Gasztrointesztinális betegségek

IV./3.2.: Röntgen – RTG

IV./3.2.1.: A gyomorfekély direkt röntgenjelei

IV./3.2.1.1.: Oldalnézet

Oldalnézetből a gyomorkontúrt meghaladó „fekély-fülke” látható, amelynek körvonalai simák  (a fekély nagysága az egészen kicsinytől a 4-5 cm-es nagyságig terjedhet). Ha kisebb, inggombhoz hasonlítják. Az ulcusnyak és az ulcuskráter közt kialakuló, kevésbé sugárelnyelő egyenes vonal a „Hampton-vonal”, a mucosa megvastagodását jelzi. Maga az ulcus a széli részén alávájódik a fölötte oedemásan duzzadt nyálkahártyagyűrű körkörös előboltosulása által. Ez különösen akkor látható jól, ha a röntgenvizsgálat közben a distinctorral palpáljuk a jelzett helyet.

A benignus (pl. peptikus) ulcus bejárati szájadéka sima és jól elhatárolt, szemben a malignus ulceratióval. Az ulcus valódi mélysége gyakorta nem látható, a telődési többlet nem jelentkezik az ulcus teljes terjedelmében, mert egyrészt a fülkében vér, ételmaradék lehet, másrészt pedig a muscularis mucosae összehúzódása a fülkebemenetet beszűkítheti és nagyrészt elzárhatja, a telődést meghiúsíthatja. A gyomor deformált is lehet: ún. organikus homokóragyomor alakulhat ki, míg a kisgörbület alakja csigához hasonlóvá válhat.

IV./3.2.1.2.: Szembenézet

Szembenézetből sima kontrasztanyagdepot (ún. tapadó folt ), illetve csillag alakban összefutó nyálkahártyaredők látszanak, a fekélykráter és a kontúrok simák. Ilyenkor látható a halo defektus is (palpatioval), amely az ulcus peremén körben végigfutó radiolucens sáv.

IV./3.2.2.: A gyomorfekély indirekt röntgenjelei

Csak az ún. dinamikus vizsgálat – átvilágítással követett kontrasztanyag itatás – során láthatjuk, hogy a kisgörbületi ulcussal szemben, a nagygörbületen a peristalticus hullám megáll, és egy ujjszerű behúzódással mintegy „rámutat” a szemközti falban lévő ulcusra. Ez az ulcussal szemközti oldalon kialakuló ujjszerű spazmus okozta funkcionális homokóragyomor az indirekt jelek közé tartozik. További, a radiológusnak segítő indirekt jel a vizsgálat közben palpatióval kiváltott nyomási fájdalom az ulcusnak megfelelő helyen; a fájdalom ki is sugározhat.

A hyperperistaltica szintén indirekt jel. Már a vizsgálat elején észlelhetünk hypersecretiót, amit, ha megfelelő időben – reggeli órákban, több órás koplalás (carentia) után – készült vizsgálatkor látunk, figyelemfelhívó jelként kell értékelnünk. Ha ennek mennyisége a vizsgálatot zavarja, a kontrasztanyag hígulása elégtelenné teszi az opacitást, illetve ha a kontrasztanyag emiatt nem tud a gyomorfalra „tapadni”, az emésztőnedvet (succus) nasogastricus sondával el kell távolítani a vizsgálat előtt.

IV./3.2.3.: Ulcus penetrans

Leggyakrabban a pancreasba hatol. A fekélyfülke egy újabb fülkével egészül ki ilyenkor, amely a penetrációval érintett szomszédos szervben van, a kettőt vékony csatorna kötheti össze. Kontraszttöltéses vizsgálatkor benne hármas rétegződés látható: kontrasztanyag alul, felette gyomornedv, afölött levegősapka. Lehet a két fülke közti járat olyan szűk, hogy nem észleljük benne a kontrasztanyagot, így a penetráló rész függetlennek tűnhet.

