Gasztrointesztinális betegségek

IV./2.4.: Az akut has szindróma (tünetegyüttes), mint az átfúródó gyomorfekély súlyos szövődményének patológiája

IV./2.4.1.: Fogalom-meghatározás, általános jellemzők

Az akut has szindróma gyűjtőfogalma különböző kóroktanú, de hasonló és jellegzetes hasi és általános tünetekkel járó betegségeknek, amelyek jórészt hirtelen jelentkeznek és néhány óra leforgása alatt kifejlődnek.

A jellemző tüneteik közt erős, nyomásra tovább súlyosbodó hasi fájdalmak, émelygés-hányinger hányással vagy anélkül, deszkakemény hasfali védekezés ún. felengedési fájdalommal, rectalis digitalis vizsgálattal a Douglas-régió érzékenysége, vérnyomásesés és szaladó pulzus (tachycardia), elnyomható pulzus, sápadtság hideg verítékezéssel, a bélmozgások és a vizelet kiválasztás szűnése (bélhűdés), kiszáradás (exsiccosis), gyorsult süllyedés, összességében sokkhoz vezető állapot szerepel. A legtöbb kiváltó ok műtéti beavatkozást tesz szükségessé (pl. akut appendicitis; gyomorátfúródás; méhen kívüli terhesség, stb.).

Ritkán mégsincs szükség operatív beavatkozásra (pl. a kismedencei szervek heveny gyulladása; epekövesség, vesekövesség, bélgörcsök okozta kolikás fájdalmak; mesenterialis lymphadenitis (toxoplasmosis); heveny hasnyálmirigy gyulladás), hanem a konzervatív kezelés, vagy a minimál invazív beavatkozások valamilyen módját választják. Egyes hasűrön kívüli betegségek utánozhatják továbbá akut has tüneteit (pl. szívizominfarctus, tüdő- és mellhártyagyulladás). A kórisme felállításában a képalkotóknak (hasi röntgen) fontos szerepük van (szabad hasűri levegőbuborék [átfúródás – perforáció], avagy nivaeu-képződés tágult bélszakaszokban [ileus]). Akut has gyanúja esetén szájon át kontrasztanyagot adni műhiba!

IV./2.4.2.: Az akut has szindróma fő tünetei

IV./2.4.2.1.: Sokk

Súlyos betegség képét mutató állapot sápadtsággal, ún. „hideg” verítékezéssel, beesett arccal (ún. facies hippocratica), vérnyomáseséssel, szapora szívveréssel (tachycardia), ájulással (collapsus). Típusos esetben kétfázisú kórfejlődés: a hasi esemény felléptekor kialakuló, kezdeti reflectoricus sokkfázis után átmeneti javulás, majd elhúzódó, életet veszélyeztető sokk-szakasz következik.

IV./2.4.2.2.: Fájdalom

Rendszerint az első tünet. Különböző irányokba, illetve testtájakra sugározhat: herébe, combba, vállba, hátba. Jellege (szúró, görcsös, tőrdöfésszerű, húzó, nyomó, stb.) diagnosztikus jelentőséggel bírhat.

IV./2.4.2.3.: Hányinger (nausea) hányással (vomitus) vagy anélkül

Viszonylag korán jelentkezik, kezdetben a belek reflectoricus hypermotilitása okozza, később inkább a hosszabb ideje fennálló ileus. Fekélyátfúródást rendszerint nem kísér hányás.

IV./2.4.2.4.: Hasfali védekezés (défense musculaire)

Minden esetben hashártyaizgalom jele. A deszkakemény has diffúz peritonitisre utal, mint pl. átfúródást követő állapotban. Megjelenhet körülírtan is: pl. heveny féregnyúlványgyulladást kísérő lokális peritonitis (appendicitis acuta cum periappendicitide) esetén.

IV./2.4.2.5.: A széklet és a szelek rekedése

Szintén hashártyagyulladást jelez. Hosszasabb fennállása inkább ileusra utal. Peritonitis hiányában átmeneti reflectoricus esemény eredménye lehet, pl. vesekőkolika esetén.

