|
XII./9. Fejezet: Metastasisok
|
 |
Ezen fejezet tanulmányozása során elsajátíthatóak a csontrendszerben előforduló metastatikus elváltozások kezelésének alapismerete. Megismerhetőek a leggyakoribb formái, valamint áttekintő képet kaphatunk a metastasisok sebészi ellátásának alapelveiről.
XII./9.1. Előfordulás
A daganatok csontáttéteinek onkológiai ellátása egyre komolyabb feladat az ortopédiai és traumatológiai sebészetben, kb. 40-50-szer gyakrabban fordulnak elõ a csont- rendszerben, mint a primer malignus csonttumorok. Rosszindulatú daganatok az ún. primer szûrõk, a tüdõ és a máj után, harmadik helyen leggyakrabban a csont- rendszerbe adnak áttéteket. A csont- áttétek 65–85%-át az emlő-, tüdő-, vese- és prostatarák adja. A leggyakrabban érintett csontok csökkenő sor- rendben: ágyéki, mellkasi, nyaki csigolyatestek, bordák, a proximalis femur, koponya, medence, sternum és a humerus.
XII./9.2. Tünetek
|
 |
Az első tünet rendszerint mély, intermittáló fájdalom, mely terheléstől függetlenül jelentkezik, nehezen csillapítható. Az érintett terület nyomásérzékeny, esetleg duzzadt,melegebb tapintatú. A panaszok sokszor még a röntgentünetek előtt jelentkeznek. Az esetek harmadában patológiás törés kapcsán kerül felismerésre az elváltozás, melynek oka osteolyticus metastasis ( vese- és tüdőrák, ritkábban emlő-, vagy pajzsmirigyrák).
Gyanú esetén röntgenfelvételt készítünk a panaszos testtájról.A hosszú csöves csontokban a laesio lehet centrális, gyakrabban excentrikusan a corticalist érintõ, kerek vagy ovális megjelenésû, többnyire nem kíséri periostealis reakció. Gerincre lokalizálódó áttéteknél a gyulladásos folyama- tokkal ellentétben a defektus egy-egy csigolyatestet érint, az intervertebralis térbe csak késõi stádiumban tör be. Felismeréskor többnyire már multiplexek csupán 15-20%-ban solitaer az elváltozás. Csontszcintigráfiával jól felmérhető a folyamat megjelenése más csontokban is, a kóros terület nemegyszer már hónapokkal a rönt- genelváltozás megjelenése elõtt izotópdúsulást mutat.
1. ábra: Tüdőcarcinoma osteolyticus metastasisai a femurban
|
2. ábra: Vesecarcinoma metastasisa a humerusban
|
XII./9.3. Kezelés
|
 |
A korábbi meglehetõsen passzív állásponthoz képest, ma a modern radio- és kemoterápia, valamint a rekonstrukciós sebészet jelentõs fejlõdése (minimálisan invazív beavatkozások, tumor endoprotézisek) idején elõtérbe került a sebészi ellátás is.
-
- A sebészi kezelés célja:
-
- a fenyegető törésveszély elhárítása
-
- daganat radikális eltávolítása, ha adottak a feltételek,
-
- törés esetén a mozgásképesség helyreállítása, fájdalom csökkentése,
-
- önellátás biztosítása,
-
- ápolhatóság, elfogadható életminőség biztosítása.
Nem végzünk mûtétet, ha a várható élettartam kevesebb, mint 1-3 hónap, ha a beteg általános állapota ezt nem engedi és multiplex vagy több szervrendszert érintõ metastasisnál, ha nem áll fenn patológiás törésveszély. Ez utóbbi esetben elõnyben részesítjük a palliatív célzatú kemoterápiát, radioizotópok adását (bizonyos pajzsmirigy-, prostata-, emlõrákoknál), hormonkezelést (prostatarákoknál és ösztrogénreceptor-pozitív emlõrákok csontáttéteinél), illetve a bisphosphonatok adását lyticus vagy kevert jellegû csontáttéteknél.
A sebészi beavatkozás azonnali és palliatív, ha a patológiás törés már bekövetkezett. Csak ennek ellátása után van mód a beteg kivizsgálására, a tumor stádiumának meghatározására. Ezek eredményétõl függõen késõbb sor kerülhet ismételt mûtétre, vagy kiegészítõ kemo- és radioterápiára.
Amennyiben a patológiás törés még nem következett be, célszerû a sebészi beavatkozást a tumor stádiumának, a beteg állapotának és az életkilátásait befolyásoló tényezõknek a figyelembevételével kialakítani
Kedvezõ, ha a primer tumor ismert és onkológiailag kontrollált, ha a metastasis solitaer, a primer tumor jelentkezése után évekkel alakul ki, lassan nõ, nem terjed a lágyrészekre és még nem következett be patológiás törés. Ilyenkor – sajnos ez az esetek mintegy 10-20%-át teszi ki – kuratív jellegû radikális tumoreltávolítás indokolt végtagmegtartással.
Leglényegesebb prognosztikai tényezõ a primer tumor kiindulási helye. Emlõ-, prostata-, pajzsmirigy- és veserákok esetén a várható túlélési idõ lényegesen hosszabb, mint tüdõrákok vagy melanoma csontáttétei esetén. Rosszak a beteg életkilátásai, ha a primer tumor ismeretlen, vagy inoperábilis, ha az áttétekkel egyidõben kerül felismerésre, ha az áttétek több szervre lokalizálódnak, vagy többszörösek. Ezekben az esetekben a sebészi beavatkozás palliatív és a cél minél kisebb mûtéttel helyreállítani a beteg funkció- és járóképességét, végsõ esetben biztosítani a fájdalommentes ápolhatóságát.
1. ábra: Humerusban található metastasis resectioját követően szegmentpótló tumorprotézis beültetés történt
|
Irodalom
|
 |
Kötelező irodalom:
Szendrői Miklós: Ortopédia 16.2 fejezet
Ajánlott irodalom:
|
|