 |
IV./5. Fejezet: Vállficam
A vállficammal kapcsolatos alapvető ismereteket, a diagnózissal és kezeléssel kapcsolatis információkat sajátíthatja el ebben a fejezetben az olvasó.
IV./5.1. Definíció
Vállficamról beszélünk akkor, amikor a felkarcsont feje elhagya az ízületi vápát, azaz a fossa glenoidalist. A ficam döntő többségben elülső-alsó irányban alakul ki (kb. 97-98%), jóval ritkábban (2-3%) a humerus fej hátrafelé hagyja el az ízületi vápát, és elenyésző mennyiségben a felkarcsont feje a glenoidból lefelé csúszik ki és beszorul alá (<1%).
IV./5.2. Előfordulás
|
 |
A vállízület rendelkezik összes ízületünk közül a legnagyobb mozgástartománnyal, ennek azonban ára van: a váll egyben a leggyakrabban ficamodó ízületünk is. Több egymástól független vizsgálat alapján 1.7-2 %-os gyakorisággal alakul ki.
IV./5.3. Etiológia
Típustól függően eltérő mechanizmusok játszanak szerepet a ficam kialakulásában. Az elülső-alsó ficam rendszerint olyankor jön létre, amikor a kart kirotált, abdukált helyzetben tartva esünk el, vagy erőteljes dobó mozdulatot teszünk, hasonló pozícióban tartva karunkat. A sérülés kapcsán általában leszakad az ízületi tok elülső-alsó része a glenoidális tapadásáról, és a tok leszakítja a labrum glenoidalét is erről a területről. A labrumnak ezt a szakadását nevezzük Bankart laesiónak (1. ábra). Minél fiatalabb korban alakul ki az első ficam, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a későbbiek során recidíva alakul ki. Az ismételt ficamok során már nincs szükség nagy energiájú sérülésre, elegendő lehet egy dobó mozdulat, kabát felvétele, vagy más banális mozgás. A hátsó ficam berotált, addukált helyzetben alakul ki, leggyakrabban epilepsiás rohamok kapcsán lehet találkozni vele, akár bilaterális formában. A rendkívül ritka alsó ficamhoz (luxatio erecta) a kar felemelt helyzete mellett érkező, kifejezetten nagy energiájú, tengely irányú erőbehatásra van szükség. Közlekedési balesetekben fordulhat elő.
1. ábra: Arthroscopos felvétel, melyen hátulról tekintünk be egy jobb oldali vállízületbe. Látható, hogy a labrum glenoidale leszakadt a glenoidról, ezt egy vizsgáló horoggal a beavatkozást végző orvos eltartja. (L-labrum, G-glenoid, H-humerus fej)
|
IV./5.4. Klinikai megjelenés
A betegek vállfájdalomról panaszkodnak, mely valamilyen traumás előzmény után (esés, dobó mozdulat, hirtelen abdukciós-kirotációs mozdulat, epilepszis görcs, stb.) alakult ki, jellemző a mozgáskorlátozottság, esetenként a kar zsibbadása is. A legritkább ficam megjelenése a legtípusosabb: luxatio erectánál a glenoid alá beszorult felkar teljes abdukcióban, kényszertartásban van, miközben az alkart könyökben behajlítva a fej mögött tarja a beteg. Elülső-alsó ficamnál a humerus fej nem tapintható a glenoidban, az ízület rugalmasan kötött, a humerus tengelye a hónaljárok felé mutat. A felkar abdukciós, enyhe kirotációs kényszertartásban van. Hátsó ficamnál addukciós, berotációs kényszertartás a jellemző, a fej esetenként az acromion alatt, hátul tapintható. Amennyiben a ficamot már reponálták, úgy az instabilitást lehet diagnosztizálni fizikális vizsgálattal. Elülső-alsó instabilitás esetén a felkart abdukciós-kirotációs helyzetbe hozva a beteg kényelmetlennek érzi ezt a pozíciót, attól fél, hogy válla ficamodik. Ez az elülső apprehenziós teszt. Amennyiben addukciós berotációs manőverre (hátsó apprehenziós teszt) jelentkeznek ezek a panaszok, úgy hátsó instabilitás a valószínű.
