VII./3. Fejezet: Patellofemoralis zavarok

A patellofemoralis zavarok során a térdkalács mozgása nem követi a femur facies patellarisának sulcusát, abból subluxálódik, luxálódik. Oka lehet többek között a femurcondylus fejletlensége, a térdkalács alaki és helyzeti rendellenességei, esetleges izomkontraktúrák, trauma következtében létrejövő szalagsérülés egyaránt. Következményes patellofemoralis fájdalom, térdduzzanat mellett, térdkalács subluxátió, luxátió, patella hyperpressiós syndroma formájában jelenhetnek meg, korai patellofemoralis degeneratív elváltozások kiváltói lehetnek.

VII./3.1. A patella luxatio és subluxatio

Flexió-extenzió során elhagyja a femur patelláris árkát. Formái szerint megkülönböztetjük szokványos (habitualis), az ismétlődő (recurrens) és a veleszületett (congenitalis) patella luxatiót. Kiváltó okuk eltérő lehet, de közös hajlamosító tényezők is fennállhatnak (lateralis femur condylus hypoplasias volta, stb.).

VII./3.2. Luxatio habitualis patellae

Szokványos térdkalács ficam során a patella a térd minden hajlítására laterál felé luxálódik. A patella diszlokációja jól látható, tapintható. 5-9 éves kor között alakul ki, idősebbeknél ritkán.

Etiopatológia

A m. quadriceps femoris contracturájának a következménye. A contractura lehet congenitalis, bénulás következménye, de leggyakrabban csecsemő-kisgyermek korban a m. quadriceps femorisba adott injekciók - elsősorban antibiotikumok - okozzák. Az injekciók okozta fibrosis az esetek többségében extensios térdcontracturához vezet és a betegek 1/5-ében patella ficam alakul ki.

Klinikai tünetek

A térd behajlításakor a patella minden esetben lecsúszik a lateralis femurcondylusról és annak lateralis felszínéhez fekszik hozzá.

1. ábra: Mindkét behajlított térd deformitásának oka a lateralis irányban luxált, jól tapintható térdkalács.

Megtekintve a térdet feltűnhet, hogy a patella kissé lateralisabb helyzetben van, hajlítás közben látjuk a patella lateralis irányú lecsúszását, lateralisan tapinthatjuk, míg az elülső felszínen a femur facies patellarisának megfelelően bemélyedés látható. A patellával együtt a suprapatellaris ín is lateralisan helyezkedik el és a m. vastus lateralis és a tractus iliotibialis feszülését is észlelhetjük. Még jobban észlelhető ez az izomfeszülés, ha a térdet úgy próbáljuk behajlítani, hogy kezünkkel a patellát helyén tartjuk, megkíséreljük megakadályozni a luxatiot. Ilyenkor 30-40o-nál nagyobb flexiot nem tudunk elérni.

Bizonytalanságérzés, hosszabb fennállás után retropatellaris fájdalom jelentkezhet. A gyermekek gyakran nem tudnak megfelelni a korcsoportjukkal szemben támasztott sport, torna követelményeknek.

Kezelés

Mivel a patella luxatioja közben minden alkalommal átcsúszik, vagy átugrik a lateralis femurcondylus előemelkedő szélén, porcfelszíne idővel károsodhat. Ezért indokolt ezt a rendellenességet minél előbb megoldani.

A műtétek közös eleme a quadriceps ín meghosszabbítása és a térdízület lateralis tokjának a bemetszése, a medialis tok szűkítése. A contractura nagysága és lokalizációja szerint kell a m. vastus lateralis és intermedius eredését leválasztani, vagy suprapatellarisan az izom-ín átmenetnél fordított V-alakban elválasztani a vastusokat a suprapatellaris íntól és hajlított helyzetben újra egyesíteni, vagy a medialis tokot szűkíteni és a vastus medialist patellán lateral felé rögzíteni (Green műtét).

A rögzítést és a korai aktív mozgatást együtt kell megoldani, hogy az aktív térd extensio is teljes legyen és a patella ficam is megoldódjon. 45o-os hajlított helyzetben gipszsínre vagy mozgató készülékre helyezzük a végtagot 3-4 hétre. Az aktív quadriceps tornát hosszú ideig kell végezni.

