Gasztrointesztinális betegségek

III./1.1.: A gyomor leíró és funkcionális anatómiája

III./1.1.1.: Bevezetés

A gyomor az emésztőcsatorna zsákszerű tágulata, a nyelőcső folytatásában, a rekeszizom alatt elhelyezkedő üreges szerv. Feladata a táplálék emésztése (fehérjebontás), emellett felszívó funkciója van, illetve a táplálék rezervoárjaként is működik, akár 2-3 literesre tágulhat. Erőteljes kontrakcióival a részben emésztett táplálékot sűrű masszává (chymus) tömöríti. A gyomor alakja – bizonyos határok között – elég változatos lehet, függően az egyén alkatától, testhelyzetétől, a gyomor teltségétől, közelítőleg horog, kampó vagy „J” alakúnak írhatjuk le. A gyomor a hasüreg felső részében, az epigastriumban és a bal hypochondriumban foglal helyet. Amennyiben üres, összehúzódott állapotban látjuk, első ránézésre nehezen különböztethető meg a vékonybelektől – ilyenkor a kis- és nagygörbülethez húzódó hashártyakettőzetek (omentum minus et majus) segítenek az elkülönítésben (1. fotó).

1. fotó: A gyomor helyzete a hasban – Pápai Zsolt, Molnár Attila és Balogh Attila

III./1.1.2.: Makroanatómiai felépítése

A nyelőcső benyílása (ostium cardiacum) vidékén a cardia (gyomorszáj) helyezkedik el. A cardia név a gyomorszáj szívhez való közelségére utal (görög „kardia”); érdekes továbbá, hogy a savas gyomorbennék nyelőcsőbe való visszafolyása (reflux-betegség) miatt érzett „gyomorégés” angol neve „heartburn”. A cardia fölött és tőle balra találjuk a gyomor fundusát, amelynek kupolaszerű boltozata általában levegővel van kitöltve. Ez a fizikális vizsgálattal (kopogtatás) és radiológiailag (mellkas-, illetve natív hasi RTG) kimutatható „gyomorléghólyag”; az itt levő levegő – felhajtóereje folytán – hozzájárul a gyomor helyben tartásához.

A fundus alatt elhelyezkedő corpus ventriculi lefelé a pars pyloricában folytatódik, melynek tágabb, de lefelé fokozatosan szűkülő része az antrum pyloricum, ez a szűkebb, csőszerű canalis pyloricusszal vezetődik a duodenum felé. A gastro-duodenalis átmenetnél, a gyomorkapunál egy fontos záróizom, a vastag, és ezért anatómiai készítményen és műtét közben könnyen kitapintható m. sphincter pylori szabályozza a táplálék továbbhaladását, a gyomor ürülését.

Az üres, lelapult gyomron elülső (facies anterior) és hátulsó (facies posterior) felszínt különböztetünk meg; közöttük jobb oldalon a homorú kisgörbületet (curvatura minor), bal oldalon a domború vonalban húzódó nagygörbületet (curvatura major) találjuk. A kisgörbületen található éles bevágás, az incisura angularis, a corpus ventriculi és a pars pylorica határát jelzi. A nagygörbület és a nyelőcső bal széle között az incisura cardiaca mély bemetszése helyezkedik el. A gyomor nagygörbületének helyzete meglehetősen változatos lehet: a testalkattól, testhelyzettől és a gyomor teltségi állapotától függően a L2-L5 csigolya magasságáig süllyedhet, ezek a viszonyok kontrasztanyaggal való feltöltés után készített RTG-felvételeken szembetűnőek.

A gyomornak csupán két pontja tekinthető többé-kevésbé rögzített, állandó helyzetűnek:

• - a legállandóbb helyzetű a cardia a Th11 csigolya bal szélének megfelelően,

• - a másik viszonylag állandó pont pedig a pylorus, ami üres gyomor mellett az L1 csigolya szintjében (ez az ún. transpyloricus sík), a középvonaltól 2 cm-rel jobbra található.

