|
3.: Arteria coronaria sinistra
1.: A bal koszorúérről általában
|
 |
Az a. coronaria sinistra (LCA – left coronary artery) a bal aorta sinusból indul; kezdeti szakasza a bal fő törzs (LM – left main) horizontális síkban fut postero-lateralis irányban, a truncus pulmonalis bázisa és az auricula sinistra között a subepicardiális zsírszövetbe ágyazva. Az LCA eredésénél belső átmérője átlagban 4,21 mm. Tovább futva, az ér megkerüli a truncus pulmonalist és ventrális irányba fordulva az auricula sinistra alatt kettéágazik, az a. interventricularis anteriorra (left anterior descending – LAD) és ramus circumflexusra (CX) (4. fotó).
4. fotó: A jobb fülcse bal pitvar illetve kamra a bal artéria koronáriával - Molnár Attila és Balogh Attila).
(1) Auricula dextra; (2) Crista terminals; (3) Atrium sinistrum; (4) Truncus pulmonalis; (5) Arteria coronaria sinistra; (6) Arteria circumflexa; (7) Arteria interventricularis anterior; (8) Ventriculus sinister
|
Esetenként előfordul, hogy bifurcatio helyett trifurcál vagy quadrifurcál a fő törzs. Az a. interventricularis anterior az LCA egyenes folytatása, ferdén előre és balra halad a sulcus interventricularis anteriorban és az esetek többségében eléri az apex cordist. A másik nagy ág, a ramus circumflexus, derékszögben ágazik le a fő törzsből, és kezdeti szakasza az auricula sinistrától takartan fut a bal sulcus atrioventricularisban, majd a bal margo körül. Jobb domináns szívekben, a r. circumflexus a margo obtusus és a crux között végződik változó távolságban.
2.: Az a. coronaria sinistra szakaszai
|
 |
A klinikusok a fő törzs után a LAD-ot három szegmensre osztják; a szegmenshatárok a leírásokban nem egységesek. Az első diagonális ág (D1), vagy az első nagyobb septális perforátor ág (S1) eredése számít fontos kiindulási pontnak a szegmentumok meghatározásához. A proximális szegmentum a LAD és a D1 vagy S1 eredése közötti szakasz. A LAD-középnek nevezett (mid-LAD) szegmentum a D1 vagy S1és a D2 között figyelhető meg. A LAD ezen túli, legalsó harmadát distális szegmentumnak nevezik.
3.: Az LCA ágai
3.1.: Truncus proximalis arteriae coronariae sinistrae (bal fő törzs – LM)
A bal fő törzs hossza 3 mm és 30 mm között változik. Általában ez az érszakasz nem ad le ágakat. Nagyon ritkán egy kis bal pitvari ág, vagy egy nagyobb átmérőjű ér, az a. sinuatrialis sinistra eredhet innen.
3.2.: A. interventricularis anterior (anterior interventricular artery – left anterior descending artery – LAD)
Az LCA legnagyobb ága, belső átlagos átmérője eredésénél 3,32 mm, ami az RCA átmérőjének nagyságrendjével egyezik (3,39). A legtöbb esetben a LAD eléri az apex cordist, egyharmaduk itt végződik, de többségük átfordul a sulcus interventricularis posteriorba, ahol az a. interventricularis posterior végága felé futnak. A visszakanyarodó artériák mintegy fele az apextől mért 10-25 mm távolságra, másik felük az apextől mért 25 mm és 55 mm közötti magasságban végződik. Előfordul, hogy a LAD bifurcál és a két ér párhuzamosan fut az apex felé a sulcus interventricularis két szélén. A LAD ágai:
3.2.1.: Ramus sinister coni arteriosi
Általában kis ág, a LAD kezdeti, proximális szakaszából ered (gyakran ez az első ág) és felhajlik a jobb kamra infundibulumára, ahol anasztomizál a ramus dexter coni arteriosival (Vieussens-féle artériás gyűrű). Előfordul, hogy a bal conus artéria nem hajlik fel az infundibulumra, hanem a truncus pulmonalis mögé fut és anasztomizál az a. pulmonalis és az aorta vasa vasorumaival.
3.2.2.: Rami diagonales
A LAD bal kamra elülső falán futó ágait diagonális ágakként ismerjük, elnevezésük eredésükre és lefutásukra utal. Ezek az erek hegyesszögben ágaznak ki a LAD-ból és ferdén futnak a bal kamra margo obtususa felé. Lefutásuk párhuzamos egymással, számuk nagyon variábilis (2-9). Az első diagonális ág általában a legerősebb. A rr. diagonales ellátják a bal kamrai myocardium sternocostalis részét.
3.2.3.: Rami anteriores ventriculi dextri
A LAD-ból származó, jobb kamrához futó ágak (nem minden szívnél vannak meg) általában rövidek, az általuk ellátott jobb kamrai fal terület elhanyagolható. Azonban egyes esetekben anasztomózis figyelhető meg ezen ágak és az RCA-ból eredő ventriculáris ágak között.