IV./2.4.2.6.: Puffadás (meteorismus)

Elsősorban ileus jele, súlyos formájában azonban peritonitist is kísérhet.

IV./2.4.3.: Az akut has szindróma okai

Kóroktanilag jelentősek – többek között –

• - a gyulladások (peritonitis, pancreatitis, fekélyátfúródás, stb.);

• - a trauma-szövődmények (máj-, lép-, gyomor-, húgyhólyagrepedés);

• - a sérvek szövődményei (kizáródás – incarceratio);

• - a vérzéses szervi állományelhalások (bél, petefészek, ill. here haemorrhagiás necrosisai);

• - a daganatok és szövődményeik (sipolyjárat-képződés, hashártyára való kitörés, kocsánycsavarodás, léprepedés CML-ben);

• - a méhenkívüli terhesség;

• - a függőérfal-szétválás (dissectio aortae);

• - nyelőcsőrepedés (ruptura oesophagi).

IV./2.4.4.: Hashártyagyulladás (peritonitis)

A hashártyagyulladások osztályozhatók

• - kiterjedés szerint (diffúz/lokális);

• - az izzadmány jellege szerint (rostonyás – fibrinosus/gennyes – purulens/epés – biliaris/vérzéses – haemorrhagiás, stb.);

• - kórfejlődés (patogenezis: pl. átfúródás – perforáció) vagy kóroktan (etiológia: fertőzéses vagy steril) szerint;

• - időbeli lezajlás jellege szerint (heveny – akut/félheveny – szubakut/idült – krónikus).

IV./2.4.4.1.: Diffúz gennyes-bakteriális peritonitis

A peritonitisek leggyakoribb formája (a kórboncolásra kerülő peritonitisek 57%-a). Kórokozói Gram(–) baktériumok: E. coli, Pseudomonas, Proteus, Meningococcusok; Gram(+)baktériumok: Streptococcusok, Pneumococcusok , Staphylococcusok; ritkán: Gonococcusok].

Kóroktanilag gyakran szerepel

• - átfúródás pl. perforáló appendicitis, cholecystitis, gyomor- vagy nyombélfekély, diverticulitis, colitis ulcerosa, Crohn-betegség, daganat, felülfertőzött [inficiált] urachuscysta esetén;

• - átszüremléses peritonitis a pleura empyemájakor a rekeszizmon át;

• - felszálló peritonitis a méhkürt gyulladásából, pl. salpingitis gonorrhoeica esetén;

• - közvetlen hasüregmegnyílás miatt pl. trauma esetén, vagy iatrogen okból; utóbbi az ún. posztoperatív peritonitis, amely rendszerint enyhe lefolyású és lokális;

• - spontán vagy diffúziós peritonitis, jellemzően májzsugorban, amikor a krónikus portalis pangás a belek állandó relatív hypoxiáját okozza, ez növeli a bélfalrétegek áteresztőképességét, s a bélbaktériumok (elsősorban E. coli) fokozott átvándorlásával változó hevességű, gyakran inkább lappangó, idősülésre hajlamos peritonitist idéz elő.

Szövődményei:

• - hűdéses bélelzáródás (ileus paralyticus), amely bármely peritonitisformánál, illetve hasüregmegnyitásnál (operativ, traumás, perforativ) fellép;

• - keringési sokk majdnem minden diffúz peritonitisnél kialakul a felszabaduló bakteriális endotoxinok miatt;

• - az idült-adhesiv peritonitisbe való átmenet a lobos izzadmány szervülése, szálagos hashártya összenövések (adhesiones peritoneales filamentosae) kialakulása következtében akár tovább szövődhet a bélkacsok leszorításos ileusa (strangulatio, bélfojtás) által. A betegség kórjóslata (prognózis): különösen kisgyermekekben, magas életkorban, illetve gyomor-bélhuzami átfúródásnál még ma is magas: 10-60%.