A facies anterior a máj – annak bal lebenye és lobus quadratusa – és a rekesz által fedett. Az elülső hasfallal a gyomornak a máj alsó széle és a bal bordaív közötti területe érintkezik csupán (Labbé-féle háromszög): a gyomornak ez a területe érhető el fizikális diagnosztika számára a legkönnyebben (tapintás, kopogtatás). A facies posterior a gyomor mögötti tér, a bursa omentalis elülső falának alkotásában vesz részt, e térség mögött a hátulsó fali hashártyával borított pancreas érhető el. A gyomor hátulsó felszíne ezenkívül a bal vesével és mellékvesével is érintkezik.

A fundus ventriculi a rekesz bal kupolája alatt fekszik, bal felé pedig a léppel kerül kapcsolatba. A gyomor nagygörbülete alatt és mögött a colon transversumot találjuk. Patológiás körülmények között idősebb korban, a diaphragma hiatus oesophageusának tökéletlen zárása, pl. izomgyengeség miatt a nagyobb hasűri nyomás hatására a gyomor egyes részei – pl. a fundus ventriculi – átpréselődhetnek a mellüregbe (rekeszsérv, hiatus hernia). Veleszületetten is kialakulhat hernia diaphragmatica a rekesz fejlődési hiányossága miatt.

A gyomor jól ismert veleszületett fejlődési rendellenessége a hypertrophiás pylorus-stenosis: a pylorus sphincterizomzatának megvastagodása jelentős mértékben beszűkíti a pylorus lumenét, és akadályozza a gyomor ürülését. A betegségre az újszülött csecsemő sugárban történő hányása hívja fel a figyelmet. A hányadék ilyenkor természetesen epét nem tartalmaz. E betegségben jellemző a pylorus-sphincter relaxációjának hiánya is, e motilitászavar hátterében pedig a nitrogén monoxid (NO) transzmisszió zavara mutatható ki.

III./1.1.3.: A gyomor motilitása

A tároló funkciójú „proximalis gyomor” (cardia, fundus, corpus felső része) nyugalomban tónusos kontrakcióban van. A nyelőcsőbe jutott táplálék distensiojának hatására történő reflexes ellazulás a receptív relaxáció. A gyomorba jutott táplálék az adaptív relaxációt (akkomodációt) hozza létre. Mindkét folyamat vagus-hatáson alapszik, valószínűleg a postganglionaris idegrostok vasoactive intestinal polypeptide (VIP) transzmitterének hatására csökken a gyomor simaizomzatának tónusa. A „distalis gyomor” (corpus alsó része, antrum pyloricum, canalis pyloricus) simaizomsejtjeinek kontrakciója hozza létre a gyomorperisztaltikát, ez az alapja a distalis gyomor keverő és továbbító funkciójának.

A pylorus (gyomorkapu) sphincterizomzatának együttműködése is szükséges a megfelelő keverő funkcióhoz: a pylorus-csatorna az idő nagy részében nyitott, de szűk (kb. 1 mm átmérőjű). Az antrum összehúzódásának hatására csak néhány ml gyomortartalom jut a duodenumba, mivel ekkor a pylorus teljesen elzáródik. Ez az alapja a zárt pyloruson visszaforduló, őrlő hatású gyomorbennék-mozgásnak, a retropulsionak. Jogosan merül fel a kérdés, hogy a nagyobb, emészthetetlen tárgyak (pl. csontdarab, lenyelt gyűrű) hogyan jutnak át e szűk pylorus csatornán? Csak az ún. interdigestiv fázisban jöhet szóba a teljes gyomorürülés, ilyenkor a pylorusizomzat relaxációja következtében az 1 mm-nél nagyobb átmérőjű tárgyak is továbbjuthatnak a vékonybelekbe. A gyomorürülésért felelős pylorus-sphincter relaxációjának mediálásában a nitrogén monoxid (NO), a VIP és a PACAP (pituitary adenylate cyclase activating peptide) is szerepet játszhat.

A cardia (gyomorszáj) területén nincs anatómiailag megfogható sphincterizom. Mi magyarázza, hogy a gyomor kontrakciói során egészséges emberben nem kerül vissza a gyomortartalom a nyelőcsőbe? A gyomorbennék nyelőcsőbe kerülését (reflux) több tényező hivatott meggátolni, ennek egyike az oesophagus alsó simaizom-sphincterének (lower esophageal sphincter, LES) tónusos kontrakciója.

