Gasztrointesztinális betegségek

II./2.3.: Diverticulosis

A diverticulum (gurdély):

Üreges szerv falának kisebb-nagyobb, vak tasakszerű  kiboltosulása, amely a fal összes rétegét, avagy csupán a rétegek némelyikét (pl. a nyálkahártyát) tartalmazza, s eredetét tekintve lehet veleszületett vagy szerzett.

1. rajz: A szerzett vastagbél-diverticulum szerkezete és viszonya környezetéhez. (1)Tunica muscularis propria, (2) A diverticulum lumene, (3) A diverticulum elvekonyodott fala (4) Tunica serosa, (5) Béllumen, (6) A diverticulum szájadéka (Kiss Balázs)

• - A veleszületett diverticulum jellegzetes példája a ductus omphaloentericus maradványaként a distalis ileumban, a Bauchin- (ileo-coecalis) billenytűtől 60-100 cm-re orálisan elhelyezkedő (4d) Meckel-diverticulum – ennek képzésében a fal összes rétege részt vesz. A Meckel-diverticulum falában nemritkán ectopiás szövetelemek, pl. nyombél, gyomor- vagy hasnyálmirigy részletek szerepelhetnek. Ezek akár panaszok forrásává is válhatnak: peptikus fekélyek, akut pancreatitises gócok keletkezhetnek bennük.

• - A kiindulási szerv összes falrétegét tartalmazó szerzett diverticulumokra gyakorta a nyombél (duodenum), vagy az éhbél (jejunum) vidékén látunk példát, ezek néhány cm átmérőjű, gömbölyded kiboltosulások. Szájadékuk a béllumen felé rendszerint igen tág, a falukban meglevő tunica muscularis propria a fal hatékony mozgatását biztosítani képes, s az itt előforduló vékonybél-tartalom még híg, folyékony – e három tényező az oka, hogy e diverticulumokban a béltartalom sosem pang oly mértékig, mint a vastagbelek jóval kisebb diverticulumaiban, ezért itt a diverticulum-tartalomban a baktériumflóra felszaporodása, a terület gyulladása nem fordul elő, ezek a diverticulumok jellemzően békés, lob- és szövődménymentes képletek.

• - A szerzett diverticulumok további, egyszersmind leggyakoribb példáit a vastagbelekben, különösen a sigmabél területén látjuk. Képzésükben jellemzően csupán a bélfal izomrétegének rostjai között tasakszerűen kiboltosuló nyálkahártya vesz részt, azaz nincs számottevő izomrétegük, hisz hiányzik tunica muscularis propriájuk (3. fotó). Ezeket a diverticulumokat néhány szerző, épp hiányos falszerkezetük okán, pseudodiverticulumoknak nevezi, ám ezt az elnevezést a mindennapi orvosi szaknyelv nem használja, hanem a hiánytalan falszerkezetűekkel együtt egyszerűen diverticulumoknak nevezi; a jelen munkában mi is ezt a gyakorlatot követjük. Megjelenésük szerint jellegzetes, 0,5-1,5 cm nagyságú, gyöngyfüzérszerűen egymás után elhelyezkedő, gömbölyded kiöblösödések. Előfordulási gyakoriságuk az életkor előrehaladásával nő. A továbbiakban a vastagbél diverticulumok jellegzetességeit tárgyaljuk.

3. fotó: Hist Divertikulózis szövettani képe – Molár Attila és Balogh Attila

Azt az állapotot, amelyben egy üreges szervben többszörös, nagyszámú diverticulum képződött, diverticulosisnak nevezzük.

2. rajz: Diverticulosis. (1) Haustra coli, (2) Tenia mesocolica, (3) Tenia libera, (4) Tenia omentalis, (5) Diverticulumok, (6) Diverticulumok szájadékai (Kiss Balázs)

A vastagbél diverticulumok etiopatogenezise (kóroktana és kórfejlődése) nem teljesen egyértelmű, kialakulásukban genetikai, anatomiai és egyéb okok – pl. a bélfal, például érbelépések okozta gyengesége) mellett a táplálkozás, elsősorban a rostszegény étrend, ebből eredően a béltartalom csökkent képlékenysége és a vastagbél fokozott intraluminalis nyomása, székrekedésre (obstipatio) való hajlam – egyaránt szerepet játszanak. A diverticulum üregében bélsár reked meg, amelyet – nem lévén megfelelő tömegű saját izomzata – kiüríteni voltaképp sohasem tud, és amely annak elzáródását, kitágulását, a pangó bélsárban felszaporodó baktériumok révén a diverticularis nyálkahártya gyulladását (diverticulitis), elvékonyodását, végül akár perforációját okozhatja.

Az utóbbi eredményeképpen a környező szövetek változó hevességű, vissza-visszatérő heveny, végül idült hegesedésbe torkolló lobja (peridiverticulitis), súlyos fellángolás (exacerbatio) esetén beolvadása, tályogosodása alakulhat ki (abscessus pericolicus seu peridiverticularis). Továbbterjedés esetén a gyulladás átcsap az érintett vastagbélszakasz savóshártya-borítására és körülírt, vagy kiterjedt hashártyalob (peritonitis circumscripta seu diffusa) keletkezik.

Az enyhébb lefolyású, visszatérő, subclinicus szinten maradó peridiverticulitisek az előbb leírt florid lefolyás nélküli, lassú bélfalhegesedést (fibrosis) idéznek elő, ami a bélszakasz lumenszűkületével, a merevedett falszakasz mozgáskorlátozottsága miatt a bélmozgások kiesésével jár, s így a diverticulosissal terhelt bélszegmens a béltartalom továbbítása szempontjából funkcionális akadálynak számít, következményes bélelzáródási (subileusos, ileusos) tünetekkel.

Klinikai tapasztalat szerint a tünetek sokáig enyhék lehetnek, azonban a szövődmények miatt alhasi fájdalom, súlyos gyulladás léphet fel. A diverticulitis és a peridiverticulitis eredményeképpen kialakult fibrosis differenciáldiagnosztikai problémát okozhat, elsősorban a stenotizáló daganatoktól , esetleg gyulladásos bélbetegség (IBD – inflammatory bowel disease) okozta hegesedéstől  való elkülönítésben.