IV./2.4.4.2.: Lokális gennyes-bakteriális peritonitis (ún. empyemák)

A lokális peritonitis öt legfontosabb helye (a hasüreg ún. „viharsarkai”)

• 1) a periappendicularis régió;

• 2) a subphrenium;

• 3) a pericholecysticus régió;

• 4) a perisplenium;

• 5) a Douglas-üreg (excavatio rectouterina) / excavatio rectovesicalis.

A kialakulás leggyakoribb helye (44%) a jobb alhasi régió (appendicitisek, salpingitisek topographiai helye).

IV./2.4.4.2.1.: A jobb alhasi (appendicularis) régió gennygyülemei (empyemái)

Ezek leggyakoribb oka (94%) az akut, ulcero-phlegmonosus/gangraenosus appendicitis, amely perforáció útján vezet periappendicularis gyulladásoshoz, ebből klinikai megjelenését tekintve ún. gyulladásos conglomerattumor, lényegében perityphliticus/periappendicularis abscessus keletkezhet különösen retrocoecalisan fekvő féregnyúlvány esetén. Gyakran származik gennyes jobb alhasi peritonealis gennygyülem továbbá gennyes salpingitisből/adnexitisből (ún. pyosalpinx), illetve diverticulitis gennyesen beolvadt peridiverticulitises szövődményébő. Kórokozói: E. coli, anaerob Streptococcusok. A betegség halálozási aránya (letalitas, mortalitas) 2%.

IV./2.4.4.2.2.: Subphrenicus abscessus/empyema

A terület subregionalis lokalizációi

• - a jobb suprahepaticus;

• - a jobb subhepaticus;

• - a bal perihepaticus;

• - a bal hátsó subphrenicus (bursa omentalis) alrégiók, amelyek gennyes összefolyása, egybeolvadása és közlekedése lehetséges és nem is túl ritka.

Okai lehetnek peptikus gyomor- és nyombélfekély (kb. 25-30%) átfúródása és ezen irányba törése; a terület szerveit érintő sebészeti beavatkozások (gyomor, bél, epeutak) varratelégtelenséggel vagy anélkül; traumák; periappendicitis felterjedése ebbe az irányba (ez már régiók egybeolvadását jelenti); mellűri folyamatok (bronchopneumonia, gennyes pleuritis, pleuraempyema) átterjedése.

Kórokozói: elsőrenden bélbaktériumok (pl. E. coli, Proteus, Streptococcus faecalis), Streptococcus pyogenes, Staphylococcusok. Némely subphrenicus empyema 1 liternél is több gennyet tartalmazhat a szomszédos szervek (máj, tüdő) súlyos részvételével. Sipolyjárat útján való átterjedés a mellüregre lehetséges. A betegség halálozási aránya (letalitas, mortalitas) 25-30%.

IV./2.4.4.3.: Epés peritonitis (epehólyagrégió)

Az összes peritonitisek kb. 5%-a. Oka az epeutak fali folytonosság-hiánya. Ez keletkezhet posztoperatív úton, az epeutak véletlen teljes vagy részleges átmetszése, leszorításból következő zúzódás és falelhalás miatt. Ritkán ugyancsak átfúródás keletkezhet többszörös epekövek kialakulásakor, amikoris a kövek az epehólyagmozgások következtében egymást többoldalasra dörzsölik (facettáltság, fazettáltság), amely oldalak élekben és csúcsokban találkoznak. Az ilyen kövekkel feszesre telt epehólyag falát ezen élek és csúcsok körülírt helyeken nyomják, ami felfekvéses (decubitalis) jellegű kifekélyesedéshez, fali elhaláshoz és perforációhoz vezet.

Egyéb oka lehet az eperendszer átlyukadásának az akut gangraenosus cholecystitis, ritkán a kisebb epeutak túlfeszülése, ischaemiája és repedése. Az epés peritonitis abakteriális formájában a fali folytonossághiány miatt steril epe kerül a hasüregbe, s ez lokális kémiai hatása révén okoz peritonealis izgalmat. Jelentőségét gyakran túlértékelik, mivel a steril intraperitonealis epét heteken át csaknem tünetmentesen el lehet viselni. Bakteriális formájában a nyombélből felfelé vándorló kórokozók kerülhetnek a hasüregbe az epeutak, illetve az epehólyag sérülésén keresztül. Az epesavak a granulocyták phagocytosisát, míg a bilirubin a chemotaxisukat gátolják, ez kedvez a kórokozók szaporodásának és súlyosbítja a peritonealis folyamatot.

