Urogenitális betegségek

III./1.1.: A here (testis seu orchis)

III./1.1.1.: A here általános anatómiai viszonyai

A here 15-25 g tömegű, lapított szilva alakú, páros képlet. A herék a herezacskóban (scrotum) helyezkednek el, hogy a here ivarsejttermelő funkciójához (spermatogenesis) optimális, a testhőmérsékletnél alacsonyabb hőmérsékletet biztosítsa. Ezért történik még magzati korban a herék hasüregből való leszállása (descensus testiculorum). A here az ivarsejteken kívül az androgénhormonokat termeli.

A rugalmas tapintatú here oldalirányban kissé lapított, medialis és lateralis felszíneket különböztetünk meg rajta. Kb. 4-5 cm hosszú szerv; a bal here az esetek nagy részében kissé nagyobb és lejjebb lóg. A felső és alsó pólusát (extremitas superior et inferior) összekötő tengelye némileg előre és oldalfelé dől, ezért felső pólusa anterolateralis irányba mutat. Alsó pólusát rövid szalag, a gubernaculum testis maradványa rögzíti a hereburkokhoz (az ún. tunica dartoshoz). Elülső, domború széle szabad, míg hátsó, egyenesebb szélével végig a mellékhere (epididymis) nőtt össze. A mellékhere feje (caput epididymidis) a here felső csúcsával érintkezik, lefelé haladva helyezkedik el a mellékhere teste (corpus epididymidis), mely a mellékhere farkában (cauda epididymidis) folytatódik. Az utóbbi az ondóvezetékbe (ductus seu vas deferens) megy át, amely a spermiumokat a húgycsőbe (pars prostatica urethrae) továbbítja.

A here felső pólusánál még két fejlődéstani maradvány is található: az appendix epididymidis (a mesonephros, az ősvese maradványa) illetve a körte alakú, kis nyélen függő appendix testis (a Müller-cső cranialis végének maradványa).

A here felszínét kívülről feszes, rostos tok, a kékesfehér tunica albuginea borítja. Ennek külső oldalán a hashártya sima, csillogó felszíne látható, ugyanis a peritoneumnak egy, a herét borító, önállósodott kis nyúlványa (tunica vaginalis testis) veszi körül a herét. Ezen miniatűr peritonealis üreg hashártya-borításán is elkülöníthető a fali (periorchium) és zsigeri (epiorchium) lemez, ezek között pedig kis savós üreg helyezkedik el, amely a here és a mellékhere közé beterjedve a sinus epididymidist alkotja. A fali lemez a hereburkok belső rétegei felé tekint (a hasfal fascia transversalisának folytatásával, a fascia spermatica (interna) lemezével nőtt össze). A zsigeri lemez pedig a here tunica albugineájához tapad szorosan, a két savós hashártyai lemez egymásba való áthajlása (mesorchium) a here hátsó oldalán található. A tunica vaginalis üregében kis mennyiségű savós folyadék helyezkedik el; ennek felszaporodása okozza a here „vízsérvét”, a hydrocele testist.

A tunica vaginalis testis fejlődéstanilag a processus vaginalis testis alsó végének felel meg: ez a hashártyai nyúlvány húzódik le - már a here leszállását megelőzve - a scrotumba, majd a herék leszállta után összezsugorodik, lumene elzáródik és többi részének csak egy maradványa (vestigium processus vaginalis) figyelhető meg, mint tömött, kötőszövetes köteg.

A tunica albuginea kötőszövete finom sövényeket (septula testis) bocsát a here állományába, kb. 200-250 ék alakú lebenykére (lobuli testis) osztva azt. E lebenykékben szabálytalanul összecsavart csövecskék, a kanyarulatos herecsatornácskák (tubuli seminiferi contorti) helyezkednek el, általában 1-4 csatorna lobulusonként. Amennyiben felhasítjuk a tunica albugineát, ezek a csatornák, mint finom szálak húzhatók ki a here állományából.

Ezekben a csatornákban zajlik a hímivarsejtek képződése (spermatogenesis), a csatornák közötti (ún. interstitialis) kötőszövetes területen figyelhetőek meg az androgéntermelő Leydig-féle interstitialis sejtek. A kanyarulatos herecsatornák végül a here hátsó, felső részén található mediastinum testis felé konvergálnak, és a rövid, egyenes herecsatornácskákba (tubuli seminiferi recti) mennek át. Ezek falában már nem zajlik spermatogenesis. Innen a rete testis Halleri résrendszere, majd a ductuli efferentes testis (utóbbiak már a mellékherében találhatók) útján haladnak tovább a fejlődő hímivarsejtek.

