Urogenitális betegségek

I./2.3.: Komplex urológiai rendellenesség, társuló elváltozások

I./2.3.1.: Zsákvese (hydronephros, hydronephrosis)

A húgyutak morphologiai vagy funkcionális rendellessége akadályozhatja a vizelet elfolyását (ún. obstructiv uropathia). A morphologiai rendellenesség lehet szűkület vagy elzáródás, létrejöhet hirtelen vagy lassan. A hirtelen jelentkező elzáródás – ha önmagától vagy sebészileg megoldódik (pl. lezajlott veseköves roham) – nem jár maradandó következménnyel. A lassan kialakuló és tartósan fennálló szűkület fölött azonban a húgyutakban huzamosan nő a vizelet nyomása, s ez idővel húgyvezértágulatot (hydroureter), majd feljebb a vesemedence és a vesekelyhek tágulatát (hydronephrosis) okozza, amely utóbbihoz a veseállomány nyomási sorvadása (atrophia e compressione) társul.

Az egyoldali hydronephrosis okai: húgyvezérkövesség (ureterolithiasis), vérrög (pl. veseköves roham miatti vesemedence, húgyvezérsérülés), vesepapilla-necrosis, uretertumor (carcinoma transitiocellulare, leiomyoma, stb.) (1. makrokép), ureterstrictura (veleszületett ureteropelvicus szűkület, vagy szerzett, pl. hegesedéses miatti strictura), uretermegtöretés (fejlődési rendellenesség miatti túl hosszú uereter, vagy alkati alapú „veseleszállás”, ún. ptosis), vagy az ureter kívülről való leszorítása-összenyomatása (kismedencei fibrosis pl. méhnyakrákot, endometrium carcinomát, stb. célzó radiotherapiát követően; periureteralis tumoros invasio a régió valamelyik szervéből kiinduló daganat – pl. rectum carcinoma – esetén; iatrogen: a terület más célú – pl. nőgyógyászati – műtéte alatti véletlen lekötés).

A kétoldali hydronephrosis okai: trigonumtumor, a belső hólyagsphincter sclerosisa, prostatahyperplasia, dűlmirigyrák (adenocarcinoma prostatae), az urethrára és a trigonumra terjedő méhnyakrák, húgycsőstrictura, a pars prostatica urethrae „billentyűje”, ún. neurogen hólyag. A vizeletpangásból adódó szöveti feszülés a velőállomány és a papilla kis- és hajszálereit összenyomja, ezért a parenchymában chronicus ischaemia, másodlagosan interstitialis fibrosis, ezzel párhuzamosan tubulusatrophia alakul ki. Distalis obstructio esetén a húgyhólyag izomzata az elfolyási akadályt előbb hypertrophia révén legyűri (hypertrophia trabecularis), de később dilatato, az egyes izomrost-kötegek között kialakuló, borsónyi-cseresznyényi nyálkahártya-kiboltosulások létrehozta hólyagdiverticulumok, kétoldali hydroureter és hydronephrosis alakul ki.

A kimerült húgyhólyagizomzat a vizeletet nem tudja teljesen kiüríteni, akár 100 ml-t is meghaladó residuum marad vissza. A ki nem ürített, illetve pangó vizelet előbb vagy utóbb baktériumokkal fertőződik felül, és acut, majd chronicus urocystitis, ebből pedig pyelonephritis származik. A hólyagdiverticulumoknak nem lévén saját izmos faluk, vizeletmaradék visszatartására különösen hajlamosak, a bennük pangó vizelet pedig kedvez a baktériumok elszaporodásának. A csecsemőkori hydronephrosis a fiúkban gyakoribb, mint a lányokban. A legfontosabb oki tényezők: billentyűszerű nyálkahártyaredő a pars prostatica urethrae-ban, valamint a vesemedence-húgyvezér átmenet szűkülete (pyeloureteralis stenosis).

A pyeloureteralis stenosis egy- vagy kétoldali formában jelentkezhet, egyoldali formájában inkább bal oldali. A felnőttkori stenosis pyeloureteralis többnyire egyoldali. Okozhatja későn manifesztálódó congenitalis fejlődési zavar vagy a pyelon-ureter határt kívülről leszorító, a vese pólusát külön ellátó, aberráns a. renalis-ág. A várandósság harmadik trimesterében a magzat nyomja az anyai uretereket. A kialakuló enyhe hydronephrosis a szülés után nyomtalanul megszűnik. Neurogén húgyhólyagról beszélünk akkor, ha a hólyag működése beidegzési zavar miatt elégtelen: pl. a gerincvelői motoneuronok károsodásakor funkcionális hólyagtágulat keletkezik, míg diabeteses neuropathiában renyhén összehúzódó, hypoton hólyag alakul ki, mindkét esetben kétoldali hydroureterrel és hydronephrosissal szövődve.

