Entwicklungsstörungen

II./2.4.: Sakrale Teratome als häufigste angeborene Tumore undweitere kongenitale Tumore

II./2.4.1.: Angeborene (kongenitale) Tumore im Allgemeinen

Als angeborene Tumore bezeichnet man die bei Geburt schon vorhanden, oder die in den ersten 3 Lebensmonaten diagnostisierten Veränderungen (kongenitale Tumore).

In die Gruppe dieser Veränderungen gehören auch noch die tumorartigen Veränderungen, die keine echten Tumore darstellen, sondern als Christome (ein sich von seiner Umgebung abhebender Knoten, der histologisch aus korrekt aufgebauten Zellen besteht, aber falsch lokalisiert ist; z.B. ektopisches Drüsengewebe der Brust, der Leber, der Bauchspeicheldrüse), oder als Hamartome (ein sich von seiner Umgebung abhebender Knoten, der histologisch normal gebildete, und korrekt lokalisierte Zellen enthält, die aber in ihrer Relation zueinander verändert sind; z.B. ein Hamartom der Brust, das aus Drüsen-, Binde- und Fettgewebe besteht, wo aber z.B. das vermehrte Wachstum des Bindegewebes einen abgegrenzten Tumor bildet).

Ein Teil der kongenitalen Tumore, die embryonale Tumore genannt werden, zeigen eine unreife Gewebestruktur. Die am häufigsten vorkommenden angeborenen Tumore sind die verschiedenen Teratome und die kongenitalen Neuroblastome. An nächster Stelle stehen die verschiedenen mesenchymalen Tumore, die Tumore der Nieren, und schliesslich die Gehirntumore. Seltener vorkommende kongenitale Tumore sind die Langerhans’sche Histiozytose, das Hepatoblastom und das Retinoblastom. Eine kongenitale Leukämie oder ein Lymphom sind in diesem Alter auch sehr selten. Ein Teil der kongenitalen Tumore sind vererbt (z.B. der familiäre Wilms-Tumor, oder ca.40% aller Retinoblastome).

Manche genetisch vererbten Syndrome können auch zusammen mit kongenitalen, oder sich im frühen Kindesalter manifestierenden Tumoren vorkommen (z.B. die Typ I Glykogenose+hepatozelluläres Karzinom; Alpha-1- Antitrypsin-Mangel+hepatozelluläres Karzinom; TypI Neurofibromatose+ Gehirntumore, Sarkome, Leukämien; Tuberöse Sklerose+Gehirntumore; Xeroderma Pigmentosum+Hautkarzinome, Melanome; Wiskott-Aldrich Syndrom+Leukämie, usw.). In vielen Fällen kommt es auch bei konstitutionellen Chromosomenaberrationen zu kongenitalen Tumoren (z.B.Down Syndrom+ akute Leukämie; 13q-Syndrom+Retinoblastom; Trisomie 18+Nephroblastom, usw.).

Bei sporadisch auftretenden multiplen Fehlbildungen kommen bestimmte Tumorarten auch gehäuft vor (z.B. Beckwith-Wiedemann Syndrom+ Nephroblastom,Nebennierenrinden Karzinom, Hepatoblastom; Morbus Hirschsprung+ Neuroblastom). Diese Erscheinungen können darauf zurückgeführt werden, dass die Teratogenese und die Onkogenese eng miteinander verbunden sind. Diejenigen schädigenden Noxen, die noch foetal oder postnatal einen Tumor indizieren, verursachen in der frühen embryonalen Phase Fehlentwicklungen, was auch umgekehrt der Fall ist. So verursacht z.B. vor der 20. Schwangerschaftswoche gegebenes Diethyl–Stilboestrol – das in den 70-er Jahren bei einer drohenden Fehlgeburt angewandt worden ist – Fehlbildungen der Gebärmutter; ausserdem führt es bei jungen Mädchen zur Bildung eines hellzelligen Vaginalkarzinoms – das normaler Weise als eine Rarität gilt.

II./2.4.2.: Angeborene und bei Neugeborenen ausgebildete Tumore

Tabelle 1

Tabelle 2

Tabelle 3

II./2.4.3.: Angeborene Teratome

Die häufigsten kongenitalen Tumore sind in verschiedenen Höhen der Mittellinie – v.A. aber sacrococcigeal – zu finden und werden als Wundertumore (Teratome) bezeichnet. Sie stammen von den totipotenten Stammzellen ab, und enthalten meist Elemente aller drei Keimblätter. Es kommt natürlich manchmal auch vor, dass eines der Keimblätter dominant vertreten ist, was heisst, dass von den anderen beiden Keimblättern kaum etwas, oder gar kein Element vertreten ist (sog. monodermale Teratome): sind z.B. die vom Ektoderm abstammenden Gebilde dominant vertreten sind, wird der ausgehöhlte Tumor nur von einer mit mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleideten Wand und den daraus auswachsenden Hautanhangsgebilden aufgebaut – was als Dermoidzyste bezeichnet wird; ein weiteres Beispiel hierfür ist das sog. Struma ovarii , bei dem sich nur vom Endoderm stammendes Gewebe vermehrt.

