Fejlődési rendellenességek

II./2.4.: Sacralis teratoma mint a leggyakoribb veleszületett daganat és más congenitalis tumorok

II./2.4.1.: A veleszületett (congenitalis) daganatokról általában

A születéskor már kialakult, illetve az első három élethónap során diagnosztizált tumorokat nevezik veleszületettnek (congenitalis tumorok).

Hagyományosan ebbe a csoportba sorolhatók azok a daganatszerű elváltozások is, amelyek nem elégítik ki a valódi daganatos elváltozás kritériumait, sokkal inkább tarthatók choristomának (a környezetétől elkülönülő göb, amely szövettanilag szabályos szövetösszetevőkből áll, de ezek kialakulásuk helyén rendesen nem fordulnak elő; pl. ectopiás emlő-, máj-, hasnyálmirigyszövet göbe) vagy hamartomának (a környezetétől elkülönülő göb, amely szövettanilag szabályos, a kialakulás helyére jellemző szövetelemekből áll, ám ezek egymáshoz viszonyított aránya rendellenes; ld. emlőhamartoma göbe, amely hám-, kötő- és zsírszöveti elemekből áll, de pl. a kötőszöveti elem túltengése a növedéket elkülöníti a környezetétől).

A congenitalis tumorok egy részében jellegzetes az éretlen, ébrényi szövetstruktúra, ezeket embryonalis tumoroknak is nevezhetjük. A leggyakoribb veleszületett tumorok a különböző teratomák és a congenitalis neuroblastoma. Ezeket követik a különböző mesenchymalis tumorok, a vese tumorai és az agytumorok. Ritkábban észlelt neonatalis tumorok a Langerhans-sejtes histiocytosis, a hepatoblastoma és a retinoblastoma. A congenitalis leukaemia ritka, a lymphoma is ritkaságnak számít ebben az életkorban. A congenitalis daganatok egy része (pl. a familiáris Wilms-tumor, a retinoblastomák kb. 40%-a) öröklődő.

Bizonyos örökletes syndromák is asszociálódhatnak veleszületett daganatokkal vagy a korai gyermekkorban manifestálódó daganatokkal (pl. glycogenosis I. típus + hepatocelluláris carcinoma; alpha-1-antitripszin-hiány + hepatocelluláris carcinoma; neurofibromatosis I. típus + agytumorok, sarcomák, leukaemia; sclerosis tuberosa + agytumorok; xeroderma pigmentosum + bőrrák, melanoma; Wiskott-Aldrich-szindróma + leukaemia, stb.). Számos esetben constitutionalis kromoszóma-rendellenességhez társulnak veleszületett daganatok (pl. Down-syndroma + akut leukaemia; 13q-szindróma + retinoblastoma; 18-as triszómia + nephroblastoma, stb.).

Sporadikusan jelentkező, multiplex fejlődési rendellenességekben is megfigyelhető jellegzetes daganattípusok előfordulása (pl. Beckwith-Wiedemann-syndroma + nephroblastoma, mellékvesekéreg-carcinoma, hepatoblastoma; Hirschsprung-betegség + neuroblastoma). A teratogenesis és az oncogenesis ugyanis szoros kapcsolatban állnak egymással. Az a károsító tényező, amely magzatban vagy postnatalisan tumor keletkezését indukálná, a korai embryonalis korban hatva fejlődési rendellenességet okoz és viszont. Például a dietil-stilboestrol – az 1970-es évekig a fenyegető vetélés kezelésére alkalmazott szer – a 20. terhességi hét előtt adva méhfejlődési rendellenességet okoz, emellett fiatal lányokban – az egyébként ritkaságnak számító – világossejtes hüvelyrák kialakulásához vezet.

