Urogenitális betegségek

I./2.5.: Göbös dűlmirigy-túltengés (hyperplasia nodosa prostatae)

A dűlmirigy göbös megnagyobbodása (noduláris hyperplasia vagy benignus prostatahyperplasia. BPH) a szerv leggyakoribb, tünetet okozó, nem ritkán tumorszerű elváltozása. Ritkán fordul elő 50 éves kor előtt, azonban a gyakoriság a kor előrehaladtával növekszik és — a boncolási adatok szerint — 80 éves kor felett 80-90%-ban lehet prostatahyperplasiát találni. Érdekes, hogy a Távol-Keleten meglehetősen ritka. Érdekesség az is, hogy prostatahyperplasia gyakrabban fordul elő elhízott, piknikus alkatú egyénekben. Felnőttben a dűlmirigy normális tömege kb. 20 g, túltengésben is ritkán haladja meg a 200 g-ot.

A hyperplasia legvalószínűbb okaként a testosteron egyik metabolitjának, a dihydrotestosteronnak (DHT) a prostataszövetre kifejtett hatását gyanítják. A prostatában a DHT-t a keringő testosteronból a stromasejtekben levő 5α-reduktáz II. típusa állítja elő. A DHT mind a stromasejtekben, mind a hámsejtekben kötődik az androgénreceptorokhoz, ezen keresztül stimulálja aktivitásukat, proliferációjukat. A testosteron is kötődik az androgénreceptorokhoz, de a DHT tízszer hatékonyabb, mert lassabban válik le a receptorról. Az említett enzim gátlásával az esetek egy részében a DHT mennyiségét, és így a prostata nagyságát is csökkenteni lehet. Valószínű azonban, hogy a DHT mellett más tényezők is szerepet játszanak a hyperplasia kialakulásában.

Sok bizonyíték szól amellett, hogy férfiklimax idején a nemi hormonok arányai megváltoznak. A férfiakban a herék termelik a legtöbb androgént, de androgént a mellékvesék is termelnek, és közösen alakítják ki az ösztrogénszintet is. A kor előrehaladtával az androgénszint csökken, ennek következménye az ösztrogén relatív túlsúlya. Mindezek alapján talán a legvalószínűbb kombináció az, hogy a kor előrehaladtával a Sertoli-sejtek relatíve több ösztrogént, ugyanakkor az interstitialis Leydig-sejtek kevesebb androgént termelnek. Az ösztrogének valószínűleg az androgénreceptorok számát növelik, és így teszik érzékenyebbé a sejteket a DHT iránt. A fentiek mellett egyéb hormonkombinációk és nem hormonális stimulusok (mind endogén, mind exogén) is érhetik a dűlmirigyet, amelyek a hormonháztartástól függetlenül hyperplasiát okozhatnak.

Bármi is az ok, általános megfigyelés, hogy a prostata hyperplasiás jellegű elváltozásai 40 éves korban kezdődnek, kb. 60 éves korra érik el a maximumot, és ezután lényegében stagnálás, illetve minimális növekedés mutatkozik. A mirigy anatómiai lokalizációja teszi különösen érthetővé az okozott tüneteket. Hyperplasia a prostata belső, periurethralis zónájában keletkezik (carcinoma ellenben inkább a külső, perifériás mirigyállományban alakul ki, és porckemény területként többnyire közvetlenül tapintható is rectalis digitalis vizsgálatkor), ezért nem csodálható, hogy elsősorban a vizeletelfolyással kapcsolatban támadnak zavarok. Rectalis digitalis vizsgálattal a megnagyobbodott prostata relatíve puha, rugalmas, göbös tapintású. Makroszkóposan és metszéslapon is látható ez a göbös szerkezet. A metszéslap képe attól is függ, hogy a hyperplasia a szerv melyik szövetösszetevőjét érinti inkább.