Morphologiailag a vesemedence és a kelyhek kitágultak, a papillák ellapultak, a veseparenchyma elvékonyodott, nyomási sorvadást szenvedett. Az atrophia kezdetben csak a papillákra és a vese velőállományára szorítkozik, később a vesekérget is eléri. A hydronephrosis végállapotában a veseparenchyma 1 cm-nél vékonyabb, a kelyhek és a vesemedence kifejezetten, tömlőszerűen tág, pangó vizelettel telt. Szövettanilag a papilla és a velőállomány maradványszövetében sorvadt vesecsatornácskák, interstitialis fibrosis, valamint csatornaruptura révén az interstitiumba jutott Tamm-Horsfall-glikoproteinből létrejött „tócsák”, ezek körül és máshol is enyhe lymphocytás-mononuclearis beszűrődés észlelhető. A kéregállomány szerkezete viszonylag megkímélt.

A glomerulusok nyitottak, a proximalis tubulusok felismerhetők, a distalis tubulusszegmentumok dilatáltak, számos átmetszet halvány eozinofil anyaggal telt. A vesetok számos tág nyirokeret tartalmaz. Veleszületett pyeloureteralis stenosis esetén a szűkület felett az izomréteg megvastagodott, a mucosa billentyűszerűen a lumenbe türemkedik. Szövettanilag a muscularis réteg izomrostjainak körülírt összerendezetlensége figyelhető meg, a hosszanti rostok dominálnak.

Klinikai megjelenését tekintve a húgyúti obstructio minden életkorban előforduló gyakori betegség, klinikai jellegzetességei a kiváltó októl függnek. A részleges obstructio gyakran tünetmentesen hoz létre hydrouretert és hydronephrosist. Az egyoldali hydronephrosis nem jár vesefunkció romlással, mert az ellenoldali vese a nem működő vesét kompenzáló hypertrophia révén pótolja. A kétoldali hydronephrosis a koncentrálóképesség csökkenéséhez, azotaemiához, renalis hypertoniához és végstádiumú veseelégtelenséghez vezet. A distalis húgyúti obstructio (pl. hyperplasia prostatae miatt) fontosabb szövődményei: dilatativ húgyhólyag hypertrophia, húgyhólyag-diverticulum, urocystitis, hydroureter, vesico-ureteralis reflux, hydronephrosis, egy- vagy kétoldali acut és chronicus pyelonephritis.

I./2.3.2.: Vizelet-visszaáramlási betegség és szövődményei (reflux-nephropathia)

A húgyvezeték (húgyvezér, ureter) élettani helyzetben hegyes szögben fúrja át a húgyhólyag falát, így a végső ureterszakasz ferdén felülről lefelé, hátulról előre és lateralról medial felé, aránylag hosszan fut a húgyhólyagfalban. Ez az anatómiai helyzet biztosítja, hogy sem vizelés (mictio) idején, sem a vizelések közti, nyugalmi szakaszokban vizelet-visszaáramlás (reflux) – a húgyhólyagban uralkodó, csaknem állandóan magasabb hidrosztatikai nyomás ellenére – nem alakul ki. A vizelések közötti, nyugalmi szakaszokban a húgyvezér-szájadékok anatómiai felépítése önmagában elegendő a vizelet-visszaáramlás passzív megakadályozására: a húgyvezeték ezen végső, a hólyag belteréből tekintve mind vékonyabb falú szakaszát a hólyagban uralkodó nagyobb vizeletnyomás szelepszerűen összenyomja és elzárja.

E természetes billentyűszerű nyálkahártyaredőkkel is erősített zár mellett az ureternek egy-egy féregmozgású (peristalticus) hulláma továbbít mindig egy néhány centiméter hosszú „vizelethengert” a hólyagba. A peristalticus hullámok között a húgyvezér fala akár elernyedt is lehet, a vizelet mégsem áramlik vissza a hólyagból. Vizeléskor ehhez még az is hozzájárul, hogy az összehúzódó húgyhólyagizomzat a húgyvezeték legalsó, intramuralis szakaszát aktív izomcontractioja révén is – anélkül, hogy erre külön izomgyűrű (sphincter) alakult volna ki – összeszorítja és elzárja, így segítve megelőzni a visszaáramlást.

Ha – fejlődési anomalia révén –a húgyvezeték kevésbé ferdén, egyes betegekben akár merőlegesen megy át a húgyhólyag falán, akkor az intramurális szakasz rövid (esetleg a húgyvezeték hosszanti izomrostjai sem fejlődnek ki), a húgyvezeték fent jellemzett zárómechanismusai nem működnek tökéletesen, és a vizelet visszaáramlik az ureterbe (vesico-ureteralis reflux), sőt a vesemedencébe, a kelyhekbe és kedvezőtlen esetben a vesébe (intrarenalis reflux). Intrarenalis reflux fennállásakor a vizelet elsősorban az alsó és felső pólus papilláin jut vissza a vesébe. E papillák felszíne ugyanis nem konvex, hanem konkáv, ezért a rajtuk nyíló kivezetőcsövek kevésbé jól záródnak. Ez nemcsak azt magyarázza meg, hogy a reflux miért a vesepólusokon súlyosabb, hanem azt is, hogy az ebből eredő felszálló vesegyulladás, chronicus pyelonephritis miért a vesék pólusait érinti gyakrabban és súlyosabban.

