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I./3.4.: Koronarografie
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Der Goldstandard der Untersuchungen von koronaren Herzkrankheiten ist die Koronarografie. Bei diesem Verfahren wird Kontrastmittel in die Herzkranzgefäßen mit Hilfe von einem Katheter (Katheter wird bis zu den Mündungen der Herzkranzgefäße hochgeführt) gegeben. Dadurch wird gesamtes Koronarsystem mit scharfen grenzen dargestellt. Die Untersuchung (das dynamische Röntgenbild) wird kontinuierlich aufgenommen, früher auf Film, heute digital. Röntgenaufnahmen müssen in verschiedenen Projektionen gemacht werden. Die rechten und linken Koronararterien müssen sinngemäß getrennt untersucht werden. Die Einführung des Katheters ist früher durch die rechte Arteria femoralis passiert. Heute wird es dankbar der besseren technischen Rüstung und besserer Praxis durch die Arteria radialis eingeführt. Diese Methode ist viel mehr komfortabel für den Patient, und die Blutungsgefahr ist deutlich geringer.
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Das Verhältnis der Einführung des Radialis-Katheters ist eine Qualitätsmesszahl der Interventionszentren und erreicht ungefähr 80% in modernen Zentren. Bei den restlichen 20% kann man die Arteria radialis wegen ihrer geschlingertem Ablauf, ihrer Grazilität oder ihrer Spastizität nicht katheterisieren. Wenn weder Radialarterien noch Femoralarterien benutzbar sind, wie in einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, kann man eine der Arteriae brachiales anwenden. Mit Koronographie kann man die schwere Stenosen, Okklusionen detektieren. In myokardialen Infarkt (mit ST-Elevation) findet man in der entscheidenden Mehrheit der Fälle eine konkrete, für den Infarkt verantwortliche Okklusion. Diese entwickelt sich auf dem Boden einer frischen Plaqueruptur oft thrombotisiert, dementsprechend zeigt häufig eine Füllung mit kontrastschwachen Schatten.
Bei dem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Elevation sieht man oft keine komplette Okklusion eines Astes, sondern hochgradige Stenosen von mehreren Ästen (nicht selten ist auch der Hauptstamm betroffen). Wenn die Bestimmung der führenden Läsion (culprit lesion) problematisch ist, andere klinische Angaben können uns helfen: EKG: Symptomen von früheren Infarkten, Echokardiografie: Wandbewegungsstörung, Akinesie, Verdünnung von gegebenen Segmenten (die einen schon stattgefundenen Infarkt andeuten können). Die diagnostische Koronarografie kann Komplikationen haben, aber mit routinierten Untersuchern und in gut ausgerüsteten Zentren ist die Häufigkeit der schweren Komplikationen unter 1‰. Häufigste Komplikationen: lokale Blutung (die mit Verwendung der Arteria radialis sich vermeiden lässt), Koronardissektion, Okklusion, Thrombusbildung, periphere (Gehirn-, Extremitäts-, mesenteriale, renale) Embolisierung, oder Anaphylaxie durch Kontrastmittel (sehr selten!).
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Größere Menge von Kontrastmittel kann die schon vorhandene geschädigte Nierenfunktion weiter verderben, das man mit der Versicherung des entsprechenden Hydratationszustands des Patienten abwehrt. Nach der diagnostischen Koronarografie, also nach der Identifizierung der zu erweiternden Stenose oder Okklusion beginnt die perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA, auch als perkutane Koronarintervention, PCI genannt). Dazu soll der diagnostische Katheter auf einen Führungskatheter (guide-Katheter mit größerem Durchmesser) ausgetauscht werden. Durch den Führungskatheter werden in den behandelnden Koronararterienast mit PTCA (percutan transluminaris coronaria angioplastica)- Führungsdraht entsprechende Instrumente (Ballon, Stent) eingeführt.Beim Vorhandensein von größeren Thromben lassen sie sich mit speziellem Instrument absaugen, so ist eine wesentlich bessere Blutströmung in dem myokardialen Kapillarsystem nach der PTCA zu warten.
Während der PTCA ist das Lumen der Herzkranzarterien in mehr als 95% der Fälle mit Implantation von einem Stent zu fixieren. Es existieren zwei Typen von Stent: bei dem konventionellen unbeschichteten Stent (aus Metall) ist die Häufigkeit der Restenose (10-15%) hoch, und besonders hoch bei Diabetes, kleinem Gefäßlumen, ostiennaher Lokalisation. Der andere Typ ist der Medikament beschichtete Stent (drug eluting stent, DES). Er setzt kleine Menge von Arzneistoffen in einer bis zu einigen Wochen langen Phase frei, wie z.B. Zytostatika (in außerordentlich niedriger, nur lokal wirksamer Konzentration). Diese Arzneistoffe hemmen die Zellproliferation der Fibroblasten (Ursache der Restenose) der Gefäßwand. Nachteile der DES sind, einerseits dass ein Teil des Metallesgittergerüst frei bleibt, und deswegen eine duale (doppelte) Plättchenhemmung als Dauertherapie nötig ist, anderseits dass er wesentlich teurer ist.
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