|
VI./2. Felnőttkori idiopathiás combfejelhalás
|
|
A fejezet a felnőttkori csípőfájdalmak egyik viszonylag gyakori okával foglalkozik.
A fejezet áttanulmányozása után lehetőség nyílik a betegség felismerésére, a kóroki eredet differenciáldiagnosztikai értékelésére. A modern diagnosztika és a kezelés lehetőségeit is bemutatjuk.
VI./2.1. Definíció
|
Szinonímák
|
A combfej keringési zavara következtében kialakuló ischaemiás nekrózis, mely általában a legnagyobb terhelés zónájában alakul ki, háromszögletű területen. Végső esetben a combfej ízfelszíne a nekrotikus zóna felett beroppan, ezzel nagy fájdalmakat és terhelési nehezítettséget okozva. Másodlagos artrotikus ízületi elváltozások követhetik a fejelhalást (szekunder coxarthrosis). 20-40%-ban kétoldali a folyamat.
Szinonímák: avascularis femurfej nekrózis (AVFN), aszeptikus combfej nekrózis
VI./2.2. Klinikai tünetek
Az érintett csípőízület fájdalma, mely a lágyékhajlatban vagy tomportájon jelentkezik és a térdízület felé lesugározhat a combcsont mentén. A fájdalom kezdetben lehet unduláló jellegű. A fájdalom jellemzően berotációra fokozódik, így vizsgálható. Jellemző a mozgáskorlátozottság (beszűkülés) és a kímélő jellegű sántítás. Végtaghossz rövidülés is előfordulhat.
VI./2.3. Előfordulás
Az előfordulás gyakorisága 1:1000. A leginkább érintett populáció a 40-60 év körüli férfi lakosság. A csípő koszorúér-megbetegedésének is nevezik.
VI./2.3.1 Etiopatológia
|
Milyen betegségek okozhatnak combfej elhalást?
|
Számos esetben valóban nem lehet kideríteni a combfejelhalás okát, ilyenkor alkalmazzuk az „idiopathiás” elnevezést, ami valójában azt jelenti, hogy jelen tudásunk szerint nem tudjuk, mitől alakul ki.
Vannak azonban általános kórképek, melyekhez gyakran társul combfejelhalás. Ilyenek a Gaucher-kór, a keszonbetegség vagy a sarlósejtes anaemia. Lehet asnyagcsere vagy tárolási betegségek velejárója (hypercholesterinaemia, hyperglycaemia, hyperuricaemia). Szisztémás gyulladások, autoimmun betegségek (pl. SLE) részjelensége is lehet.
Előfordulhat traumát követően, pl. medialis combnyaktörés után, ha nem időben történt a repozíció és műtéti ellátás.
Előfordulhat bizonyos gyógykezelések szövődményeként is. Hosszan tartó szteroid terápia, citosztatikus kezelés vagy röntgen besugárzás hatására is kialakulhat combfej nekrózis. Tipikus példa a vesetranszplantált betegek esete, ahol multifaktoriális lehet a combfejelhalás kóreredete.
Térségünkben gyakori ok a krónikus alkoholfogyasztáshoz társuló combfej nekrózis.
VI./2.3.2 Stádiumok
Mivel a combfej nekrózis időben hosszan elnyúló betegség, melynek a kimenetele általában egyértelmű és nehezen befolyásolható, szokás felosztani preklinikai, korai klinikai, florid és végstádiumra. A klinikai tünetek az idővel egyre súlyosbodnak. Igazi jelentősége azonban a radiológiai stádiumoknak van, ezért ezt ott tárgyaljuk.
VI./2.4. A combfej nekrózis képalkotó vizsgálata
VI./2.4.1. Röntgen tünetek
A kétoldali előfordulás miatt mindkét csípő A-P irányú röntgen felvétele az első diagnosztikai lépés, amit kiegészítünk Lauenstein-felvételekkel. Ezeken a felvételeken megítélhető a combfejek kontúrja, a csont struktúra, felismerhető a háromszög alakú szklerotikus terület a terhelési zónában. Az ízfelszín beroppanása, esetleges másodlagos arthrotikus jelek könnyen megítélhetőek. Mindez azonban csak a késői stádiumban lehetséges. A betegség kezdeti szakaszában a hagyományos röntgen felvételen alig látunk valamit.
VI./2.4.2. MR vizsgálat
Combfej nekrózis klinikai gyanúja esetén, amennyiben a röntgen felvételen nem vagy alig mutat elváltozást, MR vizsgálat a választandó diagnosztikai lépés. Ezzel már korai stádiumban felismerhető a combfej keringési zavara, oedemája, degenerációja. Könnyen felismerhető a reaktív ízületi folyadékgyülem, illetve az ellenoldali csípő is azonnal értékelhető. A gyakori kétoldali érintettség miatt előfordul, hogy az egyik oldal florid combfej nekrózisa idejében, ami miatt a vizsgálatot kértük, a panaszmentes ellenoldali combfejben már látható a combfej oedemája. Ennek terápiás következménye lehet.