IV./2.4.4.4.: Egyéb peritonitisek

IV./2.4.4.4.1.: A léptájék peritonitisei

Különösen gyomorátfúródáskor, illetve subphrenicus abscessusnak a lép felé terjedésekor (bal perihepaticus lokalizáció) alakul ki. Idült formába (cukormázlép, perisplenitis hyalinea) mehet át.

IV./2.4.4.4.2.: Az excavatio rectouterina (Douglas-üreg), illetve -rectovesicalis peritonitisei

Topoanatomiai okokból (a hasüreg legmélyebb pontja) majd’ minden hashártyaizgalmi folyamat izzadmánya lecsorog ide is (kivéve: hashártyaösszenövések és recidiváló, letokolt peritonitisek esetén). 

IV./2.4.4.4.3.: Bélsár-peritonitis (peritonitis stercorale seu faeculens)

Nagyobb felületű bélperforáció, műtétet követő varratelégtelenség esetén alakul ki, amikor a belek ürege és a hasűr szabadon közlekednek egymással. Különösen vastagbélátfúródáskor kell masszív kórokozó jelenléttel számolni a szabad hasüregben, ezért a klinikai kórlefolyás kifejezetten kedvezőtlen. Az átfúródást okozhatja vastagbélrák, diverticulitis, colitis ulcerosa, Crohn-betegség, stb. A kórboncolási anyagban az összes hashártyagyulladások 6%-át teszi ki ez a forma.

IV./2.4.4.4.4.: Aktinomycosis

Ritka forma, urogentitalis actinomycosishoz társulhat, hasűri daganatot utánozhat.

IV./2.4.4.4.5.: Parasitás peritonitis

Echinococcosisban előfordulhat primér peritonealis colonisatio, de gyakoribb, hogy a máj echinococcus-cystájának megrepedést szekundér colonisatio követi; a kórokozók hirtelen kiszabadulása letokolt, és az immunrendszer elől elrejtett helyükről anaphilaxiás reakció veszélyét rejti magában! Ascariasisban (fonalférgesség) a féreg-parasiták a bélfalon át (appendix, Meckel-diverticulum), vagy sebészi anastomosisok varratai között jutnak ki a szabad hasüregbe, és abscedáló, granulomatosus, diffúz vagy lokális peritonitist okoznak.

IV./2.4.4.4.6.: Pancreatogen peritonitis

Akut pancreatitis szövődményeként alakul ki a peritonealis gyulladásos izgalom a szabaddá vált hasnyálmirigy-enzimek hatására (hasonlóan az ugyane betegségben gyakori autodigestiv zsírnecrosisokhoz).

IV./2.4.4.4.7.: Gonococcalis felső hasűri peritonitis (Fitz-Hugh-Curtis-szindróma)

Elsősorban nőkben előforduló forma, a méhkürtökön át felszálló fertőzés útján alakul ki. Paracolicusan átterjedhet a subphreniumra is. Férfiakban kialakulása haematogen/lymphogen szórás eredménye

IV./2.4.5.: Szervsérülésekből származó akut has szindróma (traumás akut hasi tünetegyüttes

IV./2.4.5.1.: Üreges szervek

(i) Gyomorrepedés tompa hasi trauma miatt alakulhat ki, különösen feszesre telt gyomor esetén (pl. kiadós étkezést követően). (ii) Húgyhólyagrepedés nagy mennyiségű vizelet tartása esetén jöhet létre ugyancsak tompa hasi traumára. (iii) Az anyaméh repedése (várandósság idején). Típusos tompa hasi sérülés keletkezhet mindezen szervekben utazás során járműben: a leírt szervsérülések ütközéskor, vagy akár csupán erős fékezéskor is létrejöhetnek a kormánykerék, illetve a biztonsági öv szorítása miatt. Utazás előtt tanácsos ezért nemcsak mérséklettel enni, de pl. a húgyhólyagot is kiüríteni.

