XII./1. Fejezet: Diagnosztika

Jelen fejezetben az ortopédiai onkológiában használatos vizsgálómódszereket mutatjuk be.

XII./1.1. Anamnézis

Mint minden orvosi vizsgálatnál, az onkológiában is döntö jelentőségű a kórtörténet megismerése, kitérve a panaszok kezdetére, megelőző sérülésre, a tünetek jelentkezésének körülményeire (terhelési, vagy nyugalomban jelentkező, tompa/éles). Tumorgyanú esetén fontos, hogy volt-e a betegnek korábban daganatos megbetegedése, vagy a családjában előfordult-e ilyesmi.

XII./1.2. Vizsgálat

A csont tumorok vezető klinikai tünete szintén a duzzanat, melegebb tapintatú bõr és a fájdalom. Ez utóbbi jellege a terheléstõl független, kezdetben intermittáló, szúró, késõbb kisugárzó, állandó fájdalom. Ízületek közelében elhelyezkedõ jó- és rosszindulatú csonttumorok egyaránt okozhatnak ízületi mozgáskorlátozottságot és reaktív synovitist, ízületi folyadékgyülemmel. Ha a lágyrésztumor vagy a csontból kitörő csont tumor ereket, idegeket fog be, úgy a vezetõ tünet kisugárzó fájdalom és a végtag oedemás duzzanata lesz. Malignus lágyrésztumorok hosszú ideig rejtve maradhatnak, ha mélyen az izmok között helyezkednek el. Ilyenkor csak a tompa, nyugalomban sem szûnõ fájdalom az egyetlen tünet. A felületes fasciát áttörő formák hamarabb kerülnek felismerésre, nagy duzzanatot okoznak, felettük a bõr melegebb, a vénás hálózat kifejezett.

Fizikális vizsgálattal kitapintható, hogy a daganat a lágyrészekben helyezkedik-e el, elmozdítható-e a csont felett, vagy azzal összekapaszkodott-e, milyen izmokat érint, milyen anatómiás rekeszben növekszik. Vizsgálni kell a bõr hõmérsékletét, a vénás rajzolatot és a regionális nyirokcsomókat.

1. ábra: Bal comb anteromedialis részén található, kiterjedt lágyrésztumor. Felette a bőr feszes, fényes.

XII./1.3. Röntgen

A leggyakrabban használatos vizsgálat. A röntgenfelvételen a csont alakját, esetleges alakváltozását, a csontszerkezet destrukciójának jellegét, az ép és kóros szövet határát, valamint az esetleg létrejövõ periostealis reakció jellegét célszerû értékelni A primer csonttumorok jelentős része egyszerű, kétirányú röntgenfelvétel alapján felismerhető, elkülöníthető. A vizsgálat nem specifikus, de a beteg életkora, a klinikum és a gondos röntgenvizsgálat együttes értékelése alapján az esetek többségében helyes diagnózishoz lehet jutni már a szövettani vizsgálat elõtt.

Jóindulatú elváltozásoknál van idõ a csontok alakváltozására, a szervezet de- markációs reakciójának létrejöttére. Az ép és kóros csontszövet határa általában jól elkülönül, nemegyszer scleroticus szegély veszi körül a laesiót. Ritkábban a csont „felfújt”.

Rosszindulatú csontdaganatoknál az ép és a kóros csontszövet határa elmosódott, hiányzik a scleroticus szegély. Ha a csont orsószerûen kiszélesedett (pl. chond- rosarcomáknál), úgy az a lassabb növekedés jele. Rendszerint azonban a corticalist hamar áttöri, és a környező lágyrészekbe terjed. Gyakran alakul ki típusos perios- tealis reakció, mint osteosarcomáknál a spiculumképzõdés, vagy Ewing-sarcománál a „hagymalevél” reakció.

2. ábra: A radius distalis végében osteolysist okozó elváltozás, mely nem jár periostealis reakcióval, a kortikalis elvékonyodott, helyenként meg is szakad.

XII./1.4. Ultrahang

Elsősorban lágyrésztumorok diagnosztizálásában használatos, olcsó, könnyen kivitelezhető vizsálat, mely segít alapvető differenciáldiagnosztikai kérdésekben, de pontos, tervezésre alkalmas képet nem tud adni alacsony felbontási képessége miatt. Kiválóan alkalmazható kontrollvizsgálatok során az esetleges tumor recidívák kiszűrésére, tumorszövet elkülönítésére egyéb duzzanatot okozó elvátozásoktól. Nehezen elérhető, vagy kisméretű laesiok apiratios cytologiai vizsgálata jelentősen egyszerűbb és biztonságosabb lehet ultrahangos ellenőrzés mellett.

XII./1.5. Computertomographia (CT)

Kiválóan alkalmas a legcsekélyebb csontszerkezeti elváltozások megítélésére is. Elengedhetetlen a CT-vizsgálat a vállöv, a medence és a gerinc tumorainál, ahol az egyes csontok, csontstruktúrák a hagyományos röntgenfelvételeken egymásra vetülnek, ily módon a daganat lokalizációja csak pontatlanul ítélhetõ meg. Szintén döntő információkat nyúlt végtagi csonttumorok esetében, megfelelő képet adva a tényleges finom csontszerkezetről, kimutatva a corticalis defectus mértékét, a patológiás törés lefutását, a csontvelő átépülésének mértékét, módját, így differenciáldiagnosztikai kérdésekben hathatós segítséget adva. Hasznos a CT- vizsgálat a radio- és kemoterápia nyomon követésére, korai recidívák kimutatására. Modern berendezésekkel és a hozzájuk tartozó programokkal 2D, 3D rekonstrukciós felvételek is készíthetőek, melyek további segítséget jelentenek a műtét megtervezésében.

3. ábra: A jobb csípőlapátot felfúvó, a kortikálist elvékonyító osteolyticus elváltozás.

XII./1.6. MR

Lágyrész tumorok ellátásában nélkülözhetetlen vizsgálómódszer. 1mm alatti felbontóképessége által a tumor pontos határai meghatározhatóak, jól kimutatható az elváltozás környező struktúrákhoz való viszona is. A tumorhatárok élessége, vagy elmosódottsága, a tumor szerkezete már a malignitásra vonatkozó, értékes információkat is nyújt. Fontos a teljes végtagrész vizsgálata, az esetlegesen másik compartmentben megjelenő, un. skip metastasisok felismerésére. Csonttumorok esetében is jól alkalmazható, extraossealis komponens esetében a lágyrésztumorokhoz hasonlóan pontos tervezhetőséget biztosít, de a csontvelő ödéma jelenléte és a tumor csonton belüli terjedése is ábrázolódik, ami a csontresectio magasságának meghatározásában igen fontos, hogy szélesen az épben lehessen resecálni.

A vizsgálómódszer jól kombinálható angiográfiával (angio-MR) az érképletek lefutásának, daganathoz viszonyított helyzetének meghatározására. A T1 és T2 súlyozású képek segítik a zsírszövet elkülönítését a postoperatív hegszövettől, esetleges tumor recidívától. Különböző kontrasztanyagok alkalmazásával további differenciáldiagnosztikai lépések egyszerűsíthetőek, dinamikus vizsgálat is végezhető

4. Ábra: MR felvétel a felkar anteromedialis regiojában található lágyrésztumorról.

Irodalom

kötelező irodalom:

Szendrői Miklós: Ortopédia, 4.9. fejezet