekben a rendellenes helyzetű ureter elzáródik és kitágul. A caudális eredésű számfeletti ureterbimbó viszont a húgyhólyag falába nyílik, rendellenes helyzetű szájadékkal. Ilyen esetben mindig vesicourethralis reflux lép fel (l. alább).

Az ureter duplex előfordulhat egy vagy kétoldali formában és ezt arányosan mindig a vesemedencék megkettőződése kíséri [(KÉP: pelvis et ureter duplex)]. A számfeletti ureterek lefutására és a húgyhólyag falán képződő szájadékokra az a szabály (Weigert-Meyer szabály) érvényes, hogy a cranialisabban fekvő vesemedencéből eredő ureter szájadéka medialisan és caudalisan lokalizálódik, míg az alsó vesemedencéből származó ureter szájadéka cranialisan (magasabban) és lateralisan található. Ha mindkét oldalon kettős ureter fejlődik ki, a háromszögletű trigonum vesicae trapéz alakú lehet.

Amennyiben az azonos oldali ureter-pár valamilyen oknál fogva fuzionál, akkor ureter fissus fejlődik ki. Ureter fissusnál egy oldalon csak egy ureter szájadék nyílik a húgyhólyag falában; a vizelet az ureterekből nem a húgyhólyagba ömlik, hanem a fuzionált szakaszon visszaáramlik a másik ureterbe (vizelet reflux). Aplasia ureteris (veleszületett ureterhiány) mindkét oldalon előfordulhat és az ureter teljes hiányával vagy csökevényes kifejlődésével magyarázható. A vakon végződő, csökevényes ureterbimbó vese agenesiát vált ki.

Szintén gyakori ureter-fejlődési zavar az ureter és a medencehatár szűkülete. Az ureterszájadék szűkülete miatt, a vesemedencéből a vizeletnek csak minimális elfolyása lehetséges, s ennek következményeként vizeletpangás lép fel. A szűkület feletti szakasz üregrendszere kitágul, izomzata megvastagszik és a vizelet-kiválasztás (glomerulus-filtráció) fokozatosan csökken. A vesemedence és a kelyhek egységes üreggé olvadnak össze, a veseparenchyma elvékonyodik, a veseállomány fokozatosan leépül, végül egy vizelettel teli zsákszerű képlet jön létre a vesék helyén (hydronephrosis, [KÉP]).

A terminális ureterszakasz nyálkahártyájának hólyagszerű (cysticus) kiboltosulása az ureterokele (húgyvezetéksérv). Az ureterokele beszűkíti az ureterszájadék átmérőjét, s ezzel a vizelet elvezetését korlátozza vagy akadályozza (obstrukció). Előrehaladott stádiumban az ureter és a vesemedence abnormális kitágulását eredményezheti. Szintén a vizelet elvezetését érintő obstrukciót okoznak az ureter szűkületek (ureter stenosis), amelyek az ureter simaizom falának rendellenes fejlődése (hypoplasia) miatt lépnek fel.

Ritka fejlődési rendellenességnek számít a prolapsus ureteris [(KÉP)], ahol az ureterszájadék obstrukcióját a húgyhólyag fala és az ureter distalis szakaszának bedomborodó simaizom rétegei váltják ki. Rendszerint más fejlődési rendellenességekkel együtt, ureter duplex-szel vagy megaloureterrel társulva alakul ki. A veleszületett ureter tágulatok (megaloureter [(KÉP)]) rendszerint az ureterek alsó szakaszán fejlődnek ki, de súlyosabb formákban az ureter teljes szakaszát érintő nagyfokú tágulat is megfigyelhető. A megaloureter kialakulásának fejlődéstani magyarázatát is elsősorban az ureter simaizom falának fejletlensége adja, ami együtt jár a kötőszöveti rétegek megvastagodásával. A megalouretert fejletlen simaizomzata miatt a perisztaltikus mozgás hiánya jellemzi, ami előbb-utóbb a vizelet-transzport zavarát eredményezi.

Megaloureter kialakulhat rendellenes alakú ureterszájadék és a trigonum vesicae fejlődési zavara miatt is. Az ureterszájadék, a terminális ureter szakasz, valamint a trigonum vesicae izomzatának együttes fejlődési rendellenessége a veleszületett vesicoureteralis reflux létrejöttét eredményezheti. Normál körülmények között a hólyagban tárolt vizelet ureterbe, illetve vesébe való visszafolyását a szelepszerűen záró ureterszájadék akadályozza meg. Az ureterszájadék elzárja a visszautat a hólyagban uralkodó magas nyomás és a felszálló fertőzések elől. Az ureterszájadékok fejlődési hibái miatt vesicoureteralis reflux lép fel, azaz a vizelet a hólyagból folyamatosan visszaáramlik az ureterbe vagy a vese üregrendszerébe, ami hydroureter és hydronephrosis betegségek kialakulásához vezet.