A reflux gátlásához szükséges az a normál anatómiai szituáció is, amelynél a cardia a nyelőcső benyílásával hegyesszöget zár be (His-szög). Ez ugyanis azt eredményezi, hogy a cardia falának egy része billentyűszerűen képes elzárni az ostium cardiacumot. E geometriai viszony fenntartásáért a cardia és a fundus ventriculi simaizomzatának speciális lefutása illetve a rekeszizom szárainak megfelelő izom- és kötőszöveti struktúrája felelős. Amennyiben a normálisan szükséges His-szög eltűnik, refluxra kell számítani (gastroesophagealis reflux betegség, GERD). Hasonlóan csecsemőkben, 2-3 hónapos életkorig a még ki nem fejlődött anatómiai viszonyok (kialakulatlan His-szög) is a gyomortartalom visszaáramlását – ez esetben fiziológiás – refluxot eredményeznek.

III./1.1.4.: A gyomor hashártyaviszonyai

A gyomor teljes egészében hashártyával borított, intraperitonealis szerv. A májról a kisgörbülethez húzódó hashártyakettőzet a lig. hepatogastricum. Ez a szalag fejlődéstanilag a mesogastrium ventrale származéka, és a folytatásába eső lig. hepatoduodenaléval együtt képezi a kiscsepleszt, az omentum minust. A lig. hepatogastricum kettőzete, mely gyakorlatilag a frontalis síkban feszül ki, elérve a kisgörbületet, két lemezre válik, és egy-egy lemeze a gyomor elülső és hátsó falát borítja be, amelyek a gyomor nagygörbületéhez érve ismét egyesülnek, s az onnan lelógó kettőzet képezi a nagycsepleszt (omentum majus; fejlődéstanilag a mesogastrium dorsale származéka). Ez a kettőzet kötényszerűen lóg le a nagygörbületről, majd visszafordulva négyrétegű képletet alkot, s lefutása végén a hátsó hasfalon tapad.

Mivel az omentum majus a haránt vastagbél és a vékonybelek előtt helyezkedik el, ezért megnyitott hasüregben legelőször ez a zsíros hashártyaképlet tárul szemünk elé; ezt kell felemelnünk, hogy a vékonybeleket szemügyre vehessük.

A gyomor és a colon transversum között a nagycseplesz összenő a haránt vastagbél saját kettőzetével, a mesocolon transversummal is, így alakítja ki a lig. gastrocolicumnak nevezett képződményt (amely összességében tehát 6 hashártyalemez összetapadásából fejlődik). A nagycseplesz két duplicaturája fetalis korban és az élet első hónapjaiban még nem nő össze; ekkor a gyomor mögötti hasüregi térségnek, a bursa omentalisnak egy lefelé irányuló nyúlványa (recessus omentalis seu inferior) ide behatol és mélyen lenyúlik a nagycseplesz alsó határáig. Később azonban ez a bursa omentalisszal való összeköttetés a hashártyalemezek előbb említett összenövése révén elzáródik. A nagygörbületről a rekeszhez is húzódik egy kettőzet, ez a lig. gastrophrenicum, ennek alsó részébe a lép ékelődik be, két részre osztva azt – lig. gastrolienale és lig. phrenicolienale.

A gyomor intraperitonealis helyzetéből következik, hogy bármilyen eredetű perforációja (pl. fekély, daganat következtében a gyomorfal „kilyukadása”) esetében a gyomrot kitöltő levegő a szabad hasüregbe (cavum peritonei) kerül. Ilyenkor fontos diagnosztikai jel a has kopogtatásakor a májtompulat eltűnése; radiológiai vizsgálattal is kimutatható a szabad levegő jelenléte a hasüreg legmagasabb pontján (álló betegben a máj és a rekesz között, a recessus hepatophrenicusban).

III./1.1.5.: A gyomor ütőeres vérellátása

Az aorta abdominalisból eredő truncus coeliacus (három, közel egyenlő kaliberű ága miatt hívjuk tripus Hallerinek is) ágai szolgáltatják a gyomor artériás ellátását. A gyomor kis- és nagygörbülete mentén egy-egy anastomosis jön létre. A kisgörbületen az a. gastrica sinistra (a truncus coeliacus közvetlen ága) és az a. gastrica dextra (az a. hepatica propria ága, amely ritkábban az a. hepatica communisból válik le) találkozik, míg a nagygörbület mentén, attól kb. 1,5 cm távolságra az a. gastroepiploica sinistra (az a. lienalis ága) és az a. gastroepiploica dextra (az a. gastroduodenalis ága) alakít ki artériás anastomosist, ágaival ellátva a gyomor szomszédos területeit és a nagycsepleszt is.

