Erkrankungen des ZNS

I./4.3.: Symptomatologie der Parenchymblutungen nach der Lokalisation

I./4.3.1.: Putamenblutungen

Die haeufigsten sind die lateralen striato-capsularen, mit dem traditionellen Namen – was die Ausgangslokalisation der Blutung bezeichnet – die lateralen Putamenblutungen. In der Hintergrund der Symptome liegt die Laesion der vorderen Zweidrittel des hinteren Teil der capsula interna. Die Folgen sind: gegenseitige schwergradige, gleichmaessig verteilte Hemiparese – oft Hemiplegie -,gegenseitige Hemihypaesthesie des Gesichtes und der Körperhaelfte auf alle sensible Qualitaeten bezogen und horizontale Blickparese zur Gegenseite der Laesion, in der akuten Phase mit conjugierter Bulbusdeviation zur Seite der Laesion. Die Glieder sind anfangs wegen Diaschisis hypoton, spaeter spastisch.

Wenn die Lokalisation die dominante Seite betrifft, kommt es zur transcorticalen expressiven Aphasie, bei subdominanter Lokalisation sieht man oft ein viseulles Neglect Syndrom und konstruktive Apraxie. Die Erklaerung der koritkalen Symptome ist die Disconnexion vom Hirnkortex die die Blutung verursacht. Diese Blutungslokaisation wird auch mittlere Putamenblutung geannt.

Bei vorderen Putamenblutungen kommt es zur Laesion der vorderen Teil der capsula interna, so werden wir keine sensorische Symptome finden und auch die Laesion der coritcospinalen Bahn wird leichter. Bei hinterer Putamenblutung kommt es zur Laesion der hinteren Drittel des hinteren Teiles der capsula interna, so werden wir neben der Dominanz der sensorischen Symptome homonyme Quadrant- oder Hemianopie finden, bei dominantseitiger Lokalisation kommt es zur fluenten Aphasie. Die Schwere der Herdsymptome haengt neben der Lokalisation auch von der Ausdehnung der Blutung ab. Bei ausgedehnter Blutung ist die Bruch in die Ventrikeln haeufiger, was eine Komplikation von hoher Lethalitaet ist.

I./4.3.2.: Nucleus caudatus Blutungen

7% der hypertensiven Blutungen, aber auch eine Ruptur von arterio-venösen Malformationenkann die Blutung in dieser Lokalisation verursachen. Wegen der Naehe des Frontalhorns der Seitenventrikel ist die Bruch in das Ventrikelsystem haeufig. Infolge der Laesion der vorderen Teil der capsula interna (laterale Ausbreitung) und der Funktionsstörung der prefrontalen Regulationskreisen kommt es zur Störungen der Orientation, Confusion und Gedaechtnisstörungen. Mit der Ausdehnung der Blutung nach unten, kommt es zur Laesion des Hypothalamus, was das gleichseitige Horner-Syndrom anzeigt. Trotz des Bruches in die Ventrikeln, beim gleichen Ausmass ist die Prognose der Nucl. caudatus Blutungen besser als die der Putamenblutungen.

I./4.3.3.: Thalamusblutungen 

Die Blutversorgung des Thalamus wird - mit einer Ausmnahme - von vier Paar perforierenden Atrerien, die zum vertebrobasilaeren System gehören, gesichert. Die a. tuberothalamica entzweigt der a. communicans posterior und versorgt die vorderen Kerngruppen des Thalamus. Die a. thalamoperforata (a. paramediana thalami), die a. thalamogeniculata und die a. chorioidea posterior sind Aeste der a. cerebri posterior. Die a. thalamoperforata versorgt die Kerngruppe in der Mittellinie und die intralaminaere Kerngruppe, die a. thalamogeniculata ist die Versorgungsarterie der posterolateralen, die a. chorioidea posterior der dorsolateralen (pulvinar) Region.

Aehnlich wie bei den ischaemischen Laesionen ist auch die Symptomatologie der Blutungen in den verschiedenen Versorgungsregionen charakteristisch. Die Prognose der Thalamusblutungen wird von den Herdsymptomen und wegen der Naehe des III. Ventrikels haeufigen Ventrikelbruch und Liquorzirkulationsstörung

bestimmt, obwohl bei kleineren Blutungen die „Drainage” durch die Ventrikeln die Prognose auch günstig beeinflussen kann. Grosse Thalamusblutungen erreichen caudal die okulomotorischen Kerngruppen, was zur beidseitigen Ptose, Blickparese nach oben und conjugierten Bulbusdeviation nach unten führen kann.

Die grössten Blutungen entstehen in dem Versorgungsgebiet der a. thalamogeniculata, in der posterolateralen Kerngruppe, die sensorischen Ausfallssymptome zur Folge haben. Bei der vorderen und medialen Thalamusblutungen sieht man anfangs eine hypnoide Bewusstseisstörung, spaeter kommt es zur schweren Störüng der Initiative und der Merkfaehigkeit. Bei Thalamuslaesionen kann es - wegen der Unterbrechung von kortikalen Verbindungen - auch zu „kortikalen” Symptomen kommen, sowie Aphasie, visueller Neglect, Anosognosie, Störung der raeumlichen Orientation. Die Prognose der Thalamusblutungen ist in der Regel schlechter als die der Putamenblutungen von gleicher Ausdehnung, was mit der entstehenden schwierigeren Bewustseinsstörung zu erklaeren ist.