Ha a vesico-ureteralis visszaáramlás magas nyomású, a vesemedence és a kelyhek kitágulnak, a vesébe visszaáramló vizelet pedig az alsó és felső pólus gyulladását, majd hegesedését hozza létre (reflux-nephropathia). A vesico-ureteralis reflux és a reflux-nephropathia egyoldali és kétoldali is lehet. A visszaáramlás mértékét fokozhatja társult alsó húgyúti obstructio. Ha a húgyhólyagban levő vizelet baktériumokkal fertőződik, a visszaáramló vizelet felső húgyúti infekciót, ennek részeként heveny, idővel chronicussá váló vesegyulladást idéz elő. Ha a felső húgyúti infekció többször ismétlődik, kiterjedt vesehegesedés jön létre. A vese ennek következtében megkisebbedik (atrophia renis), alsó és felső pólusa térképszerűen szabálytalan vonalú határral, durván behúzódott, apróbb hegek a középső harmadban is megfigyelhetők.

Metszlapon a hegek az ellapult, konkáv csúcsú papillák felett helyezkednek el, itt az állomány vastagsága olykor a 0,5 cm-t sem éri el, a tágult kehelyrendszer és a vesemedence az elvékonyodott állományrészeknek közvetlenül nekifeszül. Szövettanilag a kéreg- és velőállományt egyaránt érintő, éles határú, chronicus tubulointerstitialis károsodás látszik: interstitialis fibrosis, tubulusatrophia, az interstitiumban lymphocytás beszűrődés, továbbá gócos glomerularis hegesedés észlelhető. Számos sorvadt csatorna lumen nélküli, mások inkább tágultak, hámbélésük ellapult, lumenükben eosinophil cilinderek helyezkednek el. Reflux-nephropathia önmagában alig fordul elő, felszálló pyelonephritises elváltozások úgyszólván mindig társulnak a folyamathoz.

A vesico-ureteralis visszaáramlás fennállására éppen ezért visszatérő felső húgyúti fertőzések kivizsgálásakor szokott fény derülni. A fertőzéses epizódok kivédhetetlenek, a progrediáló gócos vesehegesedés renalis hypertoniát, másodlagosan glomerularis hegesedést és proteinuriát eredményez. Kétoldali folyamat esetén végül végstádiumú veseelégtelenség (end-stage kidney) alakul ki. A gyermek- és serdülőkori magasvérnyomás-betegség leggyakoribb oka éppen a reflux-nephropathia.

I./2.3.2.1.: Pyelonephritis acuta (akut bakteriális tubulointerstitialis nephritis)

A vese interstitiumában baktériumok telepednek meg, elszaporodnak és heveny, nemritkán gennyes gyulladást váltanak ki; egyidejűleg, szinte ettől elválaszthatatlanul a vesekelyhek és a vesemedence nyálkahártyája is lobos (pyelonephritis). A vese fertőződése az esetek túlnyomó részében felhágó húgyúti fertőzés során jön létre (a reflux-nephropathia erre komoly hajlamosító tényező); a kórokozók az esetek kis százalékában a véráram útján jutnak a vesébe (különösen septicus állapotokban, pl. acut/subacut endocarditisek ún. embóliás gócnephritisében).

A pyelonephritis egy- vagy kétoldali lehet. Felszálló fertőzés esetén először acut urocystitis alakul ki, majd a kórokozók az ureteren keresztül a vesemedencébe, végül a vesébe jutnak. Állatkísérletes megfigyelések arra utalnak, hogy a tubulushámsejtekre tapadt kórokozókat a hámsejtek endocytosis révén bekebelezik. A kórokozók a hámsejtekben elszaporodnak, endotoxinjukkal a hámsejteket elpusztítják, majd az interstitiumba kerülnek. A felszálló fertőzés kialakulhat normális anatómiai viszonyok mellett, vagy húgyúti rendellenesség szövődményeként. Az utóbbi esetben a vizeletáramlásnak a húgyutak csíramentességét biztosító tisztító-hígító-öblítő hatása is károsodik.

A normális anatómiai viszonyok mellett létrejövő acut pyelonephritis leggyakrabban a 18-40 év közötti, házaséletet élő nőknél fordul elő. A kórokozó fecalis eredetű, legtöbbször az uropatogén E. coli, amely speciális tulajdonságai révén – fimbriae, haemolysin, aerobactin, uroepithelialis receptorokhoz kötődés – megtapad és szaporodik az uroepitheliumon.

A morphologiai vagy funkcionális húgyúti rendellenesség szövődményeként létrejővő acut pyelonephritis minden életkorban előfordul; leginkább az újszülötteknél és a csecsemőknél, valamint az időseknél gyakori. Várandósság, diabetes, immunsupprimált állapot fontos kockázati tényezők. Ha a vizelet lecsapolására szondát vezetnek a húgyhólyagba (katéterezés), vagy az urethrán keresztül eszközös beavatkozásra kerül sor (húgyhólyag-, húgyvezeték- vagy vesemedence tükrözés, transurethralis resectio – TUR), fennáll a veszélye az ún. kórházi baktériumtörzsek húgyutakban való megtelepedésének és elszaporodásának (nosocomialis infectio).