II./2.4.2.: Veleszületett és korai csecsemőkorban előforduló daganatok

1. táblázat

2. táblázat

3. táblázat

II./2.4.3.: Veleszületett teratomák

A leggyakoribb congenitalis daganatok a középvonal különböző magasságaiban kialakuló – főleg sacrococcygealis helyzetű – ún. csodadaganatok (teratomák). Totipotens őssejtekből származnak, és rendszerint mindhárom csíralemez elemeit tartalmazzák. Előfordul, hogy az egyik lemez képviselete olyannyira uralkodó, hogy a másik két lemez szinte alig, vagy egyáltalán nincs is képviselve (ún. monodermalis teratoma): pl. az ectodermalis származékok dominanciája keretében ilyenkor a tömlős tumort csupán szabályos bőrfüggelékekkel rendelkező kiérett, többrétegű laphám béleli – ez az ún. dermoid cysta –, illetve endodermalis szövetszármazék, nevezetesen pajzsmirigyszövet túltengésekor jön létre az ún. struma ovarii.

Néha nehézséget okoz a magasan differenciált szövet- és szervrészleteket tartalmazó teratomák elkülönítése a „parazita-iker” (foetus in fetu) elváltozásoktól. A jellegzetes különbség az, hogy a teratomákban a szövetnövekedés soha nem szerveződik a gerinchúr vagy a csigolyatengely köré. Az újszülöttkori (veleszületett) teratomák legfontosabb prognosztikai faktorai a szikhólyagkomponens (yolk sac tumor) jelenléte (kedvezőtlen) vagy hiánya (kedvező), a tumor elhelyezkedése és a kimetszés teljessége. Fontos, hogy ebben az életkorban az éretlen idegszöveti elemek jelenléte nem a malignitás jele (1. mikrokép)! A jó- vs. rosszindulatú congenitalis teratomák aránya kb. 40:1.

1. mikrokép: Sacrococcygealis teratoma (HE; 100x). Érett porcszövetet, változatos hámmal bélelt tömlőket tartalmazó állományon belül éretlen idegi elemek, neurotubulusok is megfigyelhetők. A jobb felső sarokban retinahámnak megfeleltethető, barnán pigmentált belfelszínnel bíró cysta is jelen van. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

A congenitalis teratomák közül a leggyakoribb az önálló entitást képviselő sacrococcygealis teratoma. Ezek általában sporadikusak, de familiáris formájuk is ismert, gyakran társulnak a distalis bélcsatorna, az urogenitalis tractus és a caudalis gerincvelő fejlődési rendellenességeivel. Már a második trimeszter során jól felismerhetők ultrahang-vizsgálattal kereszt-, illetve farkcsonttáji növedék formájában, emellett anyai szérum alpha-foetoproteinszint-emelkedést is okoznak. Ha nagyméretűek, szülési akadályt képezhetnek. Gazdagon vascularizált formáikban vascularis shuntök kialakulása, vérzés és magzati szívelégtelenség jelenthet szövődményt.

3. rajz: Sacralis teratoma és variációiTeratoma sacralis. (1) Sacralis teratoma, (2) Discuss intervertebralis, (3) Processus spinosus, (4) Medulla spinalis, (5) Sacrum, (6) Corpus vertebrae

A daganatok elhelyezkedhetnek praesacralisan (belső teratomák) és postsacralisan (külső teratomák), az előbbiek nehezebben diagnosztizálhatóak. Makroszkóposan helyenként kifekélyesedő bőrrel fedett, solid-cysticus képletek (2. és 3. makroképek). A sacrococcygealis teratomák 10-20%-a malignus, ezekben láthatunk yolk sac tumor és embryonalis carcinoma részleteket is.

2. makrokép: Sacrococcygealis teratoma. A congenitalis növedék metszéslapján jellemzően tömör, részben tömlősen átalakult állomány azonosítható. A makroszkópos kép nem utal az érett és éretlen elemek arányára, egyértelmű malignitásra, ennek pontos elemzése kórszövettani vizsgálattal lehetséges. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila és Szirtes Ildikó gyűjtése)

3. makrokép: Sacrococcygealis teratoma. A daganatos terime metszlapján döntően cysticus területek mutatkoznak. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila és Szirtes Ildikó gyűjtése)

Egyebekben jellemzően tartalmazhatnak magasan kiérett szöveti részleteket (2. és 3. mikroképek). A sebészi beavatkozás során fontos a teljes kimetszés és a farokcsont eltávolítása. Bár a prognózis általában kedvező, a daganat esetenként kiújulhat.