I./4.3.4.: Ponsblutungen

Die Predilektionsstelle der hypertensiver Hirnstammblutungen ist die Brücke, da die Struktur der Blutversorgung ist analog mit der von der Basalganglien. Die meisten hypertensiven Ponsblutungen entstehen an der Grenze des Basis und Tegmentum, aus der Ruptur der paramedianen Arteriolen. Die ausgedehnten Blutungen erreichen das Mesencephalon. Ponsblutungen brechen oft in den IV. Ventrikel ein und verursachen eiene akuten supratentiriellen Hydrocephalus. Die Prognose ist schlecht, einerseits wegen der schweren motorischen Symptome (Tetraparesie, -plegie) und der haeufigen schweren hypnoiden Bewusstseinsstörung, andererseits wegen des vorher erwaehnten, haeufig entwickelnden Hydrocephalus.

Charakteristisches Symptom für Ponsblutungen sind noch die Nadelspitzen enge, aber reaktiven Pupillen, die infolge der beidseitigen Laesion der absteigenden sympathischen Bahnen enstehen. Oft sieht man noch horizontale Blickparese und nach unten schlaegenden Nystagmus. Bei lateralen Ponsblutungen könenn Hemiparese, ataktische Hemiparese, Dysarthrie, ungeschicktes Hand Syndrom, Eineinhalb Syndrom entstehen. Die Prognose ist etwas milder, als die der Blutungen in der Mitellinie. Es sind auch sekundaere Ponsblutungen bekannt, die in Folge intrakranieller Druckerhöhung entstehen.

I./4.3.5.: Lobare Blutungen

Entstehen an der Grenze des Kortex und der subkortikalen weissen Substanz. Die Richtung ihrer Ausbreitung und Wachstum wird von der Orientation der Fasern der weissen Substanz bestimmt, da das Haematom sich zwischen den Fasern befindet, und senkrecht wachsen kann. Nach der Absorption der Blutung bleibt in der Regel eine spaltförmige Höhle zurück paralell mit der Axe des Hemispheriums. Da das Haematom dem Kortex unterschneidet, disconnectiert , ist Epilepsie ein haeufiges Symptom der Lappenblutungen.Lappenblutunugen haben eine bessere Prognose als die Blutungen in der Region der Basalganglien, weil sie von dem aufsteigenden Aktivationssystem in grösserer Abstand sind, und so kommt es zur hypnoiden Bewusstseinsstörung nur im Falle einer ausgepraegten intrakraniellen Drucksteigerung und Kompression des oberen Hirnstammes. Eine einzige Ausnehme ist die parenchymale Blutung, die als Komplikation bei Antikoagulanztherapie auftritt und von überragend hoher Moratlitaet ist.

Die haeufigsten Ursachen von Lappenblutungen im jüngeren Lebensalter sind Rupturen von arteriovenösen Malformationen, Cavernomen, im höheren Lebensalter die amyloid Angiopathie. Bluthochdruck kann auch Lappenblutungen verursachen, aber nur selten . Die Reihenfolge der Lokalisationen nach haeufigkeit:: parietal, occipital, frontal, temporal.

I./4.3.6.: Intraventrikulaere Blutungen

Im Grossteil sind sie Komplikationen von ausgedehnten Blutungen im nucl. caudatus, putamen oder thalamus – diese werden auch als sekundaere ventrikulaere Blutungen bezeichnet. Primere ventrikulaere Blutungen im Saeuglingsalter haben ihren Ausgang im subependymalen germinalen Matrix. Aehnliche Blutungen im erwachsenen Alter können aus vaskulaeren Malformationen, die mit der Ventrikelwand benachbart sind ausgehen, wegen Ruptur eines Angioms im Plexus choroideus. Die Symptomatologie ist aehnlich wie bei Subarachnoidealblutung, dh. ictales schweres Kopfschmerzen, spaeter meningeale Reizsymptome und Zeichen intrakranieller Drucksteigerung. Haeufige Komplikation bei intraventrikulaeren Blutungen ist ein occlusives Hydrocephalus.

I./4.3.7.: Zerebellaere Blutungen

10 % aller Parenchymblutungen. Am haeufigsten entsteht die Ruptur in der Region des nucl. dentatus, meist is der Endast der a. cerebelli inferior posterior, seltener der a. cerebelli superior. Aehnlich wie bei den supratentoriellen Blutungen, verbreitet sich die Blutung im weissen Substanz, zwischen den Fasern und relativ oft kommt es zur Bruch in den IV. Ventrikel. Bei den Blutungen des Kleinhirns besteht aeusserst grosse Gefahr für die tonsillaere Einklemmung ohne alarmierende Symptome. Das erste und schwierigste Herdsymptom ist die Gangstörung. Die Patienten Fallen zur Seite der Laesion, oft sind sie nicht mal zum Sitzen faehig. Haeufiges Beschwerden und Symptom ist das Erbrechen, bzw. frontal oder occipital ausgepraegtes Kopfschmerzen.

Weitere potentielle Symptome: horizontale Blickparese zur Laesionsseite, enge Pupillen und Holmes Symptom an der Seite der Laesion. Seltener sieht man Gliedataxie und Intensionstremor. Ausgedehnte zerebellaere Blutungen komprimieren auch den Hirnstamm, was klinisch die zunehmende hypnoide Bewusstseinsstörung, horizontale Blickparese und beidseitige Pyramidenzeichen andeuten. Im Stadium der Hirnstammkompression ist in der Regel der IV. Ventrikel schon komprmiert und occlusiver Hydrocephalus hat sich entwickelt. Zerebellaere Blutungen, die im Ausmass grösser als 3 cm sind, sollten operiert werden. Die Operation kann verschoben werden, wenn der IV. Ventrikel nicht occludiert ist, keine Bewusstseinsstörung und keine Hirnnervensymptome bestehen. Da sie chirurgisch gut zugaenglich sind, ist die Prognose der operierten zerebellaeren Blutungen gut, wenn die Operation noch vor der Entfaltung der schweren hypnoiden Bewusstseinsstörung ausgeführt wird.