IV./5.5. Vizsgálatok
|
 |
A fizikális vizsgálat után fontos röntgen felvételt készíteni (AP és Y felvétel), melyen rendszerint látható az üres glenoid, és a fossa glenoidalis alatt és mellett elhelyezkedő humerus fej (2. ábra). Keresni kell az esetleges töréseket a felvételeken. A leggyakoribb törés típusnál a glenoid széle okoz compressiót a dislocálódott és a vápa szélének nekipréselődő humerus fejen: elülső-alsó ficam esetén a humerus fej hátsó-felső felszínén (Hill-Sachs laesio), hátsó ficam esetén a humerus fej elülső felszínén (reverse Hill-Sachs laesio, 3. ábra). Fontos tudni, hogy ficamok után - életkortól függően - 40-80 %-ban alakulhat ki rotátor köpeny szakadás. Ennek a kimutatására a legjobb módszer az MR vizsgálat. Ugyancsak lényeges megvizsgálni, hogy milyen mértékben sérült a labrum és a tok. Erre szintén az MR vizsgálat a legmegfelelőbb. Amennyiben ideg, vagy érsérülés is kialakult a ficam során, úgy elektromyographia vagy angiographia jön szóba.
2. ábra: Anteroposterior röntgen felvételen akut elülső-alsó vállficam képe látható. A felkarcsont feje a glenoid előtt-alatt foglal helyet, az ízületi vápa üres.
|
3. ábra: Axilláris, azaz a hónalj árok felől végzett röntgen felvétel egy hátsó ficamról. A humerus fej az ízületi vápa mögött helyetkedik el, a glenoid széle benyomja a felkarcsont fejét, compressiós törést okozva így az ízületi felszínen.
|
IV./5.6. Diagnózis
A fizikális tünetek, a kórtörténet és a képalkotó vizsgálatok alapján állítható fel.
IV./5.6.1. Differenciál diagnózis
Impingement szindróma, tendinitis calcificans, befagyott váll, nyaki porckorongsérv.
IV./5.7. Kezelés
|
 |
Akut ficam esetén:
-
Fedett repositio: Amennyiben szükséges altatásban reponáljuk az ízületet. A repositio után szükséges a vállízületet rögzíteni, a modern elvek szerint lehetőleg 90 fokos kirotációs helyzetben, 3 hétig. A rögzítés eltávolítása után szigorú gyógytornára van szükség.
-
Nyitott repositio: Elhanyagolt esetekben előfordulhat, hogy fedett módszerrel nem lehet reponálni az ízületet. Ilyenkor szükség lehet feltárásra.
Instabilitás esetén
-
Arthroscopos stabilizáló műtét: A Bankart sérülés ellátása rendszerint arthroscopos módszerrel történik, melynek során a leszakadt labrum rész kerül visszarögzítésre, és egyben a kitágult tok szűkítését is el lehet végezni.
-
Nyitott stabilizáló műtét: Amennyiben recidív elülső-alsó ficam miatt van szükség a kezelésre, vagy korábban már operált betegnél van szükség ismételt műtétre, úgy célszerű nyitott módszerrel végezni a stabilizációt. Ennek során vagy a leszakadt labrum kerül a tokkal együtt visszarögzítésre, vagy valamilyen egyéb módszerrel stabilizálják az ízületet (pl. csontblokk beültetés, processus coracoideus áthelyezés, humerus osteotomia, stb.). Hátsó ficam esetén szintén a nyitott módszer az elsődlegesen választandó. A műtét után a váll rögzítése, majd szigorú gyógytorna javasolt.
Irodalom
|
 |
Kötelező irodalom:
- Szendrői Miklós: Ortopédia 25.6. fejezet
Ajánlott irodalom:
|
|