A hólyagkatéter okozta nosocomialis fertőzés az összes kórházi fertőzés 40%-át teszi ki! A pyelonephritis kórokozója többnyire az E. coli, de a Proteus mirabilis-a Serratia-, az Enterococcus-, a Pseudomonas, a Klebsiella-, Staphylococcus aureus-, a Candida-fertőzések is gyakoriak. A kórokozók uropathogen sajátosságokkal nem rendelkeznek, egy részük antibotikumrezisztens.

I./2.3.2.2.: Pyelonephritis acuta apostematosa

A vese kissé megnagyobbodott, felszínén számtalan, 1-3 mm-es, laposan előemelkedő, sárgásfehér góc (microabscessus) helyezkedik el (2. makrokép). A metszéslapon a gócok a kéreg- és a velőállományban egyaránt megfigyelhetők, összefolynak, a vesepyramisokban a papillák felé legyezőszerű, illetve párhuzamos, sárgás, vékony csíkozottság fut (ez neutrophilekkel telt vesecsatornácskáknak felel meg). A vesekelyhek és a vesemedence nyálkahártyája haragosvörös. Szövettanilag kisebb-nagyobb acut tályogokat látunk, környezetükben az interstitium vizenyős, neutrophilek és macrophagok szűrik be. A neutrophilek a tubulusok basalis membránjához simulnak, és infiltrálják a tubulusfalat. A legyezőszerű csíkozottságnak megfelelően a gyűjtőcsatornákban hosszan gennysejtes cilinderek helyezkednek el.

2. makrokép: Pyelonephritis acuta microabscedens. Mindkét vese felszínén számos pontszerű, abscedáló góc van jelen. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila és Szirtes Ildikó gyűjtése)

Felszálló húgyúti fertőzésnél az interstitialis gennysejtes beszűrődés többnyire megkíméli a glomerulusokat (1. mikrokép); ha a glomeruluscapillarisokban mégis baktériumtelepek és gennyedés figyelhető meg, haematogen eredetű pyelonephritisre kell gondolni. A pyelonephritis még súlyos esetben is gócos. A gennyes beolvadás hegesedéssel gyógyul. Az enyhe, antibiotikummal idejében és sikerrel kezelt esetek nyomtalanul gyógyulhatnak. Ellenkező, súlyos esetben szövődményként papillanecrosis jöhet létre húgyúti obstructio, diabetes vagy analgetikumszedés esetén. Ha az obstructio teljes, gennyes zsákvese (pyonephros) alakul ki. Az egybefolyó kicsiny tályogok esetenként centiméteres tályogokat hoznak létre: intrarenalis abscessusok (vesecarbunculus) keletkeznek.

1. mikrokép: Pyelonephritis acuta. A veseparenchymában kifejezett fokú vegyes lobsejtes beszűrődés látszik, a tubulusok lumenében nagyszámú neutrophil granulocytával. A glomerulusok a folyamatban általában nem érintettek. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

Perirenalis tályog képződik, ha a gennyedés áttöri a rostos tokot (capsula fibrosa renis). A gennygyülem ilyenkor a perirenalis zsírszövetben halmozódik fel, és akár a Gerota-fasciáig terjed. Az acut pyelonephritis diagnózisa a hirtelen kialakuló magas láz, a hidegrázás, a vesetáji fájdalom és érzékenység, a costovertebralis kitöltöttség, a leukocytosis, a fertőzött vizelet ürítésének tünetei (gyakori és parancsoló vizelési inger, csípős vizelet), a pyuria és a szignifikáns bacteriuria (105 baktérium/ml vizelet) alapján egyértelműen felállítható.

A normális anatómiai viszonyok mellett létrejövő pyelonephritis jó prognózisú, ha a kórokozó antibiotikumérzékeny. A normálistól eltérő anatómiai viszonyok szövődményeként létrejövő pyelonephritis kórlefolyása változó: enyhe, mérsékelt, súlyos és halálos kimenetelű esetek egyaránt előfordulnak. A kiváltó ok, maga a gyulladásos folyamat, valamint a pyelonephritis szövődményei jelentősen befolyásolják a prognózist. A nagyfokú elesettség, a hypotensio, a tudatzavar urosepsisre utal. Az acut pyelonephritis klasszikus tünetei csecsemőkorban és kisdedkorban hiányoznak. A recidiva a gyógyszer-resistentia és a húgyúti obstructio fennállása miatt nem ritka.

I./2.3.2.3.: Pyelonephritis acuta emphysematosa

Diabeteses betegeknél gázképző E. coli-fertőzés hozza létre. Az üregrendszerben, a parenchymában és a retroperitonealis szövetekben gáztartalmú üregek képződnek, szövetileg tályogok és a parenchyma kiterjedt necrosisa észlelhető. Gyors lefolyású, gyakran végzetes. Az idejében végzett nephrectomia, a terület feltárása és evacuálása életmentő lehet.