Ezenkívül a fundus ventriculi területéhez az a. lienalisból rendszerint 4-5 különálló ér (aa. gastricae breves) halad, ezek az erek a lig. gastrolienale hashártyai kettőzetében érik el a gyomrot. A cardia területéhez adnak még ágakat a nyelőcső artériái (az aorta thoracica ágai) és a rekeszizmot ellátó a. phrenica inferior is. A gyomrot ellátó artériák gazdagon anasztomozálnak egymással, a gyomor egyetlen artériája sem végartéria (1. rajz).

1. rajz: A gyomorkeringés artériás rendszere (Kiss Balázs): (1) Arteria gastrica sinistra; (2) Arteria lienalis`; (3) Arteriae gastricae breves; (4) Arteria gastrica dextra; (5) Arteria hepatica propria; (6) Arteria hepatica communis; (7) Arteria gastroepiploica dextra; (8) Arteria gastroepiploica sinistra; (9) Arteria gastroduodenalis; (10) Truncus coeliacus (tripus Halleri).

III./1.1.6.: A gyomor visszeres keringése

A gyomor vénái az artériákkal párhuzamos lefutásúak, és a vena portae rendszerébe ömlenek. Ezenkívül külön említhető a v. coronaria ventriculi, amely a kisgörbület területéről vezet közvetlenül a vena portaeba. A gyomor vénás elvezetése kapcsán fontos megemlékeznünk a vena portae rendszere és a v. cava superior gyűjtőterülete között a cardia magasságában kimutatható összeköttetésekről, mint az ún. portocavalis anastomosisok egyikéről. A gyomor vénái a vena portae felé vezetnek, míg a nyelőcső mellkasi szakaszának visszerei a v. azygos és v. hemiazygos útján a v. cava superior rendszerébe ömlenek; e két rendszer az oesophagus-cardia találkozásnál a nyálkahártya alatt bőséges összeköttetéseket tartalmaz.

Ennek a cardia körüli anastomosisnak akkor van orvosgyakorlati jelentősége, amikor a vena portae áramlása valamilyen ok miatt nehezített. Ilyenkor (pl. májcirrhosis esetében fellépő portalis hypertensio miatt) a belek vénás vére egyre nagyobb mértékben a kisebb ellenállás irányába folyik, így a gyomor vénáin keresztül a cardia körüli vénák közvetítésével a nyelőcső vénái felé vezetődik el; ezzel nagymértékben kitágítva az oesophagus saját vénáit. Ezekben a betegekben a nyelőcső submucosájában futó, abnormálisan tágult, felszínes és ezért sérülékeny vénák (oesophagus-varicositas) megrepedő fala súlyos, gyakran halálos vérzések forrása.

III./1.1.7.: A gyomor nyirokelvezetése

A gyomor nyirokerei a vénák lefutásához hasonlóan haladnak, általában négy fő nyirokcsomó-csoportot és nyirokelvezetési irányt szokás leírni (2. rajz). Ezek ismerete a gyomor daganatos megbetegedéseinél fontos (lymphogen metastatisatio).

2. rajz: A gyomor nyirokelvezetésének fő irányai (Kiss Balázs): (1) Nodi lymphatici pancreaticolienales; (2) Nodi lymphatici gastrici dextri; (3) Nodi lymphatici pylorici; (4) Nodi lymphatici gastrici sinistri

1. 1) A kisgörbület területéről és a gyomor fundusáról a nyirok az a. gastrica sinistra mellett elhelyezkedő nodi lymphatici gastrici sinistri felé, onnan vagy a truncus coeliacus menti nyirokcsomókba, majd a cisterna chylibe jut, vagy a rekesz hiatus oesophageusán át a mellüregbe kerül, és a mediastinum posterius nyirokcsomói felé vezetődik el.