3.2.4.: Rami interventriculares septales anteriores
Számos (5-12) septális ág ered az apex cordis felé haladó LAD-ból és hátrafelé, a rövidebb hátsó septalis ágak (az a. interventricularis posteriorból) felé futnak. Így az elülső septalis ágak általában a septum interventriculare ventralis kétharmadának vérellátását biztosítják. A klinikai gyakorlatban a septalis ereket mint septalis perforátor ágakat említik. Az első septális perforátor artéria jellegzetesen derékszögben ágazik ki a LAD-ból, és egyes szíveknél ez az ér egyedül látja el a nodus atrioventricularist és/vagy a His-köteget (fasciculus atrioventricularis).
A LAD occlusioja esetén rendszerint atrioventriculáris blokk (AV blokk) alakul ki a kiterjedt septalis myocardialis necrosis miatt, ami előidézi a crus dextrum és sinistrum ischaemiáját és necrosisát is. Általában a második vagy harmadik septális perforátor ág a legnagyobb átmérőjű (2,2 mm-ig) és leghosszabb lefutású ág a septum erei között. A klinikai gyakorlatban használt elnevezései: fő septalis perforátor ág (main septal perforator artery), moderator artéria (moderator artery), a. septalis descendens sinistra (left descending septal artery). A septum interventriculare középső területét látja el, valamint egy vagy két függőlegesen leszálló ágat ad a trabecula septomarginalisban futó crus dextrum köteghez (moderátor köteg), végágai pedig felhajolnak a jobb kamra musculus papillaris anteriorjába.
3.3.: Ramus circumflexus – általános leírás és az ér szakaszai
|
|
A bal fő törzsből való eredésénél átlagos átmérője 2,99 mm. A sulcus atrioventricularisban balra haladva megkerüli a margo sinistert, majd a jobb domináns szívekben, vagyis a szívek többségében, a margo és a crux cordis között végződik. A ramus circumflexuson klinikai szempontból három szakaszt, szegmentumot különböztetnek meg: a proximalis szegmentum az ér eredésétől a margo obtususig terjed; a középső (mid-circumflex) szakasz az elsőtől a második r. marginalis sinisterig terjed; a harmadik distalis szakasz a második r. marginalis sinistertől a végződéséig tart. A ramus circumflexus ágai a következők:
3.3.1.: Rami diagonales laterales
A változó számú ágak ellátják a bal kamra laterális falát, valamint a valva bicuspidalishoz kapcsolódó musculus papillaris anterior.
3.3.2.: Rami marginales sinistri (obtuse marginal branch)
A r. circumflexus megkerülvén a margo obtusust, 1-3 marginális ágat ad le, amelyek az apex cordis felé futnak, kissé áthajolva a bal kamra hátsó felszínére, ágakat adva a musculus papillaris anteriorhoz. A musculus papillaris posterior ventriculi sinistri vagy teljesen az RCA bal ventriculáris ágaiból kapja vérellátását, vagy a ramus circumflexus harmadik marginalis ágából. Érdekes, hogy a hátsó papilláris izom vérellátása független a coronaria dominanciától.
3.3.3.: Ramus posterior ventriculi sinistri
Ez a ramus circumflexusból származó ág szintén részt vehet a bal kamra hátsó papillaris izmának és a hátsó kamrafalnak a vérellátásában az RCA-ból származó ágakkal együtt.
3.3.4.: Ramus nodi sinuatrialis sinister
A pitvari ágak között a legerősebb, átlagos átmérője 1,32 mm. A sinus csomóhoz futó ér, nagy változatosságot mutat az ér hossza és a lefutás alakja szerint. Eredési helye a r. circumflexus mindhárom szakaszán lehetséges.
Számos kis kaliberű, bal pitvart ellátó eret írtak le (250-ig), azonban jobb domináns szívekben az RCA szintén részt vesz a bal pitvar vérellátásában:
3.3.5.: Rami atriales sinistri laterales
3.3.6.: Ramus atrialis sinister marginalis
3.3.7.: Rami atriales sinistri posteriores
3.3.8.: A r. circumflexus bal domináns coronaria rendszerekben
A r. circumflexus bal domináns szívekben elérve a crux cordist lehajlik a sulcus interventricularis posteriorba, és tovább halad az apex cordis felé mint a. interventricularis posterior. Ezekben az esetekben az a. nodi atrioventricularis is a r. circumflexusból ered, a crux régióban.
3.4.: Ramus/rami intermedius
|
|
A szívek 25 %-ában az a. coronaria sinistra bifurcatio helyett trifurcál (néha quadrifurcál). A járulékos ér/erek az a. interventricularis anterior és a r. circumflexus által alkotott szögletben erednek és a bal kamra antero-lateralis felszínére futnak, s mint járulékos diagonalis vagy marginalis erek, részt vesznek a bal kamra sternocostalis és lateralis falának ellátásában.
|
|