I./2.3.2.4.: Pyelonephritis chronica

A kéreg- és velőállomány interstitiumának és tubulusainak chronicus károsodása miatt létrejövő gócos hegesedés. A heg alatti papilla ellapult, a kehely tág. A károsodást refluxhoz és/vagy obstructiohoz társult, ismétlődő, gyakran tünetszegény, lappangó bakteriális vesefertőzés hozza létre. A chronicus pyelonephritis lehet egy- vagy kétoldali. A vese zsugorodott – akár 50 gramm körüli is – lehet, a felszínét kiterjedt, szabálytalan, térképszerű rajzolatú behúzódások teszik különösen a pólusok felett durván egyenetlenné. A metszéslapon a hegek a papillákig érnek, a papillák ellapultak, az oda szolgáló kehely tág és deformált, nyálkahártyája megvastagodott. Reflux esetén a hegek az alsó és a felső pólusban kifejezettebbek.

Az elkülönítő kórisme szempontjából fontos, hogy a keringési alapú (nephroscleroticus), infarctusos heg és az általa ék alakúak, nem mindig érnek a velőállományba, alattuk a kelyhek épek, nem tágak, míg a gyulladásos alapú (pyelonephriticus) hegek és az általuk okozott felszíni behúzódások alakja térképszerűen szabálytalan, területük kiterjedt és jellemzően nem szorítkoznak csupán egy ér ellátási területére, az állomány vastagságának egészét érintik, a hozzájuk tartozó kelyhek tágak.

Szövettanilag gócos, a veseparenchyma teljes vastagságában jelenlevő tubulointerstitialis károsodás – interstitialis fibrosis, sorvadt tubulusok és az interstitium gócos mononuclearis és lymphocytás beszűrődése – észlelhető. A tubuluspusztulás miatt a glomerulusok közel kerülnek egymáshoz, a Bowman-tokok körül körkörös fibrosis figyelhető meg. A glomerulusok többsége atubuláris. A sorvadt tubulusok megmaradó része az interstitialis fibrosis következtében pang, tágult, eosinophil cilinderrel telt, így a kép pajzsmirigyszövetre emlékeztet (thyreoidisatio renum) (2. mikrokép). A gyulladásos beszűrődésben képződhetnek nyiroktüszők, főként periarterialisan. Ha a parenchymában lappangva még bakteriális fertőzés zajlik, akkor a papilla és a velőállomány csatornáiban gennysejtes cilinderek helyezkednek el, és az interstitiumban is előfordulnak elszórtan neutrophilek.

2. mikrokép: Pyelonephritis chronica. A vese állományában a tubulusok atrophiája, következményes fibrosis, a kötőszövet kifejezett fokú idült lobsejtes beszűrődése észlelhető. A glomerulusok többsége teljes egészében, néhányuk részlegesen hyalinizált. A kép jobb oldalán, eosinophil anyaggal kitöltött atrophiás tubulusok csoportja pajzsmirigyszövetre emlékeztet. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

A hegeken áthaladó arteriákon/arteriolákon intimális fibroelastosis keletkezik. A kelyhek és a vesemedence urotheliuma alatt is keskeny csíkban macrophagok és lymphocyták, nyiroktüszők, elvétve neutrophilek figyelhetők meg. A gyulladásos sejtek az urotheliumra terjednek. A klinikai gyakorlatban a chronicus pyelonephritis igen gyakori vesebetegség.

Egyoldali (unilateralis), jelentős vesezsugorodással járó formájában is a vesefunkció az ellenoldali vese helyettesítő túlműködése (hypertrophia compensatorica [ellensúlyozó] seu vicarians [helyettesítő] renis) révén az élettani határon belül maradhat, viszont az egyoldali hegesedés renalis hypertoniát hoz létre. Kétoldali (bilateralis) formája lassan progrediáló azotaemiát, renalis hypertoniát, a nephronpusztulás miatt hyperfiltrációs glomeruluskárosodást, következményes proteinuriát okoz, a betegek egy részénél végstádiumú veseelégtelenség alakul ki. Magyarországon a haemodialysis programba bevont betegek több mint 10%-ának alapbetegsége a chronicus pyelonephritis.

I./2.3.2.5.: Pyelonephritis xanthogranulomatosa

Esetenként a többnyire középkorú, veseköves diabeteses nőknél, Escherichia coli, Proteus mirabilis, vagy Staphylococcus aureus-fertőzéshez társultan, egyoldali, a velőt elpusztító, elhúzódó gennyes-granulomatosus, habos cytoplasmájú macrophagok tömegét tartalmazó pyelonephritis alakul ki. Az elhúzódó gennyedés és szövetpusztulás, valamint a baktériumok folyamatos jelenléte váltja ki a granulomatosus reakciót. Elektronmikroszkóposan láthatóan a gyulladásban domináló, tömegesen jelenlevő habsejtek eleinte folyamatosan tartalmaznak baktériumokat, később számos phagolysosomát és valamilyen amorph anyagot is. A vese megnagyobbodott. A vesemedence és a kelyhek megvastagodtak, tágak, korallkövet (szarvasagancskövet) és beolvadt szövettörmeléket tartalmazhatnak.