Ehhez a formához áll legközelebb a patellának az extensio végpontján bekövetkező lateralis subluxatioja. Ez is bekövetkezik minden extensionál, enyhébb tünettel jár, mint a habitualis patellaficam, panaszokat nem okoz és így kezelésre sincs szükség.

VII./3.3. Recurrens patella luxatio és subluxatio

A patella időnként laterál felé subluxálódik vagy luxálódik, mely után spontán repositio jöhet létre. Az akut történés után közvetlenül ízületi duzzanat, fájdalom alakul ki. Pubertás korban, lányoknál háromszor gyakoribb, mint fiúknál.

Etiopatológia

A habitualis patella ficamhoz hasonlóan ez is mindig laterál felé történik és először traumás ficamként jelentkezik. Az anamnesisben trauma szerepelhet, de többnyire nem direkt, a patellát ért hatásról van szó, hanem mozgás, ugrás, sport közben bekövetkező rossz térdmozdulat, distorsio váltja ki. Ismétlődő esetekben előfordul, hogy a beteg már pontosan tudja, hogy milyen mozdulatra következik be a luxatio és azt kerüli. Változó gyakorisággal, de többnyire egyre rövidebb időközökkel ismétlődik a ficam, kezdetben lehet évente egyszer-kétszer de végül akár mindennapossá is válhat.

Fontos tényező a betegség kialakulásában a medialis ízületi tok és retinaculum lazasága. A m. vastus medialis gyengült lehet, ugyanakkor a lateralis izmok erősebbek. Ehhez hajlamosító tényezők járulhatnak hozzá, mint a patella magas állása, a laterális femurcondylus vagy patellafél hypoplasiája, genu valgum, a tuberositas tibiae lateralizálódása a lábszár torziója.

Klinikai tünetek

Nem jellegzetes traumára következik be először a patella ficam. A spontán reponálódás miatt a beteg elmondásából nem mindig könnyű kideríteni, hogy patella ficam volt-e a történés hátterében. Ismétlődések esetén már könnyebb a diagnózis.

Az akut esemény után a térd duzzadt, hydrops vagy haemarthros állhat fenn. A betegek a patella medialis szélénél nyomásérzékenységet jeleznek, és ha a patellát laterál felé nyomjuk hirtelen erős fájdalom lép fel, a beteg kezünket eltolja. Általában a patella lateral felé subluxálható.

2. ábra: Laza szalagrendszerű és lateralizált patella könnyedén subluxálható.

Hosszabb idő után a patellán chondromalacia tünetei alakulnak ki. A korábban felsorolt hajlamosító deformitásokat is megfigyelhetjük.

Röntgentünetek

A hason fekvő beteg térdéről különöböző mértékű flexioban készül felvételeken kimutatható a patella, illetve a lateralis femurcondylus esetleges hypoplasiája és a diszlokációs tendencia.

3. ábra: Axialis rtg felvételen jól megfigyelhető a térdkalács lateralizáltságának mértéke.

A vizsgálat végezhető ellazított és feszes m. quadriceps mellett. A CT 10o-os flexios térddel végezve adja a legtöbb információt.

Kezelés

Ha a beteg luxált patellával érkezik, megfelelő érzéstelenítés után repozíciót végzünk. A betegek azonban többnyire már úgy érkeznek, hogy a patellát helyre tették vagy spontán reponálódott. Ha haemarthros van leszívjuk és utána gipsztokot helyezünk fel. Ezt követően aktív quadriceps tornát javaslunk.