IV./3.2.4.: A malignus ulcust elkülönítő röntgen jelek

Bárhol előfordulhat a gyomorban, nincs preferált helye, mint a pepticus ulcusnak (ld. Magenstrasse ). A fundusban lévő ulcusok (gasztroszkópiával nem könnyű a látótérbe hozásuk) rendszerint malignusak. Oldalnézetből klasszikus röntgenvizsgálatkor a malignus ulcus kontúrja a gyomorfalon belül van, ellentétben a pepticus ulcuséval, ami meghaladja azt. Az ulceratio a tumorban – ami előemelkedik és így utánozhatja a duzzadt redőket – nem feltétlenül középen, hanem excentricusan helyezkedik el, határai nem simák, hanem egyenetlenek, kirágottak, az ulcus feneke – ha visualizálható – szintén egyenetlen.

Az ulceratio sokkal inkább széltében terjed ki, mint mélységében, ez az arány a pepticus fekély esetében fordított (kivéve talán az öregkori óriásfekélyt). Nincs Hampton-vonal, a malignus ulcus határai inkább felpöndörödöttek, durván kirágottak. A peristaltica nem halad végig a kontúron, fali merevség látható. Gyakori, hogy már röntgenvizsgálattal látható – inkább érzékelhető –, hogy az ulceratio nagy terime közepében foglal helyet. Szembenézetből a kontraszttelődés egyenetlen, az ulceratio kontúrja is egyenetlen. A hozzáfutó nyálkahártya redőzet – ellentétben a pepticus ulcussal, ahol csillagszerű – szabálytalan, végük bunkós, amputáltak az ulcus szélénél, kettőskontraszt eljárással látható, hogy egymással összeolvadnak, felszínük nem sima, hanem nodularis, a fekélykráter szembenézetben is irregularis, nem kerek.

IV./3.2.5.: Az operált gyomor röntgenvizsgálata

IV./3.2.5.1.: A korai posztoperatív vizsgálat

A korai posztoperatív vizsgálat kérdései:

• - Normalis-e a gyomor ürülése? A nagy mennyiségű pangó secretum natív vizsgálaton is látható. A kontrasztanyag zuhanó ürülése dumping szindrómát magyarázhat.

• - Varratelégtelenség van-e? Ha ez a kérdés felmerül, csakis felszívódó kontrasztanyagot (jódos, vízoldékony) szabad a beteggel itatni.

Ha a gyomorban pangó secretum van, ami túlságosan felhígítaná a kontrasztanyagot – azt a kontrasztanyag itatása előtt le kell szívni. A kontraszt-anyag kilépését figyeljük.(A korai posztoperatív időszakban a légsáv nem informatív, mert a műtét után akár egy hétig is megrekedhet.) Indirekt jelek: peritonitisre utaló vékonybél őrkacsok. Renyhe, korlátozott rekeszmozgás.

IV./3.2.5.2.: A késői posztoperatív vizsgálat

A késői posztoperatív vizsgálat rendszerint recidíva kimutatására irányul.

IV./3.2.5.3.: Az operált gyomor képe a műtéti eljárás szerint

Nagy gyakorlatot kíván a hasi situs megítélése. Az elvégzett műtét típusáról előzetesen informálódni kell. Ha nem típusos resectio történt, jó, ha a sebész – akár rajzban – vázolja az általa készített anastomosist.

• - Billroth I. resectionál a gyomorcsonk és a duodenum vég-a-véghez (end-to-end), esetenként vég-az-oldalhoz (end-to-side) anastomosisa készül.

• - Billroth II. resectionál – ezt az előzőnél gyakrabban végzik – a gyomorcsonkot retro- vagy antecolicusan felhúzott jejunumkaccsal vég-az-oldalhoz szájadztatják, így oda- és elvezető kacs egyaránt létrejön, amelyek azonosítása fontos.

• - Roux-féle Y-gastroenterostomia vagy -jejunostomia.

Az operált gyomor vizsgálatában fontos szerepet játszik a hagyományos, per os kontrasztanyaggal végzett röntgenvizsgálat, mert optikai endoszkópiával gondot okozhat az egyes oda-, illetve elvezető kacsok biztonságos fellelése. A radiológus feladata az ürülés ütemének megfigyelése, az esetleges gyulladásos jelek, illetve recidiva kimutatása.