A papillák csúcsa helyenként elpusztult, a velő helyén tályogok és sárga, helyenként bevérzett szövetterületek helyezkednek el, a kéregben durva hegek képződtek. A rostos vesetok megvastagodott, a perirenalis zsírszövettel összekapaszkodott. Szövettanilag a sárga szövetgócok főként habos plasmájú macrophagokból, kisebb PAS-pozitív cytoplasmájú macrophagokból, továbbá lymphocytákból, neutrophilekből és plasmasejtekből áll, fibroblastok és többmagvú óriássejtek is jelen lehetnek (3. mikrokép). A lobsejtek granulomákat formálhatnak. A kelyhek és a vesemedence nyálkahártyájában chronicus suppurativ gyulladás észlelhető. A kéregben másodlagos parenchymahegesedés keletkezik. Ritka elváltozás, amely radiomorphologiailag vesesejtes rákot utánozhat, s akár szükségtelen veseeltávolításhoz vezethet. Kiterjedt formájában a vese akár működésképtelenné is válhat, ilyenkor – mivel a szervezet a jelenlevő baktériumtömeg legyőzésére képtelen – végső megoldásként nephrectomia is szóba jöhet.

3. mikrokép: Pyelonephritis xanthogranulomatosa. A klinikailag tumorgyanús területet tartalmazó bal vesében neoplasticus folyamat nem igazolódott, bevérzett cysta mellékén (a képen nincs jelen) szövettanilag kifejezett fokú xanthogranulomatosus gyulladásra derült fény, idült lobsejtes beszűrődéssel kísérten. A területen egy-egy sorvadt tubulusátmetszet, illetve kioldódott koleszterinkristályt övező idegentest-reakció is megfigyelhető. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

I./2.3.2.6.: Végstádiumú vesebetegség (end-stage kidney) és veseelégtelenség (insuffitientia renalis)

A végstádiumú vesebetegség bármilyen eredetű chronicus vesebetegség végállapota. A végstádiumú vesebetegséget Magyarországon túlnyomórészt az elsődleges glomeruláris betegségek hozzák létre, az egyéb okok közül a diabeteses nephropathiát, a lupusnephritist, a chronicus tubulointerstitialis nephritist és a felnőttkori policystás vesebetegséget lehet kiemelni. Az így megbetegedettek chronicus uraemiában szenvednek. Az uraemiás toxinok acut gyulladást váltanak ki a savós hártyákon (jellegzetesen fibrines izzadmánnyal, ld. az uraemiások steril fibrines pericarditisét és a tápcsatornában, az agyban pedig uraemiás encephalopathiát hoznak létre. Ha vesepótló kezelésre (dialysis) nincs lehetőség, az encephalopathia coma uraemicumba torkollik, és a beteg meghal.

A sorvadt vesék renalis eredetű hypertoniát tartanak fenn, nem termelnek erythropoetint, károsodik a D-vitamin-anyagcsere. Macromorphologiailag a vesék jelentősen sorvadtak, tömegük egyenként nem éri el az 50 grammot, a heges metszlapon nem különül el a kéreg- és a velőállomány, a tömött parenchymában számos, kisebb-nagyobb, serosus bennékű cysta észlelhető. Szövettanilag az artériákban obliterativ intimafibrosis, heges glomerulusok, hegesedésbe menő interstitialis fibrosis, a heges alapszövetben ritkásan ülő, sorvadt csatorna-maradványok látszanak. A fibrotizált glomerulusok többsége még speciális festéssel is alig ismerhető fel..

A szívben a renalis hypertonia balkamra-hypertrophiát, az uraemiás toxinok cardiomyopathiát, a szívburokban pedig steril fibrines pericarditist idéznek elő. Az agyban uraemiás comában súlyos oedema alakul ki, a hypertonia agyvérzéshez vezethet. A perifériás idegekben uraemiás neuropathia jön létre, amit elsődlegesen axondegeneráció és idegrostdepletio, másodlagosan segmentalis demyelinisatio jellemez. Klinikailag az alsó végtagokban érzészavar (csökkent rezgés- és mélyérzékelés) alakul ki, a férfiak egy része erectiós zavarról panaszkodik. A tüdőkben fehérjében gazdag alveolaris vizenyő és hyalinmembrán-képződés (pneumonitis uraemica), a pleurán steril fibrines gyulladás keletkezik. Az uraemiás pneumonitis gyakoriságát a megfelelően végzett vesepótló kezelés jelentősen csökkentette. A tápcsatornában heveny nyákos oesophagitis és gastritis, a vastagbélben nyákos vagy álhártyás colitis alakul ki. A hasnyálmirigyben jelentkezhet heveny necrotizáló haemorrhagiás pancreatitis.

A mellékpajzsmirigy elsősorban a hypocalcaemia hatására hyperplasiássá válnak, a parathormon-szintézis fokozódik, klinikailag hyperparathyreosis fejlődik ki. A csontokban a hyperparathyreosis által kiváltott osteoclast aktiváció elvékonyítja a csontgerendákat. A gerendák helyén többmagvú óriássejtekben gazdag fibrovascularis szövet képződik, ebben vérzések, hemosiderinlerakódás és cysticus degeneráció, klinikailag csontfájdalmak, esetleg pathologiás törések jelentkeznek. A csontokból kioldódott kálcium metastaticus meszedés során rakódik le a lágyrészekben, az artériákban és a H+-kiválasztás helyein: a tüdőben, a gyomorban és – ha van még savanyítás – a vesékben. Az artériák meszesedése, az uraemiás toxinok és a hypertonia jelentősen súlyosbítják az atherosclerosist.