Többszörös ficam után is megkísérelhető a konzervatív kezelés, elsősorban a m. quadriceps erősítése. Speciális ortézist is rendelhetünk, amelyben a beteg sportolhat is. A korral csökken a diszlokáció gyakorisága, így van létjogosultsága halasztani a műtétet. Kialakulhat azonban olyan állapot, hogy műtéti megoldást kell választanunk. Ennek során nincs egyértelmű, típusos műtét, a beavatkozás típusát egyénre szabottan kell megtervezni. Ezek általánosságban lehetnek a lateralisan feszülő képletek átmetszése (ízületi tok, retinaculum, m. vastus lateralis, tractus iliotibialis) önállóan, vagy a medialis ízületi tok, retinaculum szűkítésével, raffolásával kombinálva. Medial felöl izomátültetése a patellára, fokozva a mediál felé húzó izomerőt (m. vastus medialis, m. gracilis). Lehet tenodesissel rögzíteni a patellát mediál felé (pl. m. semitendinosus inával). Alkalmazható a ligamentum patellae lateralis tapadásának korrekciója a tuberositas tibiae medialis irányba való áthelyezésével. Megfontolandó a hajlamosító tényezők megoldása pl. a lateralis hypoplasiás femurcondylus vagy genu valgum korrekciója.

VII./3.4. Luxatio patellae congenita

Az előbbi formáktól jól elkülöníthető. A születéstől fennáll, bár kezdetben nem könnyű felismerni. Ultrahangvizsgálattal a porcos patella helye és helyzete is megállapítható. A térdkalács csontos magjának megjelenésekor röntgenfelvételen a patella teljes lateralis luxatioja észlelhető.

4. ábra: Jól látható az erősen hypoplasiás lateralis femur condylus illetve a lateralis elhelyezkedésű patella.

A patella a femur lateralis condylusának külső oldalához fekszik hozzá mozgás közben nem reponálódik és gyakran nem is reponálható. A patella hypoplasiás, a lig. patellae megrövidült. A térdízületben valgus és kifele rotatios helyzet alakul ki.

Congenitalis patella ficam észlelhető onychoosteodysplasiában is. A térdízület fejlődési zavara a ficam mellett még patella aplasiában vagy hypoplasiában és a laterális femurcondylus hypoplasiájában nyilvánul meg. A könyökízület fejlődési rendellenessége is fennállhat. A csípőlapát dorsolateralis részén csontkinövés, "iliacalis szarv" képződhet. A kísérő köröm-dystrophia leggyakoribb megnyilvánulása a hüvelykujj körmének hosszanti csíkoltsága. Ritkábban a többi körmön is előfordul. A betegség előfordulásában domináns öröklődés mutatható ki.

Mielőbbi műtéti megoldás szükséges, bár nem könnyű feladat a patellát reponálni és reponált helyzetben megtartani.

VII./3.5. A patella hyperpressios syndroma

Típusosan a patella lefutási zavarainak következménye, mely a patellofemoralis ízületre korlátozott panaszokkal jár. Fiatal, többnyire lányok térdízületi panaszainak hátterében leggyakrabban előforduló elváltozás. Patella ficamára hajlamosító állapot.

Klinikai tünetek

A panaszok elsősorban patellofemoralis fájdalomból állnak, mely mellett a térd mozgásai szabadok, a patella subluxálható. Többnyire hosszas, hajlított térddel való ülés, lépcsőn lefelé járás fokozza a fájdalmakat. Vizsgálatkor nyújtott térd és ellazult quadriceps izom mellett a térdkalácsot a femoralis felszínhez nyomva, amennyiben a beteg megfeszíti említett izmát, a patellofemoralis ízületben a fájdalom provokálható (Zohlen tünet). A patella lateralizált helzetű, Q-szög megnövekedett (5. ábra).

5. ábra: A spina iliaca anterior superior-patella-tuberositas tibiae által megformált Q-szög megnövekedett, 15 fokos.

Patella axialis rtg felvételen a térdkalács lateralizált helyzetű, gyakran megfigyelhető a femur lateralis condylusának hypoplasiája. MR felvételen másodlagos porcdegeneráció is észlelhető lehet.

6. ábra: A térdkalács lateralisalt, a femur lateralis condylusa enyhén hypoplasiás.

7. ábra: MR felvételen jól látható a lateralisált patella, a kezdődő patello-femoralis chondropathia, illetve a következményes ízületi folyadékgyülem.

Kezelése

Elsősorban konzervatív, condroptotektív szerek adása mellett quadriceps erősítő gyógytorna, műtétes kezelése, mint lateralis retinaculum bemetszés, esetleg tuberositas tibiae medializálás csak makacs panaszok esetén jön szóba.