Erkrankungen des ZNS

V./4.6.: Nicht-bildgebende Diagnostik

V./4.6.1.: Im akuten Stadium durchgeführte Untersuchungen

Die Schwere der Symptome der Apoplexie muss mit gezielter neurologischer Untersuchung, mit Verwendung der NIHS-Skala (National Institutes of Health Stroke Scale) gemessen werden. Die erste Untersuchung muss die Untersuchung der Atmungs- und Lungenfunktionen, Untersuchung der Frühzeichen der Dysphagie, Feststellung einer begleitenden Herzkrankheit, Blutdruck- und Pulsmessung und Feststellung der arteriellen Oxigensaturation umfassen. Gleichzeitig muss zur klinischen chemischen Untersuchung, Feststellung des Blutzuckers, zu Koagulations- und hämatologischen Untersuchungen Blutprobe genommen werden.

Die Untersuchung muss mit Anamneseaufnahme angefangen werden, die die in Frage kommende kardiovaskulären Risikofaktoren, Medikamente oder Zustände, die zu Blutungskomplikationen anfällig machen und Ermessung der Anwesenheit von Apoplexie nachmachenden weiteren möglichen Krankheiten beinhaltet muss.

Dringend muss die bildgebende Untersuchung des Gehirns durchgeführt werden (Gehirn-CT und/oder MR-Untersuchung), mehr darüber siehe Kapitel über Radiologie. Ziel der Anamnese, dringenden physischen Untersuchung, Laboruntersuchung, bildgebender Untersuchung richtet sich nach Beurteilung der spezifischen, akuten Behandlung des Gehirninfarkts. Nach Zeitfenster der akuten Behandlung und auch bei Auftreten der TIA müssen die obigen Untersuchungen durchgeführt werden. Bei allen Kranken ist die 12-Kanal-EKG-Untersuchung wichtig.

V./4.6.2.: Sonographische Untersuchung der Karotiden

Teil der physischen Untersuchung ist, dass mit Phonendoskop nicht nur Herzklappen, sondern auch Karotiden gehört werden können. Bei Verengung der Karotiden ist Huschen hörbar. Um die Ätiologie des Gehirninfarkts zu klären und mit der gezielten Therapie anzufangen muss bei allen Apoplexie-und TIA-erlittenen Kranken sonographische Untersuchung der Karotiden durchgeführt werden. Bei symptomfreien Kranken mit kardiovaskulärem Risikofaktor lässt sich die Untersuchung als Screening, in den geplanten Zeitpunkt durchführen.

Nichtinvasive Untersuchung der Karotiden erfolgt mit farbkodiertem Duplexsonographie. Ablauf des Blutgefäßes wird zuerst im B-Modus gefolgt, in vom Normallfall abweichenden Fällen werden Kinking (Brechung, Kurve auf elongiertem Blutgefäß, spitzer als 90 Grad), Coiling (spiralartig schlängelige Strecke), sehr selten Aneurysme, Pseudoaneurysme sichtbar.

Im Längsschnitt der A. carotis communis (ACC) ist besonders an der vom Transduzer weiter befindlichen Wand sind die zwei Innenschichten des Blutgefäßes, die Intima und Media (intimia-media thickness, IMT, Normalwert beträgt 0,4-0,8 mm) gut sichtbar. Die atherosklerotische Plaque erhebt sich aus seinem Umfeld. Die Plaqueoberfläche wird untersucht: glatt, uneben, exulzeriert. Ihre Echogenität wird auch geschildert. Die echoluzente (weiche) Plaque ist dunkel, mit blutähnlicher Densität. So ist die fettreiche, ödematöse, eingeblutete Plaque und auch der frische Thrombus. Isodente (mittlerer Intensität) Abweichung bedeutet fibröse Plaque und chronischen Thrombus. Hyperdentale Abweichungen weisen auf kalkige Plaque hin. Weiche Plaques bedeuten höheres Gehirnrisiko. Atherosklerotische Wandabweichungen können homogen und heterogen sein, abhängig davon, ob sie aus Teilen gleicher oder verschiedener Echogenität bestehen.

Danach werden Karotiden in Color-Modus untersucht. Unter der farbkodierten Untersuchung zeichnet sich die Verengung klar, auf die weiche Plaque macht oft nur der Farbausfall, die Turbulenz in verschiedenen Farben darstellende Konfetti-Erscheinung aufmerksam. Dann wird im Doppler-Modus in allen Blutgefäßbereichen die Strömungsgeschwindigkeit gemessen. Falls die Carotis-Verengung 50% erreicht, erhöht sich die Strömungsgeschwindigkeit, dann wächst proportional mit der Größe der Verengung. Bei der Verengung von über 50% kann der Maß der Verengung nach der systolischen Höchstgeschwindigkeit, enddiastolischen Strömungsgeschwindigkeit, Veränderung des Spektrums der Dopplerkurve, dem ACI/ACC-Index und dem im B- und Color-Modus bestimmten residualen Lumen festgestellt werden.