VI./2.4.3. Ficat-féle osztályozás
|
A combfej elhalás Ficat-féle osztályozása
|
0. stádium: nincs radiológiai tünet, bizonytalan MR tünetek (pl. enyhe csontvelő oedema) az intraossealis nyomásfokozódás miatt.
I. stádium: MR vizsgálaton háromszögletű jelgazdag terület látható a combfejben,
röntgen felvételen nincs elváltozás.
II. stádium: röntgen felvételen ék alakú nekrotikus terület szklerotikus szegéllyel.
Szubkondrális törés miatt kialakulhat sarló alakú vonal a megtartott
ízfelszín alatt.
III. stádium: az ízfelszín beroppanása látható.
IV. stádium: az ízületi rés beszűkül, osteophyták jelennek meg, az ízületi vápa is arthrotikusan elváltozhat.
|
Hogyan kezelhető, kezelhető-e egyáltalán a combfej nekrózis?
|
1.ábra: Ficat I-es combfej necrosis MRI képe.
|
2.ábra: az 1-es ábrán látható Ficat I-es combfej necrosis szövettani metszete .
|
3.ábra: Ficat II-es combfej necrosis röntgenfelvétele .
|
4.ábra: Ficat III-as combfej necrosis röntgenfelvétele .
|
5.ábra: Ficat IV-es combfej necrosis röntgenfelvétele .
|
VI./2.5. Kezelés
A kezelést a klinikai és radiológiai tünetekhez kell adaptálni, attól függően, hogy kezdeti, florid vagy végső stádiumról van szó.
VI./2.5.1. A konzervatív kezelés lehetőségei
A combfej nekrózis kezelése konzervatív eszközökkel nem könnyű feladat, mivel az öntörvényű folyamat megy a maga útján. Mégis a kezdeti panaszok idején átmeneti sikert lehet elérni a csípőízület átmeneti tehermentesítésével, NSAID szedésével, a csípők tornáztatásával, úszással, kerékpározással. Alapvetően a terhelést és a kiváltó tényezőt kell minimalizálni, és a csípő vérkeringését kell fokozni. Ezt szolgálhatják még keringésjavító gyógyszerek is (pl. ASS, pentoxifillin) vagy fizikoterápiás eljárások (pl. pulzáló mágneses tér).
VI./2.5.2. Ízületmegtartó műtéti kezelés
Az ízfelszín beroppanása illetve a szekunder coxarthrosis tüneteinek kialakulása előtti viszonylag rövid időben néhány lehetőség közül választhatunk, melyek több-kevesebb sikerrel járhatnak.
VI./2.5.2.1.
Korai stádiumban a combfej nekrotikus részét képerősítő használatával lateral felől megfúrhatjuk, a nekrotikus területet ezzel felfrissíthetjük, új erek benövését serkenthetjük. Ezt az eljárást az irodalomban core decompression-nek nevezzük.
VI./2.5.2.2.
Alternatív lehetőség, de kissé nehézkesebb elvégezni, az elhalt terület sebészi feltárása és érnyeles izom-csont lebeny (a medence csontból) beültetése, amitől az érintett terület revaszkularizációja várható.
VI./2.5.2.3.
Későbbi stádiumban, amikor a szubkondrális csontban már visszafordíthatatlan elváltozások alakultak ki, osteotomia végezhető, amivel az elhalt rész kikerül a terhelési zónából. Az endoprotetika térnyerésével és rutinbeavatkozássá válásával ezt az eljárást világszerte ma már alig végzik.
VI./2.5.3. Arthroplasztika
Ma az esetek nagy többségében ez a választandó kezelés, mivel a csípőprotézis beültetéssel definitív megoldást kap a páciens, a csípőízület azonnal újra terhelhetővé válik, a fájdalmak megszűnnek, a fiatal, aktív beteg visszatérhet a munkájába, családjához, stb. Mivel az endoprotézisek beültetése esetében jól ismert szövődményekre is lehet számítani, szükséges a betegek alapos felvilágosítása, az alapbetegség megfelelő kezelése.
1. video: cementezett csípőízületi endoprotézis műtéti felvétele
|
VI./2.6. Irodalom
|
|
-
kötelező irodalom:
-
Szendrői Miklós: Ortopédia 28.2.3 fejezet
-
ajánlott irodalom:
-
-
-
-
Santori-Santori-Piccinato: Avascular Necrosis of the Femoral Head: Current Trends (Springer, 2004)
|
|