Várandós kismamák – különösen várandósságuk vége felé, amikor hasuk már komoly térigényt jelent – csak a legszükségesebb utakra üljenek autóba, ha lehet, akkor is csupán utasként. A biztonsági öv használata ilyenkor egyébként szokatlan kockázatot jelent: a feszes uterus még egy erőteljesebb fékezésből eredő övszorítás hatására is megrepedhet, hasűri vérzés kíséretében akár a magzat is részben vagy egészben a szabad hasűrbe kerülhet, s ez gyorsan rosszabbodó esetben egyaránt a magzat és az anya életébe kerülhet, enyhébb és ezért elhúzódóbb formában akut has szindróma alakulhat ki.

Különleges rögzítésű (a combokat körbefogó és a hasra közvetlenül nem szoruló) öv hiányában – kisebbik rosszként – javasolható, hogy ezen átmeneti időszakban a kismama a biztonsági övet úgy használja, hogy alsó, keresztirányú, hasat szorító része inkább a teste mögött (feneke alatt) fusson, s csupán mellkasi, ferdén áthaladó része legyen elöl. Ez megelőzi a hasi szorítást, és az előredőlésből eredő fejsérüléseket is, sajnos azonban az övből aláfelé való kicsúszást lehetővé teszi, azaz nagyobb ütközéskor ilyen kockázattal jár (nagyobb ütközés – a másodlagos csapódások hatása miatt is – persze a kismama számára mindenképp fokozottan veszélyes, akkor is, ha ő maga nem kerül az erőművi hatások középpontjába). A tompa hasi traumák régebben, a lovak általános használata idején szokásos forrása volt a lórúgás, lóról való leesés is, ma ez inkább állattartással kapcsolatos élethelyzetekben fordul elő.

IV./2.4.5.2.: Parenchymás szervek

(i) Parenchymás szervek (mindenekelőtt a máj, a lép, a vese) állományrepedése tompa hasi traumára fordulhat elő. Ha a trauma közvetlen hatására a tok nem szakad át, csupán a szervállomány zúzódik alatta, kétszakaszos ruptura jön létre: először subcapsularis vérömleny keletkezik múló hasi tünetekkel és átmeneti javulással, majd órákkal később a toluló vér nyomására tokrepedés és életet veszélyeztető hasűri vérzés keletkezik. Ezen állapotban nagy a belső elvérzés (exsanguinatio) veszélye, azonban a sokkos állapot kialakulásáig a betegnek akut hasi tünetei jelentkezhetnek. (ii) A szervek gyöki (hilaris) képleteiről való részleges vagy teljes leszakadása is előfordulhat pl. magasból esés miatt. Mindkét sérülésformát elősegíti, ha a szerv szokásos mérete többszörösére nő (pl. CML-hez köthető extrém splenomegalia; septicus lépnagyobbodás és -felpuhulás, a vese daganatos megnagyobbodása, stb.)

IV./2.4.5.3.: Az erőművi behatás (trauma) jellege

Ilyen behatások lehetnek a sportsérülések, közlekedési baleset (gépkocsiban: kormánykerék, vagy biztonsági öv okozta belső sérülések [ld. feljebb]; motorkerékpár: le-, illetve elesés, az emberi test védtelen volta ezeket a sérüléseket különösen veszélyessé teszi); verekedésből származó sérülések, stb.

IV./2.4.6.: Sérvek és szövődményeik 

IV./2.4.6.1.: A sérvek fajtái

A sérvek elhelyezkedésük szerint lehetnek

• - külső sérvek (a hasfal defectusán át megjelennek a bőr alatt) és

• - belső sérvek (pl. hasűri szervek áttüremkedése a mellüregbe [rekeszsérvek] vagy retroperitonealis peritoneumtasakokba [retroperitonealis sérvek])

IV./2.4.6.2.: Külső sérvek

• - IV./2.4.6.2.1.: Hernia inguinalis lateralis (indirekt lágyéksérv) et medialis (direkt lágyéksérv) A lateralis változat lehet veleszületett (nyitott processus vaginalis peritonei) vagy szerzett; míg a medialis mindig szerzett.