2. 2) A lépkapu környékén elhelyezkedő nodi lymphatici pancreaticolienales a gyomor nagygörbületének felső részéről fogadják a nyirkot, majd juttatják tovább a cisterna chylibe.

3. 3) A pylorus környékéről a nodi lymphatici pylorici veszik fel a nyirkot és továbbítják ugyancsak a cisterna chylibe.

4. 4) A nagygörbület jobb oldali végéről szintén a nodi lymphatici gastrici dextrin keresztül távozik a nyirok a cisterna chylibe.

A gyomor nyirokelvezetésénél megemlítendő a bal kulcscsont fölötti árokban elhelyezkedő nodi lymphatici supraclaviculares (Virchow-féle nyirokcsomók), ugyanis régi tapasztalat szerint esetenként ezen nyirokcsomók áttétes megnagyobbodása – minden egyéb fizikálisan észlelhető jelet megelőző – korai tünete lehet a gyomor rákos megbetegedésének. Ide – nem teljesen tisztázott módon – valószínűleg a hiatus oesophageuson keresztül a mediastinum posteriusban továbbhaladó nyirokerekkel jutnak el a daganatsejtek.

III./1.1.8.: A gyomor beidegzése

Extrinsic beidegzésének vegetatív részét a n. vagus és sympathicus rostok (Th6-8) szolgáltatják, de kap érző rostokat is a ggl. spinaleból is. A n. vagusok a nyelőcső mellett jutnak át a rekesz hiatus oesophageusán, s a bal n. vagus (truncus vagalis anterior) a gyomor elülső, a jobb (truncus vagalis posterior) pedig a hátsó felszínén ágazik el, még anatómiailag és sebészileg preparálható ágakkal. A n. vagus gyomorhoz haladó ágainak sebészi átvágása (szelektív vagotomia, proximalis szelektív vagotomia) korábban a gyomorfekély sokat alkalmazott műtéti megoldásaihoz tartozott, a parasympathicus hatás kiesése miatt ugyanis a savszekréció csökkenése következett be. Mára a hatékony gyógyszeres terápia – Helicobacter pylori eradikáció, protonpumpa-gátló szerek – jórészt kiszorította a gyakorlatból ezt a sebészi eljárást.

A preganglionaris sympathicus rostok a Th6-8 gerincvelői segmentumokból származnak (n. splanchnicus thoracicus major), és átkapcsolódnak a ggl. coeliacumban. A sympathicus postganglionaris idegrostok a ggl. coeliacumból a vérellátást biztosító artériák (truncus coeliacus ágai) mentén érik el a gyomrot. A sympathicus idegek hatása főként az ereken (vasoconstrictio) mutatkozik meg.

A nyálkahártyából visceralis afferens idegrostok közvetítik a zsigeri érzéseket (éhség) és a fájdalmat. A zsigeri afferens rostok a parasympathicus idegekkel haladnak, a fájdalomérző rostok viszont a sympathicus idegekhez csatlakozva jutnak el a magasabb központokba. A gyomor Head-zónája a bal oldalon található, a Th6-9 segmentum dermatomáinak területén, itt észlelhető a gyomor betegségeinek kisugárzó fájdalma. Gyomorfekély (a gyomornyálkahártya körülírt, a lamina muscularis mucosaet áttörő folytonosság-hiánya) esetén a beteg sokszor egy ujjal rá tud mutatni a fájdalom pontos helyére: a has középvonalában, epigastrialisan, a köldök feletti területen.

Az intrinsic idegelemek az enteralis idegrendszer (ENS – enteral nervous system) részei, a nyálkahártya alatti (plexus submucosus Meissneri) és a körkörös és hosszanti izomréteg között elhelyezkedő fonat (plexus myentericus Auerbachi) idegrostjai és idegsejtjei. A fonatok idegelemei egyrészt a parasympathicus preganglionaris rostok átkapcsoló helyei postganglionaris neuronokra, amely utóbbiak beidegzik a simaizomsejteket, mirigyeket, nyálkahártyát, immunsejteket. A plexusok (fonatok) idegelemei másrészről a lokális, gyomor-bélcsatornában záródó reflexek (gastro-entero-colicus reflexek) afferens-, efferens- és interneuronjai. A gyomor simaizomzatát főként a lokális idegfonatok regulálják.