A tunica albuginea a here hátsó oldalán vastagabbá válik és behatol a here állományába a mediastinum testis területén. Itt haladnak át az erek, idegek és lépnek ki a mellékherébe a ductuli efferentes testis.

A tunica albuginea merev kötőszöveti borítása alatt a tunica vasculosa lazább, erekben gazdag kötőszövete figyelhető meg (1. fotó).

1. fotó: Here általános anatomiai viszonyai – Molnár Attila és Balogh Attila

III./1.1.2.: A here vérellátása

Az aorta abdominalis páros, zsigeri ágainak egyike a gonadalis artéria, ez férfiban az a. testicularis. A here magzati fejlődésének kiindulási helyén, azaz a L2 szelvény magasságában, az a. renalis alatt ered az aortából – ez a magyarázata a hosszú és nagyobb ágak leadása nélkül történő lefutásának. A hátsó hasfalon a m. psoas major elülső felszínén, retroperitonealisan halad lefelé. Az uretert elölről keresztezi, majd az ondózsinór (funiculus spermaticus) egyik tagjaként belép a lágyékcsatornába (canalis inguinalis). A lágyékcsatorna külső nyílásán kilépve tovább halad lefelé a scrotumba, majd a herekapun (a here hátsó-felső szélén) belépve a here állományába hatol.

A scrotumban és a funiculus spermaticusban futó artériák (a. testicularis, a. ductus deferentis és a. epigastrica inferior ramus cremastericusa) között anastomosisok találhatóak; tehát a here, a mellékhere és a ductus deferens képletcsoport több forrásból kapja vérellátását. Ennek gyakorlati jelentősége az, hogy amennyiben az a. testicularis hosszú lefutása során (pl. a hasüregben leszorítva) nem lenne képes kielégítő vérellátást biztosítani, a többi artéria még mindig megfelelő artériás vérhez juttathatja a herét. Fordított helyzetben viszont, amennyiben a lágyékcsatornától distalisan történik pl. érleszorítás, ott már nincs lehetőség a kielégítő keringés biztosítására.

Az a. testicularis ágai a here tokja alatt, a tunica vasculosában gazdag érfonatot alkotnak. A herecsatornák körül, a capillarisok és a csatorna falát alkotó sejtek között immunológiailag fontos a vér-here barrier jelenléte a fejlődő spermium-előalakok védelme miatt.

III./1.1.3.: A here vénás elvezetése

Visszeres keringését a plexus pampiniformis gazdag érrendszere biztosítja, ezen muscularis típusú vénák az a. testicularist kísérik, körülötte kanyargós fonatot alkotva. Ennek jelentősége az, hogy az a. testicularison keresztül érkező testmeleg vért a már lehűlt vénás vér - ellenáramlásos hőcserélő elven - hatékonyan tudja hűteni, így a heréhez már némileg hidegebb vér érkezik. A plexus pampiniformis vénás fonata a canalis inguinalisban 3-4 vénába, a hasüregbe érve általában két, az a. testicularist kísérő vénába (venae testiculares) egyesül.

A v. testicularis dextra hegyesszögben a vena cava inferiorba, a v. testicularis sinistra pedig merőlegesen a vena renalis sinistrába ömlik (mely szintén a v. cava inferiorba vezet). Ennek a vénás elvezetésbeli különbségnek fejlődéstani magyarázata van (a gonadalis vénák az alsó subcardinalis vénákból fejlődnek; a jobb oldali subcardinalis véna egy részletéből lesz a v. cava inferior pars subcardinalisa, a két subcardinalis véna közötti anastomosisból pedig a vena renalis sinistra). Ez a (valójában hidrodinamikai vulnerabilitást eredményező) különbség magyarázatot ad a here visszértágulattal járó betegségeinél (varicokele) arra a megfigyelésre, hogy először és gyakrabban a bal here érintett. Amennyiben kizárólag a jobb here érintett, situs inversusra vagy más (jobb oldali térfoglaló) folyamatra kell gondolni.