• - IV./2.4.6.2.2.: Hernia femoralis (combsérv) Ez a kilépési pont gyenge septum femorale (a ligamentum inguinale alatt medialisan, a lacuna vasorum vidékén) esetén alakul ki, amely így mint locus minoris resistentiae szolgál.

• - IV./2.4.6.2.3.: Hernia umbilicalis (köldöksérv)Veleszületett változata rendszerint évek múltán spontán múlik. A felnőttekben látott szerzett forma akár nagyon nagyra is megnőhet.

• - IV./2.4.6.2.4.: Herniae abdominales (hasfali sérvek) A hasfal mechanikai gyengesége talaján keletkeznek változatos helyeken. Túlnyújtás (pl. állapotos has esetén), műtéti hegek játszanak benne szerepet. Ide tartoznak a herniae lineae albae (ún. rectus diastasis) illetve a herniae lumbales is.

IV./2.4.6.3.: Belső sérvek

IV./2.4.6.3.1.: Herniae diaphragmaticae (rekeszsérvek )

Két csoportjuk van:

• a.) hiatusherniák és

• b.) extrahiatalis herniák.

IV./2.4.6.3.2.: Hernia intraabdominalis (hasűri sérvek)

A hasi szervtartalom anatomiailag praeformált, de patológiásan tágult hashártytasakba (recessus peritoneales) türemkedik, illetve csúszik át. Ilyenek: paraduodenalis herniák; mesenterialis herniák (a sérvkapu egy, a bélfodron keletkezett folytonosság hiány); hernia bursae omentalis (a sérvkapu itt a foramen epiploicum); paracoecalis herniák; a ligamentum latum uteri herniái.

IV./2.4.6.4.: Sérvtartalom 

A hasüreg bármely mozdítható képlete lehet sérvtartalom: bélkacsok, cseplesz, ritkábban petefészek, méhkürt, féregnyúlvány, a húgyhólyag részlete, stb.

IV./2.4.6.5.: A sérvek szövődményei

• - IV./2.4.6.5.1.: Különösen a sérvtömlő tapadhat, illetve nőhet össze a sérvtartalommal (hernia accreta), ez nehezített visszahelyezhetőséggel (reponibilitas), a kizáródás veszélyével jár, illetve azzal, hogy visszahelyezési kísérlet során a fali hashártya alapjáról leszakad, visszahelyezést utánzó helyzet, ál-repositio (’reposition en bloc’) keletkezhet.

• - IV./2.4.6.5.2.: Incarceratio (kizáródás). Egyik fajtája az ún. rugalmas kizáródás. Ilyenkor a hasűri nyomás növekedésével zsigerrészek türemkednek a sérvtömlőbe. A sérvkapu azonnali, reflexes rászorulása (contractio) a sérvtartalomra kizáródást okoz, spontan repositio nem lehetséges. Másik formája az ún. bélsárkizáródás, amikor a sérvtömlőbe csúszott bélkacs odavezető szárának fokozott telődése béltartalommal elnyomja az elvezető szárat. Ezzel a béltartalom továbbítása megreked, a sérvtartalom duzzadása megakadályozza visszahelyezhetőséget.

• - IV./2.4.6.5.3.: A kizáródás következményei. A kizáródás valódi passzázs-akadályt, mechanicus ileust jelent, elhúzódó esetben bélsárhányás (miserere – bűzös, székletszagú és -színű [faeculens] folyadék hányása), vérzéses bélkacsinfarctus, idővel teljes bélfalelhalás követi, amely perforatióval, bélsártályog és -sipolyjárat (faeculens abscessus és fistula) képződéssel, diffúz bélsaras-gennyes hashártyalob (peritonitis faeco-purulenta) kialakulásával jár.