Az inakat, porcfelszíneket a 6-8 évig művesekezeléssel életben tartott betegeknél kialakuló amyloidosis érinti, amely e lokalizációkban ízületi deformitást és/vagy carpalis alagút-syndromát okoz. Az amyloidfehérje e betegekben a ß-2-mikroglobulin. A mikroglobulin fragmentum az egészséges vese glomerularis basalmembránján (GBM) szabadon filtrálódik, a művesekészülék féligáteresztő membránján viszont nem. A csontvelőben az erythropoetinhiány miatt csökken a vörösvérsejtképzés, a betegek tartósan anaemiásak (a haemoglobin koncentráció kisebb, mint 11 g/dl, a hematokrit kisebb, mint 33%). A bőrben uraemiás sápadtság, viszketés (pruritus), és elhúzódó sebgyógyulás jelentkezik. Az uraemia zavarja az immunszabályozást, ezért a fertőzések gyakoriak (pl. bakteriális pneumonia, virális légúti infectiok).

Klinikailag a betegeket végstádiumú veseelégtelenségük állapotában vesepótló kezeléssel – haemodialysis, peritonealis dialysis –, illetve veseátültetéssel lehet életben tartani. UH-vizsgálattal kis zsugorvesék látszanak. A vesepótló kezeléssel éveken keresztül életben tartott betegek jelentős része cardiovascularis betegségben (myocardialis infarctus, szívelégtelenség, agylágyulás, agyvérzés), vagy fertőzésben hal meg. A peritonealis dialysis jellegzetes szövődménye a baktériális felülfertőződés miatt kialakuló acut gennyes hashártyagyulladás. Ha a szövődményt időben felismerik, az erélyes antibiotikus kezelés megmenti a beteg életét.

I./2.3.2.7.: Magasvérnyomás-betegség (morbus hypertonicus, hypertonia)

Ld. a „Szívinfarctus és szövődményei” c. fejezetben.

I./2.3.3.: Osztott vese (ren divisum), kettős vesemedence és húgyvezér (pyelon et ureter duplex)

A leggyakoribb húgyivarszervi fejlődési rendellenesség. Szám feletti vese (azaz két, önálló vese egyazon oldalon) extrém ritka, abortív formája, az osztott vese (ren divisum) már gyakoribb: ilyenkor a szokványos vagy enyhén nagyobb méretű vesét középső harmadában egy, a convexitas felől a vesekapu felé húzó állománysövény osztja két egyenlő részre. Az ilyen vese rendre két független, saját peripelvicus zsírszövettel övezett vesemedencével (pyelon duplex), ezekből egy-egy, önállóan eredő húgyvezetékkel bír. Ha ezek teljes lefutásukban különváltan maradnak, és kettős szájadékkal nyílnak a hólyagba, kettőzött húgyvezérről (ureter duplex) beszélünk. Ha a két ureter lefutása során egyesül, s egyetlen közös szájadékon át közlekedik a hólyaggal, hasadt húgyvezérről (ureter fissus) van szó.

I./2.3.4. Húgyvezérsérv (ureterokele) és húgyvezérelőesés (prolapsus ureteris)

Az ureterszájadék húgyhólyagba való előboltosulása a húgyvezérsérv (ureterokele). Ureterokelében az elváltozás hátterében az ureterszájadék veleszületett szűkülete áll, ezért a húgyvezérből a vizeletsugár nehezítetten és fokozott nyomással ürül, és a nyálkahártyát elődomborítja. Ez a nyálkahártya-elődomborodás akár a hólyagűrtér felét is kitöltheti, az ureterokelében kő is keletkezhet. Idővel a laesio az ureter, majd a vesemedence tágulatát is előidézi (hydroureter, hydronephros).

1. rajz: Prolapsus ureteris (Kiss Balázs): (1) Vesica urinaria; (2) Musculus detrusor uretrae; (3) Prostata; (4) Ureter prolapsus; (5) Uretra

Az ureterokeléhez rendkívül hasonló megjelenésű elváltozás a húgyvezérelőesés (prolapsus), ami a hólyag- és az ureterfal együttes betüremkedése a hólyagba a szájadék területén. A bedomborodást tehát itt nemcsak a nyálkahártya alkotja, hanem a hólyag- és ureterfal rétegei is. Lényege ritka fejlődési rendellenesség, amely gyakran társul a húgyutak egyéb fejlődési anomáliájával, különösen kettős húgyvezérrel (ureter duplex), megaloureterrel. Mindkét elváltozást kiválasztásos urographiával lehet diagnosztizálni.

I./2.3.5. Hydrourterer, megaloureter

A hydroureter szerzett, míg a megaloureter veleszületett húgyvezértágulatot jelent. Utóbbi, hasonlóan a belek Hirschsprung-kórjához, szintén a vezeték egy szakaszának – a praevesicalis/distalis ureterszakasznak – a congenitalis neuromuscularis dysplasiája miatt jön létre. Az ennek következtében kieső féregmozgás (peristaltica) funkcionális obstructioként szolgál, vagyis a vizelethenger továbbítása ezen a szakaszon kiesik, aminek következménye a proximális teljes ureterszakasz extrém tágulata.