III./1.1.9.: A Cajal-féle interstitialis sejtek

Több, mint száz éve Ramon y Cajal írta le a béltraktus – később róla elnevezett – interstitiális sejtjeit. Cajal a vegetatív idegvégződések és a simaizomsejtek közé helyezett primitív "interstitialis neuronok"-ként jellemezte ezen sejteket, amelyek fénymikroszkóposan elágazódó, nyúlványos sejtek, heterokromatikus maggal. Az interstitialis sejtek az idegfonatok és a simaizomsejtek körül bonyolult hálózatokat alkotnak.

Ma már tudjuk, hogy ezek a sejtek nem idegszöveti eredetűek (azaz nem neuronok vagy gliasejtek), hanem a mesenchymából származnak: módosult, kontraktilitási képességüket elvesztett simaizomsejteknek foghatóak fel. A gyomor-bélcsatorna minden részén előfordulnak. Közös finomszerkezeti jellemzőik alapján főként "myoid", azaz a zsigeri simaizomsejtekhez hasonlító jellemvonásokat mutatnak: lamina basalis, caveolák, fokális denzitások (elemi sarcomerek, "dense bodies"), kiterjedt endoplazmatikus retikulum, sok mitokondrium és intermedier filamentum található bennük. Egyes típusaiknál felismerhetőek fibroblastokra utaló szerkezeti jellegek is, mint amilyen a fejlett szekretoros készülék, különösen a durva felszínű endoplasmás reticulum (dER) mérsékelten tágult ciszternái; hosszú és elágazódó nyúlványok. Az idegvégződésekkel synapsisszerű kapcsolatok, a simaizomsejtekkel pedig igen közeli kapcsolatok vagy gap junction-ok mutathatók ki.

Funkcionálisan a Cajal-sejtek egyik csoportja a gátló enteralis beidegzés (neurotransmissio) mediálásában vállal kulcsszerepet, másik szubpopulációjuk pedig a béltraktus pacemaker-sejtjeiként, azaz a bazális elektromos ritmus, az ún. „lassú hullámok” generátoraként működik. A körkörös simaizomréteg belső, tela submucosa felőli oldalán található plexus submuscularis Cajal-sejtjeinek mindkét említett funkcióját megfigyelték. Kimutatták, hogy a Cajal-sejtek a KIT protoonkogén, illetve annak protein terméke, a c-kit membránreceptor tirozin-kináz expressziójára képesek. A Cajal-féle sejtek azonosítására az elektronmikroszkópos jellegzetességek és a c-kit pozitivitás együttes megléte adhat biztos módszert. Jelenleg is széleskörű kutatások tárgya a gastrointestinalis stromalis tumorok (GIST) keletkezésében betöltött szerepük.

III./1.1.10.: A gyomor nyálkahártya-rajzolat

A gyomor nyálkahártya belfelszíne üres állapotban (felnyitáskor vagy tükrözéses vizsgálattal) erőteljes hosszanti redőzöttséget (plicae és rugae gastricae) mutat, ezek a redők főként a curvatura minorral párhuzamos lefutásúak, a cardiától a pylorusig vezetnek (a „táplálék országútja”, „Magenstraße”). Itt a folyadéknak szinte közvetlen útja van a cardiától a pylorusig.

A gyomor többi részén, főleg a fundus ventriculi területén szabálytalanabb nyálkahártya-kiemelkedések alkotnak hálózatot, fülkéket a nagyobb táplálékdarabok befogadására. Közelebbről (s főleg lupe-nagyítással) szemügyre véve a nyálkahártya felszínét finomabb kiemelkedésekből álló rajzolatot is felismerhetünk (areolae gastricae), a felszínen a tölcsérszerűen bemélyedő gyomorgödröcskékkel (foveolae gastricae). Ide nyílnak a gyomor csöves mirigyei. Az oesophagus-cardia átmenet határvonala a nyálkahártya felszínén endoszkópos vizsgálatnál tisztán felismerhető; jól fixált preparátumokon is szabad szemmel észlelhető. Ezen a helyen a nyelőcső többrétegű, el nem szarusodó laphámja a gyomor egyrétegű hengerhámjába megy át.