IV./2.4.7.: Vérzéses szervelhalások

IV./2.4.7.1.: Vérzéses bélfalelhalás (necrosis seu infarctus haemorrhagicus)

A bél ütő- és visszeres keringéskárosodásánál egyaránt kialakuló károsodás. Heveny ütőeres elzáródás okai:

• - thrombembolisatio a bal szívfélből (kamrai eredet: leggyakrabban szívinfarctus utáni fali thromboticus ún. kísérő-endocarditis, vagy fertőzéses, illetve steril billentyű-endocarditis; pitvari eredet: billentyű-vitiumhoz kötődő pitvartágulat; fülcse-rögösödés [thrombosis auriculae]);

• - helyileg kialakuló mesenterialis verőérrögösödés.

A visszeres elfolyás akadályozottságának okai:

• - az erek külső összenyomatása, megtöretése (pl. sérvkizáródás, szomszédos bélszakaszok egymásba csuszamlása [invaginatio, intussusceptio], leszorítás [strangulatio]);

• - visszeres elzáródás (pl. thrombosis);

• - a vérsűrűség fokozódása (pl. polycytaemia rubra vera vagy egyéb rögösödési hajlam [thrombophilia, hypercoagulabilitás])

IV./2.4.7.2.: Epehólyagcsavarodás (torsio vesicae felleae)

Kialakulása akkor következhet be, ha

• - az epehólyagot rögzítő szalagkészülékek fejlődési okokból hiányoznak (inga- vagy vándorepehólyag), vagy

• - az epehólyag a májágyában lazán rögzítve helyezkedik el (‘floating gallbladder’), illetve bekövetkezhet még

• - az epehólyag helyzeti rendellenességében (ptosis),

• - hirtelen törzsmozdulatok,

• - hasi erőbehatás (trauma) esetén.

IV./2.4.7.3.: Petefészek-csavarodás

Kocsánycsavarodás, különösen az ovarium kóros méretnövekedése esetén (pl. petefészektömlők, daganatok). Létrejöhet spontán vagy hasi trauma következtében.

IV./2.4.7.4.: Herék csavarodása (torsio testis)

Kocsánycsavarodás különösen közvetlen erőművi behatásra (pl. sportsérülés, mindenekelőtt futball-trauma hatására). Gyermekkorban gyakoribb. Leginkább akkor utánozhat akut hasi tüneteket, ha a fájdalom a has felé sugárzik, ám a herezacskó-tájék közvetlen ellenőrzése rendszerint útba igazítja a vizsgálót.

IV./2.4.8.: Daganatos szövődmények

IV./2.4.8.1.: A gyomor-bélhuzam rákjai

Daganatos falátfúródás a tumor transmuralis szétesése folytán a savóshártya-felszín akut gennyes peritonitisével, de akár stercoralis gyulladásával is szövődhet.

IV./2.4.8.2.: Petefészek daganatok

A daganatterime vezérpontként a szerv kocsánycsavarodását okozhatja, következményes vérzéses elhalással (infarctus haemorrhagicus).

IV./2.4.8.3.: Vérképzőszervi daganatok

Hepato-splenomegalia gyakori e tumoros állapotokban. A tumorosan infiltrált szervek állományának fellazulása és kóros súlygyarapodása (CML-ben a lép egészen a csípőcsontig leérhet és több kilót nyomhat) miatt a spontán, vagy a szokványos körülmények közt veszélytelen mérvű erőbehatásra beálló szervrepedés kockázata megnő.

IV./2.4.8.4.: Lymphangioma cysticum

A gyermekkor ritka tumora. Saját ereinek összenyomatása révén önmaga necrosisát okozhatja, vagy a bélfal vérellátását akadályozhatja, így vezethet akut has szindróma enyhébb vagy kifejezettebb formáihoz.

IV./2.4.8.5.: Haemangioma cavernosum hepatis

Tok alatti helyzetű tumor tompa hasi traumára megrepedhet, hasűri vérzést és akut hasi tüneteket okozhat.