Der so festgestellte Maß der Stenose korreliert gut mit den Ergebnissen der angiographischen Untersuchungen, die nach international akzeptierten Empfehlungen bestimmt werden müssen. In der NASCET-Untersuchung (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) wird das residuale Lumen mit dem Durchmesser des intakten, von der Stenose distaler befindlichen Lumens verglichen. In der ECST-Untersuchung (European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group) wird der residuale Durchmesser mit dem originellem, auf Stenosenhöhe messbaren Blutgefäßdurchmesser verglichen. Die Verengung von über 70% heißt signifikante Stenose. Während des Verschlusses der ACI stürzt die Strömungsgeschwindigkeit am Entspringen des Blutgefäßes plötzlich auf null, bei frischem Thrombus sind nur kein Volumen bedeutende Stachel (spike) sichtbar, die distaler verschwinden.

Nach Metaanalyse der nichtinvasive Untersuchungen bewertenden systematischen Zusammenfassungen und persönlichen Krankenangaben ist die MR-Angiografie mit Kontrastmittel (CE-MRA) die sensitivste und spezifischste Methode zur Bestimmung des Maßes der Verengung, gefolgt von farbkodierter karotischer Sonographie, dann CT-Angiographie (CTA) und letztlich der MRA ohne Kontrastmittel. In gewissen Fällen kann die Verwendung von digitaler Substraktionsangiographie (DSA) auch nötig sein. Sie ist besonders dann begründet, wenn andere Untersuchungen keine eindeutige Antwort gegeben haben oder gleichzeitig mit der Untersuchung auch ein Rekonstruktionseingriff (stent) geplant war (Testfrage 5).

Nach ungarischer Empfehlung müssen zwei, mit verschiedener Technik durchgeführte, nichtinvasive Untersuchungen das gleiche Ergebnis hinsichtlich des Maßes der Verengung geben (oder muss DSA, der goldene Standard durchgeführt werden). Zu betonen ist, dass das Ergebnis der Doppler-Untersuchungen in großem Maße von der Routine des Untersuchers abhängt. Sein Vorteil sind die Non-invasivität und Ermöglichung der wiederholten Messungen am Krankenbett.

Neben atherothrombotischen Prozessen ist die Sonographische Untersuchung zum Nachweis der Dissektion auch geeignet. Während der Untersuchung wird das Scheinlumen sichtbar. Die Dissektion entsteht gewöhnlich distaler, deshalb findet man nur indirekte Zeichen z. B. Okklusion, Abweichungen auf distaler befindliche Stenose. In diesem Fall ist Dissektion mit weiterem bildgebendem Verfahren beweisbar.

V./4.6.3.: Transkranieller Doppler-Untersuchung

Mit der transkranieller Doppler-Untersuchung (TCD) werden Hirnbasisarterien, Blutgefäße des Willis-Kreises detektiert. Das durch den Transduzer ausgestrahlte niedrigfrequente (1,5-2 MHz) Dopplersignal mit hochenergetischer Pulswelle kann bei entscheidendem Teil der Kranken durch einzelne, gut bestimmte Stellen des Schädels durchdringen. Diese Stellen sind die sog. anatomischen „Fenster”. Solche physiologischen Fenster sind die Orbita und die Fissura orbitalis superior, von hier können die Arteria ophthalmica (AO) oder der Carotis Siphon detektiert werden. Das andere physiologische Fenster ist das Foramen magnum, von hier aus, transformal, transnuchial können intrakranieller Teil der AV, die AB, im günstigen Fall die ACP untersucht werden.

Akustisches Fenster heißt der Bereich, wo es keine echte Spalte auf dem Schädel gibt, aber die Dünnigkeit des Knochens den Durchgang der hochenergetischen Welle durch ihn ermöglicht. Dieser Bereich ist das sog. temporale akustische Fenster, das sich auf dem Os temporale, unter dem Arcus zygomaticus und vor dem Meatus acusticus externus befindet. Von hier aus können die ACM, ACA und ACP untersucht werden (Testfrage 6). Erwähnenswert ist, dass die hochenergetische Doppler-Welle einige Kranken, im höheren Alter, vor allem Frauen wegen Umstrukturierung des Knochenaufbaus nicht durchdringen kann.