III./1.1.4.: A here nyirokelvezetése

A here nyirokkeringése a funiculus spermaticuson keresztül a plexus pampiniformis mentén történik; a hasüregbe jutó nyirokerek a paraaorticus nyirokcsomókban végződnek (vö. a here eredeti hasüregi helyzetével). A heredaganatok lymphogen metastatisatiójának gyanújakor erre a tényre mindig gondolni kell. A scrotum nyirokerei viszont a nodi lymphatici inguinales superficiales felé vezetnek el.

III./1.1.5.: A here sympathicus idegei

Ezek az idegrostok a plexus testicularis útján érik el a gonadot. A postganglionaris sympathicus idegrostok az a. testicularis mentén, a plexus aorticus abdominalis ágaként futnak, és a here vérellátását szabályozzák. A plexus hypogastricus inferiorból érkező preganglionaris parasympathicus rostok a vas deferens falában futnak, és az ott található ganglionsejtek segítségével elsősorban annak perisztaltikáját szabályozzák.

III./1.1.6.: Descensus testiculorum (descensus testis)

A gonadtelepek, így a herék is, a hátsó hasfalon fejlődnek kezdetben. A here a fejlődő gerinc két oldalán (L1-3 szelvények magasságban) fejlődik, mindvégig retroperitonealisan. A here alsó pólusától egy extracellularis mátrixban gazdag mesenchymalis tömörülés (gubernaculum testis) húzódik a inguinalis területhez, később az ivarsánchoz (a scrotum telepéhez). A here leszállását irányító faktorok nem teljesen ismertek, de az androgének szerepe igen valószínű. A here telepének vérellátását végig az (egyre hosszabb) a. testicularis szolgáltatja.

A celomaüreg fala, azaz a fejlődő hashártya lefelé húzódó nyúlványa, a processus vaginalis testis már a here leszállását megelőzően lejut a lágyékcsatornán keresztül a scrotumba. A 2. gesztációs hónapban megindul a here lefelé tartó mozgása a gubernaculum testis vezetésével, a processus vaginalis testis mögött, így a herék végig retroperitonealis helyzetben szállnak le. A leszállás folyamata a 3. magzati hónapban megáll az anulus inguinalis profundusnál  és a here ott is marad a 7. intrauterin hónapig. Ekkor (tehát egészséges, érett fiúmagzatban még a megszületés előtt) halad tovább a here a scrotumba (ezt tükrözi az egészséges fiú újszülött orvosi vizsgálatának leleténél használt régies megállapítás: „herék a borékban”).

A születés után nem sokkal (kb. 18 hónapos korig) a processus vaginalis testis lumene elzáródik, ürege többé nem közlekedik a cavum peritoneivel és csak egy kötőszövetes köteg figyelhető meg a funiculus spermaticus előtt, mint a processus vaginalis maradványa (vestigium processus vaginalis). Alsó vége, kis hashártyaüreggel azonban megmarad a here körül, mint tunica vaginalis testis.

Amennyiben a descensus testiculorum folyamata elmarad: cryptorchismus (rejtett heréjűség) a leíró diagnózis. A retentio testis okai lehetnek mechanikusak (pl. hiányzó gubernaculum, letapadások) vagy endokrin problémák (pl. gonadotróp hormonok elégtelensége) – az endokrin okok általában kétoldali retentio testishez vezetnek. A hasüregben vagy a canalis inguinalisban rekedt here nemcsak infertilitást okoz, hanem malignus daganatok (pl. seminoma) forrása is. A fentiek miatt fontos a heréket születés után (szükség esetén ismételten is, sikertelenség esetén melegebb környezetben is, a hideg hatására való visszahúzódást kiküszöbölve) megvizsgálni, tapinthatóak-e a herezacskóban.

Lágyéksérv vizsgálatánál ugyancsak fontos annak ellenőrzése, hogy a herék a scrotumban vannak-e – így elkerülhető a canalis inguinalisban tartózkodó here „sérvként” való diagnosztizálása.

Amennyiben a processus vaginalis testis lumene nem záródik el születés után, és ürege továbbra is közlekedik a hashártyazsák üregével, fokozott sérvhajlammal kell számolni (indirekt sérv). Ha az összeköttetés megszakad ugyan, de egy vagy több szakaszon megmarad az üreg, cysta vagy cysták sorozata alakulhat ki a processus vaginalis lefutásának megfelelően. Ezen cysták fala folyadékot termelhet (hydrocele testis, hydrocele funiculi spermatici).