IV./2.4.9.: Méhkürtterhesség (graviditas tubaria)

Okai:

• - salpingitis chronica;

• - salpingitis isthmica nodosa, a méhtestközeli tubaszakasz falának göbös megvastagodása és ezáltali lumenszűkülete a falba betüremkedő nyálkahártya lefűződések (egy, az endometriosishoz hasonlónak tartott folyamat, az ún. endosalpingiosis) miatt;

• - a tubahám ciliumainak működészavara. Szövődménye méhkürtrepedés és életet veszélyeztető hasűri vérzés, sokk, illetve akut hasi szindróma tüneteivel (6. makrokép)

6. makrokép: Graviditas tubaria: a haematosalpinxszerűen kitágult, elvékonyodott falú, még nem ruptúrált petevezetőben néhány milliméteres ép embrió látható. Megjegyzendő, hogy ekkora méret mellett a méhkürt rendesen már – szabad hasűri vérzés kíséretében – megreped. Itt azonban a tuba olyan ballonszerű tágulata áll fenn, ami pusztán az embrió viszonylag gyors növekedése talaján nem, csupán elhúzódó nyomásnövekedés mellett alakul ki. Ez esetben tehát már eleve hydrosalpinx állhatott fenn, s az ezt létrehozó szűkület okozhatta egyszersmind a méhkürtterhességet is. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila és Szirtes Ildikó gyűjtése)

IV./2.4.10.: Függőérfal-szétválás (dissectio aortae)

Tünetegyüttese akut has szindrómát utánozhat, illetve – mivel nem priméren hasűri folyamatról van szó – attól esetenként el kell tudni különíteni. Rendszerint súlyos függőérkeményedés (atherosclerosis aortae) vagy Erdheim-Gsell-féle cysticus mediadegeneratio következménye (Marfan-szindróma részjelenségeként). Egy kezdeti érbelhártya-repedés mögött, rendesen folyásirányban, ritkábban visszafelé is, az ér hossztengelye mentén a falrétegek lapszerint szétválnak, az így keletkező állumenbe a vér beszökik, s az eredetileg csupán képletes rést (virtuális lument) valódi űrtérré duzzasztja, ezzel egyszersmind az eredeti belvilágot résszerűvé nyomja össze. Így a keringés megreked, hisz a valódi lumen összenyomatva már nem átjárható, az állumen pedig lefelé csupán vak tasak, egészen addig, míg alsó végén egy második repedés nem keletkezik, amelyen át a vér kiléphet – szerencsés esetben vissza az érlumen felé.

Ha azonban a második repedés az éren kívülre irányul, életet veszélyeztető retroperitonealis vérömleny keletkezik. A vérömleny továbbtörése a szabad hasüreg felé ún. haemascos-t (haemoperitoneum) eredményez. Vezértünete ütés- vagy tőrdöfésszerű, megsemmisítő, abdomino-thoracalis fájdalomroham, amely kisugározhat a hátba vagy akár a combokig. Collapsust, keringési sokkot eredményezhet (rendszerint défense nélkül, amelynek kifejlődésére ilyenkor nincs is idő). A mellékágak szájadékai is szűkülhetnek, ha az érfalszétválás eléri őket, sőt a dissectio be is terjedhet a mellékágakba, bennük ugyanúgy obstructiot okozva.

Az így kialakuló klinikai kép tarka: a radialis pulsus egyenetlenné válhat; a fejverőerek (aa. carotis) érintettsége agyi működészavarokat okozhat; a mesenterialis gyök szűkülete a belek ischaemiás fájdalmával (colica), bélelhalással járhat; a veseverőerek károsodása anuriában nyilvánulhat meg; a visszafelé terjedő dissectio a koszorúér-keringést csökkentheti angina pectoris, szívizominfarctus kialakulásával, vagy zavarhatja a függőérbillentyű működését (vitium valvulae aortae). A túlélés érdekében azonnali teljes nyugalom, fájdalomcsillapító terápia szükséges. Kedvező esetben (ha pl. a második repedés az ér belseje felé irányul) érhelyettesítő műtétet lehet választott időben elvégezni érprothesis beültetésével. Gyorsan progrediáló tünetek és kórfejlődés esetén sürgősségi műtétre van szükség, a halálozási arány azonban még így is magas.