Ha elsősorban a mirigyeket érinti (hyperplasia adenomatosa), akkor különböző nagyságú göbök láthatók; ezek jól körülírtak és gyöngyházfényű fibromuscularis kötőszövettel körülvettek. Ugyanakkor sokszor cysticus területek is láthatók, amelyekben opálos váladék lehet. Nem ritkák a corpus amylaceumok (körkörös rétegezettségű fehérje-concrementumok a mirigyekben) és a prostatakövek. Ha azonban a hyperplasia elsősorban fibromuscularis jellegű, akkor a metszlap homogén, üveges, néha kissé szivacsos, a növekedő göb a körülötte levő szövetet összenyomja, s ez a göb körül áltokot képez. Szövettanilag multicentrikusan mirigy nélküli fibromuscularis göbök alakulnak ki (ún. Endes-csomók), amelyek stimulálják a körülöttük levő mirigyeket. Ezután a felszaporodó hámelemek beterjednek a fibromuscularis göbökbe, amiből a jellegzetes bifázisos stroma-mirigy tartalmú nodulusok alakulnak ki.

Az acinusok száma is növekszik, nem egy közülük kitágul, illetve invaginálódik, villózus nyúlványokat képez. A felszaporodott mirigystruktúrákat részben aktív hengerhámsejtek bélelik, részben inaktív, lelapult sejtek. A kötőszövetben gyakran megfigyelhető lymphocytás infiltráció, mint kísérőjelenség (4. mikrokép). Attól függően, hogy a stromaelemek és a mirigyek milyen arányban keverednek, lehetnek zömmel stromalis vagy glandularis göbök, és természetesen a két elem változó keveredései (fibrosus vagy fibrovascularis nodulus, fibromuscularis nodulus, muscularis nodulus, fibroadenomatosus nodulus, fibromyoadenomatosus nodulus, glandularis adenomatosus nodulus). Prostatahyperplasia során prostatainfarctusok is előfordulhatnak, amelynek oka az, hogy a göbök táplálása a periféria felől történik, és ahogy a göbök nőnek, összenyomják a perifériás ereket, ezzel ischaemiát és necrosist okoznak.

4. makrokép: Hyperplasia prostatae. A gócos idült lobsejtes beszűrődést tartalmazó fibromuscularis stromában, göbös elrendeződésben számos változatos alakú és tágasságú, jórészt túltengő, másutt lelapult, két sejtsorral bélelt prostatamirigy-átmetszet azonosítható.

Klinikailag ez haematuriával, esetleg vizeletretencióval is társulhat, az infarctusok környezetében a mirigyek laphám-metaplasiája fordulhat elő, illetve gócos gyulladásos reakció kísérheti. Gócos idült vagy heveny dűlmirigygyulladás (prostatitis chronica et acuta) infarctus nélkül is gyakori kísérője a prostata hypertrophiának. Az idült komponens leginkább interstitialisan fejlődik, acut lobot inkább a tágult mirigyekben pangó váladékban (secretum retentio) látni. Ezekben az esetekben a prostata kemény lesz, és a prostataenzimek (Se-PSA – serum prostata specifikus antigén) szintje is megemelkedik. A klinikai gyakorlatban a prostata hyperplasiájának fő alaktani következménye az urethra szűkülete, ami funkcionálisan vizeletürítési zavarokban nyilvánul meg: gyakori vizelés (pollakisuria), nehezített vizelés (dysuria), részleges vagy teljes vizeletrekedés (retentio urinae partialis seu totalis), fájdalmas vizelés (stranguria).

A vizeletretencióhoz idővel gyulladás társul. A hólyagfal izomzata compensatoricus hypertrophiát mutat, és a folyamatos contractiók miatt jellegzetes kötegezettség (gerendázottság, trabeculáltság) alakul ki. A hólyagfal vastagsága az egészséges kétszerese is lehet, diverticulumok alakulhatnak ki, és kezelés nélkül végül az izomzat dekompenzálódik, a húgyhólyag nagymértékben kitágul. Az ureterek beszájadzása a húgyhólyagba normális pozícióban és szögben szelepszerű funkciót eredményez, ami nem engedi a retrográd áramlást. Ha a kompenzálni képtelen húgyhólyag kitágul, ez a szelepfunkció is károsodik, és a húgyhólyagban levő nagyobb nyomás miatt retrográd áramlás alakul ki. Mindezek az ureter, majd a pyelon kitágulásához vezetnek, később a veseparenchyma is sorvad (hydroureter és hydronephrosis). Természetesen a pangás miatt többnyire infectio is keletkezik, ami pyelonephritishez, a veseállomány károsodása renoparenchymalis hypertoniához vezet.