Gasztrointesztinális betegségek

II./2.4.: Bélelzáródás (ileus)

II./2.4.1.: Általános megjegyzések

Bélelzáródás (ileus):

A béltartalom továbbításának (passage) megszűnését jelenti, függetlenül attól, hogy e továbbítási zavar a bél alaktani (morphologiai) szűkülete, elzáródása, vagy csupán ezek nélküli működési (funkcionális) zavara – a bélfal féregmozgásainak (peristaltica) renyhesége vagy kiesése – révén alakul ki.

Az ileus a bél bármely és bármilyen hosszúságú szakaszát érintheti, hosszabb fennállás és nagy kiterjedés esetén az életet közvetlenül veszélyeztető állapot. Leggyakoribb a vékonybélben.

Kórfejlődés alapján:

• - obstructiós (mechanikus), illetve

• - nem obstructiós (paralyticus/hűdéses és

• - vascularis/keringési)  formáit különítjük el.

Klinikailag

• - hasi fájdalom,

• - hányás,

• - széklet- és

• - bélgázrekedés jellemzi.

Az ileusok klinikai képével – és nem utolsósorban a következményeivel – kapcsolatban fontos annak tisztázása, hogy a bélelzáródás folyamatában érintettek-e a mesenterialis erek – akár az artériák, akár a vénák, esetleg mindkettő –, mert ennek meghatározó szerepe van a folyamat kimenetelében.

Lényeges tudni, hogy idővel bármilyen eredetű ileus a következményes béltágulat miatt a bélfal kisereinek distensios szűkületéhez, ezzel a fal microcirculatiós károsodásához vezet, s ha ez kialakul, a gyógyhajlam végzetesen romlik, ami – különösen hosszú bélszakaszok érintettsége esetén – akár a beteg halálához is vezethet.

Az ileus leggyakoribb okai:

• 1) mechanikus (obstructiós) ileus – adhesio, strictura, strangulatio, atresia, hernia, volvulus, intussusceptio, tumor, epekő, idegentest, faecolith (bélsárkő), meconium (mucoviscidosisban);

• 2) nem mechanikus (pseudoobstructiós) ileus – paralyticus ileus, hasmegnyitás (operativ vagy traumás) utáni állapot, akut hasi katasztrófa, vesegörcs, uraemia stb., vascularis ileus, érelzáródás, thrombosis, embolia, érleszorítás, neurogen/myogen okok.

II./2.4.2.: Mechanikus (obstructios) ileus 

A bélpasszázs leállásának legkézenfekvőbb oka valamilyen alaktani obstructio, azaz mechanikus akadály. Ennek kialakulásában mind veleszületett, mind szerzett okok szerepelhetnek, az utóbbiak gyakrabban.

A legfontosabb okok:

• - congenitalis atresia,

• - strictura,

• - bélfejlődési zavar,

• - meconiumileus,

• - anus atresia,

• - adhesiok,

• - sérv,

• - bélcsavarodás (volvulus),

• - szomszédos bélszakaszok egymásba türemkedése (intussusceptio seu invaginatio),

• - különböző tumorok,

• - elzáródást okozó epekövek,

• - bélsárrögök (skybala – esz. skybalon),

• - idegentestek.

Az okok között gyakoriságuk miatt kiemelt fontosságúak a vastagbélrákok. Az összenövések (adhesiok) lehetnek veleszületettek is, de gyakoribbak a szerzett formák.

Sebészi beavatkozás, lezajlott peritonealis gyulladás, endometriosis (10A), pseudomyxoma peritonei stb. egyaránt hashártya-összenövések kialakulását, a belek összenövését eredményezheti.

A hegesedés következtében kialakult kötőszövetes hidak, kötegek leszorítják, strangulálják a belet (strangulatios ileus, bélfojtás), melynek következtében – ha nem történik időben sebészi beavatkozás – a bélpasszázs akadályoztatása mellett akár bélelhalás, perforáció és peritonitis alakulhat ki.

Mechanicus ileus gyakran alakul ki úgy, hogy egy bélszakasz valamely sérv tartalmaként elzáródik.

Sérvnek (hernia)nevezzük valamely szerv, vagy szervrészlet áttüremkedését egy szájadékszerű nyíláson egy mögöttes üregbe vagy térbe.

Ha a mögöttes tér, ahova az áttüremkedés történik – a voltaképpeni sérvzsák vagy sérvtömlő –, a test falain kívül helyezkedik el, külső sérvről  beszélünk (11A), míg a test szokványos falain (hasfal, mellkasfal) belül elhelyezkedő mögöttes terekbe való áttüremkedés esetén belső sérvről van szó.