I./1.3.3.: A húgyhólyag és a húgycső fejlődési rendellenességei

Az ide tartozó fejlődési rendellenességek nemcsak a húgyhólyagot és a húgyelvezető rendszert, hanem nagyon gyakran az embryo egész caudalis tájékát is érintik. Az extrophia vesicae urinariae (nyitott, hasfalon kifordult hólyag) olyan összetett fejlődési rendellenesség, amely 1:30.000-50.000 gyakorisággal fordul elő, fiúkban háromszor gyakoribb.

Az embryo ventrális testfalzáródásának elmaradása, valamint a sinus urogenitalis, a cloaca membrán, az umbilicus és a medence együttes fejlődési zavarának következtében alakul ki. A rendellenességet a köldöktől a symphysisig tartó nyitott hasfali defektus jellemzi, ami együtt jár a húgyhólyag ventrális falának hiányával. Az ureterek szabadon nyílnak a hasfalra. Az ectopia vesicae urinariae hólyagfejlődési rendellenesség akkor jön létre, ha a medence symphysis körüli területe hasadt, de a húgyhólyag teljesen záródott marad, és ennek következtében a hólyag összenőtt a ventrális hasfallal.

A húgyhólyag fejlődési rendellenességei közül nagyon ritka a húgyhólyag teljes hiánya (agenesia vesicae urinariae) amely minden esetben egyéb, életképtelenséget okozó, súlyos fejlődési zavarral is együtt jár. Az ureterek rendszerint vakon végződnek a kismedencében. Hypoplasia vesicae esetén a sinus urogenitalisból csökevényes húgyhólyag fejlődik. A részleges vagy teljes kettős húgyhólyag szintén ritka rendellenesség. A részleges húgyhólyagduplikációt egy sagittalis síkban fejlődő kötőszövetes septum betörése alakítja ki, míg a teljes hólyagkettőződést a penis és az urethra megkettőződése is kísérheti.

A húgyhólyag diverticulum (kiöblösödés), olyan fejlődési rendellenesség, melyet elsősorban az ureterszájadékok környékén elhelyezkedő hólyagnyálkahártya zsákszerű kiboltosulása okoz. Mivel a diverticulum az ureterek környezetében alakul ki, ezért azok funkcióját is befolyásolja

A veleszületett urachus rendellenességek férfiakban kétszer gyakrabban jelentkeznek, mint nőkben. Az urachus (a visszafejlődő cloacából és az allantoisból megmaradt kötőszövetes köteg) az újszülöttek 70%-ában átjárható, mivel az urachus és a húgyhólyag hámmal bélelt ürege közlekedik egymással. Ha az urachus nem záródik el, urachus-fistula (sipoly) alakul ki. Ilyenkor az összeköttetés a hólyag és köldök között a volt allantois üregének megfelelően nyitva marad, és létrejön a köldökön való vizelés esete. Amikor a hámmal bélelt üreg csak a húgyhólyaghoz közeli részén marad meg és rendellenesen kitágul, urachus-diverticulumról beszélünk. Az urachus alsó egyharmadának izolált, hámmal bélelt kiöblösödései (urachus-cysták) nem kommunikálnak a húgyhólyag lumenével.

A hátsó húgycső-billentyű gyakori veleszületett, alsó húgyutat érintő vizelet-elvezetési zavar; 0,5-1:10000 arányban csak a fiúkban fordul elő. A hátsó húgycsőben kialakuló nyálkahártyaredő billentyűszerűen elzárja a vizelet útját, ami felső húgyúti vizeletpangást okoz, s ez együtt járhat az urétert és a vesét érintő rendellenességekkel. Szintén vizelet-elvezetési akadályt jelent a húgycsőszűkület kifejlődése vagy a húgycső nagyobb szakaszának a hiánya. A teljes húgycsőhiány vagy számfeletti húgycső (a hólyagból két húgycső indul ki) nagyon ritkán fordul elő, és gyakran egyéb fejlődési rendellenességekkel társul.

A húgycső leggyakoribb fejlődési zavara a hypospadiasis (húgycsőhasadék, a húgycső rendellenes helyen való nyílása). A hypospadiasis a fissura urogenitalis záródásának zavara miatt lép fel, és az urethra pars spongiosájának ventralis oldali ectopiás húgycsőnyílását jelenti. Az enyhébb-súlyosabb formában jelentkező hypospadiasis átlagosan 1:200-400 előfordulási arányban, kizárólag fiúgyermekre jellemző rendellenesség. Ritkább (izolált rendellenességként 1:100.000, extrophia vesicaeval társulva 1:50.000 arányban) az epispadiasis (a penis dorsalis oldalán nyitva maradt húgycsőnyílás), amely legtöbbször a penis, a hólyag, a symphysis és a hasfal különböző fokú fejlődési zavarával is társul.