Mit transkranieller Color-Doppler-Untersuchung erscheint die Strömung auch farbkodiert. (TCCD) Bei Stenose schweren Grades erhöht sich die Strömungsgeschwindigkeit, im Color-Modus zeichnet sich die Stelle der Verengung ab und man findet poststenotische Turbulenz. Sensitivität der Untersuchung lässt sich mit Zugabe von Kontrastmittel erhöhen. Bei Okklusion der extrakranialen Arterien ist der kollaterale Kreislauf aufklärbar.

Bei Vorhofflimmern oder exulzerierter Plaque im Carotis ist Mikroembolisation nachweisbar. Falls der Verdacht auf Embolisation fällt, kann das geöffnete Foramen ovale (patent foramen ovale, PFO) auf indirekte Weise, durch Mikroblasen enthaltenes Kontrastmittel nachgewiesen werden Einschlagende Luftemboli können detektiert werden.

Im akuten Gehirninfarkt wird systemische Thrombolysenbehandlung zusammen mit lokaler Wirkung der hochenergetisierten Radiofrequenzwellen verwendet. In einigen Fällen wird die Thrombolysenwirkung mit Zugaben von Mikroblasen enthaltenem Kontrastmittel erhöht, Diese steigern die lokal, also im Thrombus ausgelöste Wirkung des thrombolytischen Mittels.

Die Autoregulation des Gehirns heißt, dass bei arteriellem Mitteldruck von 50-150 mmHG die Blutdurchströmung des Gehirns konstant ist. Zur Prüfung der Reserven der Autoregulation ist die Untersuchung der vasomotorischen Reaktivität (VMR) geeignet. Nach CO2-Einatmung oder intravenöser Dosierung von Acetazolamid dilatieren die Hirnarteriolen; so entsteht im Kapillarenbereich Hyperperfusion, folglich wird die Strömungsgeschwindigkeit in der ACM (ohne Veränderung des Arteriendurchmessers) wachsen. Die Geschwindigkeitsbeschleunigung wird mit der TCD gemessen.

Erschöpfung der Regulation bedeutet, wenn die Strömungsgeschwindigkeit kaum oder gar nicht wächst, da Arteriolen schon im Grundzustand maximal dilatiert und so imstande sind die entsprechende Hirnperfusion zu sichern. Für ACI-Stenose schweren Grades, Okklusion gilt das Gleiche. Das kann auch für den Gefäßchirurg und Anästhesiologen wichtige Information bedeuten. Die einige Monate nach der Operation wiederholte Untersuchung kann Normalisierung der VMR zeigen. Einfache, leicht durchführbare Weise der zerebrovaskulären Reservekapazität ist die Untersuchung des „Anhaltung-der-Atmung” „Breath holding”-Index.

V./4.6.4.: Echokardiographische Untersuchungen

Durchführung der Echokardiographie ist bei folgenden Krankengruppen besonders wichtig: Beweis für Präsenz der Herzkrankheit nach Anamnese, physischer Untersuchung oder EKG; ein Verdacht besteht auf kardialen Ursprung der Embolisation, z. B. mehrere Hirnversorgungsbereiche betreffende multiplexe Infarkte; Verdacht auf Aortenkrankheit oder paradoxe Embolisation; kein anderer Ursache des Gehirninfarkts wurde gefunden.

Nach der akuten Phase ist für Gehirninfarkt- und TIA-Kranken eine 24stündige Langzeit-EKG (im angelsächsischen Raum auch Holter-EKG genannt) empfohlen, falls der Verdacht auf Arhythmie besteht oder gar keine andere Ursache von Apoplexie gefunden wird.

V./4.6.5.: Andere Untersuchungen

Wenn im Hintergrund der Apoplexie keine karotische Atherosklerose steht oder keine kardiogene Ursache gefunden wird, muss ein anderer, seltener Krankheitsursprung gefunden werden. Erhöhte Thrombosebereitschaft wird unter anderem verursacht durch Leiden-Mutation, geringe Menge von Protein C und S, verringerte Antithrombin III-Aktivität, Dysfibrinogenämie, Prothrombinmutation, antiphospholipides Syndrom und Hyperhomozysteinämie. Diese können mit laboratorischen Untersuchungen nachgewiesen werden.

Anderer seltener Krankheitsursprung lässt sich mit genetischen Untersuchungen nachgewiesen. Solcher ist z. B. die CADASIL (zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenenzephalopathie) oder die MELAS (Myopatie, Enzephalopathie, Laktatazidose, Schlaganfall-ähnliche ['Apoplexia-like'] Episoden). Die Fabry-Krankheit (an das X-Chromosom verbunden vererbliche lysosomale Speicherkrankheit) ist eine mehrere Organe betreffende Krankheit, in der im jungen Erwachsenenalter ischämischer Gehirninfarkt auftreten kann (Testfrage 7.).