Külső sérvek a hasfal szerkezetileg (constitutionalisan) vagy szerzetten gyenge helyein alakulnak ki leggyakrabban, így keletkeznek pl. az inguinalis-, a femoralis-, a scrotalis-ó, lumbalis-, linea alba- és a köldöksérvek, illetve a különböző sebészi beavatkozások után a gyengébb ellenállású hegek sérvei (ún. hegsérvek).

A belső sérvekre példa a fejlődési hiány miatt kialakuló rekeszsérv (hernia diaphragmatica), a csuszamlásos mechanismusú hiatus hernia, vagy a rendkívül ritka cseplesztömlősérv (hernia bursae omentalis), amelynél a formen epiploicumon (Winslow-féle nyílás) áttüremkedő bélkacsok hoznak létre sérvet.

Mechanismusuk alapján különleges belső sérveknek tekinthetők azok a helyzetek is, amelyekben nem preformált üregbe, hanem szálagos hashártya-összenövések (adhaesiones peritoneales filamentosae) alá buknak egyes bélkacsok.

Voltaképp belső sérvről beszélünk a koponyaűrben létrejövő ún. agysérvekó esetén is, amelyek legismertebbike az agytörzsi beékelődés (herniatio tonsillarum cerebelli), vagyis a nyúltvelő és a kisagymandulák öreglikba préselődése koponyaűri nyomásemelkedés miatt. A sérvek összes pathoanatomiai összetevője jellemzően a külső sérvekben van meg: a kiboltosuló sérvzsák, ennek belső borítéka, a peritoneum (sérvtömlő) – ezek némely belső sérvnél (pl. rekeszsérv) hiányoznak. A sérvtömlőben található szervek, szervrészletek képezik a sérvtartalmat. Sérvtartalom lehet a hasüreg bármely mobilis vagy mobilizálódó szerveó: bélkacsok, cseplesz, ritkábban a petefészek, méhkürt, féregnyúlvány, gyomor, máj, stb.

A szájadékszerű nyílás, amely a sérvtömlőbe vezet, a sérvkapu. A herniák legnagyobb veszélye a sérvtartalom kizáródása (incarceratioó), amikor az a sérvkapun át nem helyezhető vissza (repositio) a hasüregbe. A kialakuló pangás tovább növeli a sérvtartalom duzzanatát, az oedema fokozódik, majd az állandósult kizáródás (hernia incarcerata) miatt a sérvtartalom immár nem reponálható.

A szinte mindig kifejlődő gyulladás miatt a sérvtartalom összetapad a sérvtömlő belfelszínével, s a későbbiekben a vérellátási zavar a sérvtartalom elhalásához vezet; beavatkozás nélkül ez az állapot a beteg életét veszélyezteti.

Bélcsavarodás (volvulus) esetén a bélkacsok saját bélfodri felfüggesztésük körüli megcsavarodása okoz elzáródást, a helyi keringés strangulatioja révén a bélszakasz elhalása, következményes peritonitis léphet fel. A szokványosnál hosszabb bélfodor hajlamosít a kialakulására. A belek egymásba csuszamlása (intussusceptio, invaginatio) főleg kisgyermekkorban gyakori a bélfalszövetek fokozott mozgathatósága, hajlékonysága, vongálhatósága révén. Ilyenkor a bél egy szakasza a szomszédos bélszakaszba egymásba csúsztatható csövek módjára, teleszkópszerűen begyűrődik. Fokozott bélmotilitas is szerepet játszik a kialakulásában.

II./2.4.3.: Hűdéses bélelzáródás (paralyticus ileus)

A bélműködés bénulásos-hűdéses leállását, a passzázs megszűnését nem a már taglalt „anatomiai” elváltozások okozzák, hanem kialakulása funkcionális, idegi mechanizmusra vezethető vissza. Számos erős inger (pl. akut hasi katasztrófa, hasi műtétek korai posztoperatív szakasza, vesekő okozta görcs, uraemia stb.) kiválthatja.

II./2.4.4.: Keringési bélelzáródás (vascularis ileus)

A beleket ellátó erek szűkülete változó mértékű működészavart, teljes elzáródása pedig akár komplett bélelhalást, következményesen pedig a bélműködés leállását, ileust okozhat. Az elhalás határa többnyire éles, az infarctus vérzéses jellegű, a serosa fényevesztett, a bél lumenében véres tartalom van, a fal elvékonyodott, szakadékony. Az érelzáródást thrombosis, embolia, vasculitis, érleszorítás (pl. tumor, lekötés stb.) okozhatja.