A pangásos helyzetet súlyosbítja, hogy a tágult ureter lefutása kanyargóssá válik, lefűződésekkel, megtöretésekkel tarkítva. A tágulat nem vezet a húgyvezeték falának elvékonyodásához, mert az izomzat kötőszövetesen átalakul, és ez a szövetszaporulat ellensúlyozza a tágulás miatti vékonyodást. A vizeletpangás gyakran vezet felszálló húgyúti fertőzéshez, ami a fokozatosan kialakuló hydronephrosis mellett a veseállomány további pusztulását okozza. Bár a betegség hosszú évekig lehet tünetmentes, kezeletlenül végül az érintett oldali vese teljes elégtelenségéhez vezet.

I./2.3.6. Kövesség (nephrolithiasis, ureterolithiasis, vesicolithiasis, urolithiasis)

Kialakulásában három tényező játszik fontos szerepet: (i) a vizeletben jelen levő, kristályosodásra hajlamos sók, (ii) a kristályosodást elindító „mag”, valamint (iii) a kristályképződést gátló anyagok hiánya. Kövességben a kőképződést előidéző sók ionjaira nézve a vizelet túltelített, míg a híg és bőséges diuresis normalizálja a túltelítettséget. A kristályképződést elindító mikroszkópikus méretű kristályosodási góc (nidus) lehet levált tubulushámsejt, sejttörmelék, lobos izzadmányfragmentum, eltávozott tubulus-cylinder vagy húgysavkristály. A „mag” a vesekehely urotheliumához tapad, és a túltelített oldat sói erre a magra csapódnak ki. Ha nagyra nő, a vesemedence alakját öntvényszerűen kitöltheti (ún. korallkő, vagy szarvasagancskő), és vesekőroham nélküli kehelytágulatot, az érintett részen a veseállomány pusztulását-sorvadását okozhatja.

2. rajz: Ureterolithiasis (Kiss Balázs): (1)Cortex renalis; (2) Pyramis renalis; (3) Papilla renalis; (4) Vesekő a pyelonban; (5) Urether tagulat; (6) Hugyúti obstrukciót okozó vesekő.

Ha a kialakuló kő aprócska marad, a vizeletáram a húgyvezérszájadékba, vagy mélyebben le az ureterbe sodorhatja, ahol a lumenbe beékelődhet, a beékelődést a kő egyenetlen felszínével okozott uretersértést követő reflexes izomgörcs fokozhatja, és a vizelet elakad. Az elakadás görcsös fájdalommal jár (vesekőroham, „vesegörcs”, colica). Ezért érvényes a mondás: „kis kő nagy gond, nagy kő kis gond”. A savanyú vegyhatású macroproteinek (nephrocalcin, uropontin, Tamm-Horsfall-protein) gátolják a kőképződést, illetve gátló tényező a vizelet citráttartalma is, mert fokozza a kalcium-oxalát oldékonyságát. A vizelet pH-ja szintén fontos tényező. A pH=6,5-öt meghaladó „alkalikus” érték kedvez a kalcium-foszfát túltelítődésének.

A kövek 65%-a kalcium-oxalátból vagy kalcium-oxalátból és kalcium-foszfátból épül fel. Barnásfeketék, 1-2 cm nagyságúak, éles határúak, kemények, röntgenárnyékot adnak. A struvitkövek (15%) képződését vesefertőzés segíti elő (struvit: víztartalmú ammónium-magnézium-foszfát [(NH4)MgPO4+6H2O] kristály, amely emberi és állati vizeletben könnyen létrejön, ha a vizelet ammónium-termelő baktériummal fertőződött). Szürkéssárgák, a vesemedencét szarvasagancsszerűen töltik ki, relatíve puhák, röntgenárnyékot adnak. A húgysavkövek (15%) fehérek vagy narancssárgák, kitölthetik a vesemedencét, nem adnak röntgenárnyékot.

A vesekövesség következményei közt szerepel az ureterbe jutó és vándorló kő okozta fájdalom, az urothelium felsértésével kiváltott mikro-, néha makroszkópos haematuria. A részleges vagy ismétlődő ureterelzáródás hydronephrosishoz, fertőződve pyelonephritishez vezet. A klinikai gyakorlatban a vesekövesség főleg a középkorúak betegsége, de gyermekkorban is előfordul. Gyakori, lehet egy- vagy kétoldali. A veseköves roham tünetegyüttese hirtelen jelentkező heves görcsös (colicás) lumbocostalis, esetleg felhasi fájdalomból, haematuriából és sürgető, fájdalmas vizelési ingerből áll. A fájdalom egyre erősödően sugárzik a lágyékba, a nagyajkakba, a herébe. Az UH-vizsgálat egyoldali acut vesemedence- és kehelyrendszer-tágulatot igazol, a kő általában kimutatható. A fájdalom a kő húgyhólyagba jutásával megszűnik.