Manchmal verursacht die Unterscheidung eines Teratoms, das hoch differenzierte Gewebe- und Organstrukturen aufweist, von einem „eingegangenen Zwilling” (Foetus in fetu) schwierigkeiten. Der entscheidende Unterschied ist, dass sich bei einem Teratom die Gewebsbildung nie um den Nervenstrang oder um die Wirbelachse lokalisiert. Die wichtigsten prognostischen Faktoren der kongenitalen Teratome sind das Vorhandensein (ungünstig) oder nicht Vorhandensein (günstig) von Yolk sac -Tumor Komponenten, die Lokalisation des Tumors, und die komplette chirurgische Entfernung des Tumors. Es ist wichtig zu erwähnen, dass in diesem Alter undifferenziertes Nervengewebe kein Zeichen von Malignität darstellt (1. Mikrofoto)! Das Verhältniss der benignen zu den malignen kongenitalen Teratomen beträgt ca. 40:1.

1. Mikrofoto: Sacrococcigeales Teratom (HE; 100x). Es ist reifes Knorpelgewebe und unreifes Nervengewebe in einem zystischen Bindegewebe, das mit verschiedenen Arten von Epithelien ausgekleidet ist , und Neurotubuli zu sehen. Rechts oben ist eine Zyste mit einer braun pigmentierten Innenoberfläche zu sehen, die von der Struktur her der Retina entsprechen könnte (aus der Sammlung von Ildiko Szirtes – II.Pathologisches Institut der Semmelweis Universität, Budapest).

Das häufigste kongenitale Teratom, das auch eine eigenständige Entität darstellt, ist das sacrococcigeale Teratom. Diese Art von Teratom ist meist sporadisch, es ist aber auch eine familiäre Form bekannt, die oft zusammen mit Fehlbildungen des distalen Darmtraktes, des Urogenitaltraktes oder der kaudalen Strecke des Rückenmarkes vorkommen. Man kann diese Fehlbildungen schon im zweiten Trimester der Schwangerschaft bei einer Ultraschall Untersuchung als sakral, bzw. am Steissbein gelegene Veränderung detektieren, bei der auch der Alpha-Foeto-Protein Spiegel der Mutter erhöht ist. Handelt es sich um eine sehr grosse Veränderung, kann diese auch bei der Geburt ein Hindernis darstellen. Als weitere Komplikation können sich bei der reich vaskularisierten Form der Teratomen oft Shunts oder Blutungen bilden, oder es kann zu einer fötalen Herzinsuffiziens führen.

Abbildung3: Sakrales Teratom und dessen Variationen. 1 Sakrales Teratom, 2Discus intervertebralis, 3Prozessus spinosus, 4Medulla spinalis, 5 Sakrum, 6 Corpus vertebrae

Die Tumore können präsakral (inneres Teratom) oder postsakral (äusseres Teratom) lokalisiert sein, wobei Erstere schwerer zu diagnostisieren sind. Makroskopisch handelt es sich um z.T. mit ulzerierter Haut bedeckte, solid –zystische Gebilde (2. und 3. Makrofoto). 10-20 % der sacrococcygealen Teratome sind maligne, in denen dann auch Teile eines Yolk -sac Tumors und die eines embryonalen Karzinoms zu sehen sind.

2.Makrofoto: Sacrococcygeales Teratom. An der Schnittfläche dieses kongenitalen Tumors kann man ein typisch festes Gewebe, sowie auch zystische Strukturen erkennen. Makroskopisch kann man das Verhältnis der gut differenzierten Gewebe zu den dedifferenzierten nicht eindeutig feststellen; eindeutige Angaben zum Malignitätsgrad des Tumors können erst nach einer histologischen Untersuchung gemacht werden ( aus der Sammlung von Attila Kovács und Ildiko Szirtes - Bildarchiv des II.Pathologischen Institutes der Semmelweis Universität, Budapest).

3.Makrofoto: Sacrococcygeales Teratom. An der Schnittfläche des Tumors sieht man vor allem zystische Strukturen ( aus der Sammlung von Attila Kovács und Ildikó Szirtes - Bildarchiv des II.Pathologischen Institutes der Semmelweis Universität, Budapest).

Ausserdem enthalten Teratome auch oft hochdifferenzierte Gewebestrukturen (2. und 3. Mikrofoto). Bei einem operativen Eigriff muss darauf geachtet werden, dass der Tumor komplett, mitsamt dem Steissbein, entfernt wird. Die Prognose dieses Tumors ist gut, es kann aber zu einem Rezidiv kommen.