|
I./4.3.: Kórlefolyás
|
 |
Az acut coronaria syndromát ma két csoportra osztjuk (3. ábra). A felosztás alapja az első orvosi vizsgálat során készített EKG. Amennyiben az EKG-n az ST szakasz elevációja látható, úgy ST elevációs myocardialis infarctusról (röviden STEMI) beszélünk. Ugyanúgy „ST elevációs” acut infarctusként kell kezelni a valószínűleg új keletű, bal Tawara-szár block EKG képével járó infarctust, típusos mellkasi fájdalommal. Amennyiben az EKG-n egyéb eltérések láthatók, pl. ST depressio, vagy a T hullám változása, leginkább negatívba fordulása, vagy egyáltalán nem látható EKG eltérés, úgy ST elevációval nem járó acut coronaria syndroma (NSTE-ACS) a pontos diagnózis.
3. ábra: Az acut coronaria syndroma felosztása
|
Ezen belül, amennyiben a későbbiekben elvégzett biomarker vizsgálat myocardium necrosist igazol, úgy ebben a csoportban (NSTE-ACS) ST elevációval nem járó myocardialis infarctus (NSTEMI), ha necroenzim emelkedés nincs, úgy instabil angina pectoris a végső diagnózis. Az ST eleváció teljes coronaria occlusio következtében kialakuló transmuralis ischaemiát jelez. A STEMI és az NSTE-ACS sok szempontból különböző kórkép. Az NSTE-ACS-es betegek idősebbek, több a súlyos kísérő betegség (diabetes, veseelégtelenség, szívelégtelenség, perifériás érbetegség). A coronaria betegség is kiterjedtebb, gyakoribb a súlyos három ág betegség (ezen azt értjük, hogy mind a ramus anterior descendensen, mind a ramus circumflexuson, mind az a. coronaria dextra-n (és sokszor a főtörzsön is) található általában több, significans stenosis).
|
 |
Ugyanakkor a coronarographia során nem mindig található egyetlen jól körülírt, súlyos szűkület vagy elzáródás, amely egyértelműen felelőssé tehető az acut tünetekért, hanem több súlyos szűkület együttes eredőjeként keletkező kiterjedt ischaemia (≠necrosis!) található. STEMI esetében legtöbbször egy jól körülhatárolt acut coronaria occlusio található. Az NSTE-ACS kórjóslata a STEMI-hez képest globálisan nem jobb. A prognózist mindkét esetben meghatározza a necrosis nagysága – amely lehet mikroszkópikus (fokális necrosis), kicsi (a bal kamra tömegének kevesebb, mint 10%-a), közepes (10–30%), vagy nagy (több mint 30%). Az aktuális necrosis nagysága mellett fontos anatómiai szempont az infarctus kezdetekor meglévő bal kamra functio – már korábbról súlyosan károsodott bal kamra esetében egy aktuálisan relatíve kismértékű necrosis is az élettel összeegyeztethetetlen bal kamra functiohoz vezethet.
Az NSTE-ACS halálozása nagy regiszterek adatai alapján a kórházi elbocsátás pillanatától kezdve – megfelelő kezelés és beteg menedzsment nélkül – rosszabb. Az acut myocardialis infarctus kórlefolyása az elmúlt 40 évben drámai mértékben javult. Az 1960-as években a kórházi kezelés hosszú, akár hat hetes (!) fektetésből, heparin, morphin és nitrát adásából állt. Ennek megfelelő volt a kórházi halálozás, mely átlagosan mintegy 30% volt. Az 1970-es évektől kezdtek elterjedni a coronaria őrzők, és ezzel párhuzamosan a defibrillátorok. Önmagában a betegek monitorizálásának és a kamrafibrilláció azonnali megszűntetésének lehetőségével a kórházi halálozás 15%-ra csökkent.
Jelentős további javulás a reperfúziós érával köszöntött be, ez a 70-es évek végétől számolható. A cél a „nyitott coronaria elmélete” jegyében a coronaria occlusio időben történő megszüntetése volt. Ennek első lehetősége a thrombolyticus kezelés volt. Kezdetben a vérrögoldó gyógyszer adása szívkatéteres laboratóriumban, intracoronariasan történt, nyilvánvalóan csak kisszámú beteg számára volt elérhető. Áttörést az intravénás szisztémás adás elterjedése jelentett. Kezdetben a streptococcusból származó (később már recombinans technikával előállított) streptokinase állt rendelkezésre. Hátránya részben a relatíve magas számú allergia volt.
|
|
A nyolcvanas évek végétől voltak elérhetők a recombináns technikával előállított thrombus specificus szöveti plasminogen aktivátorok. További javulást az életkilátások terén az azonnali szívkatéteres ellátás, a primér percutan coronaria intervenció hozott, amely kezelés segítségével a korai halálozás 5-6 %-ra csökkent. A fentiek az ST elevációval járó myocardialis infarctus ellátását jelentik, az ST elevációval nem járó acut coronaria syndroma ellátásában a thrombolysis nem került alkalmazásra, mivel az erre irányuló klinikai vizsgálatok alapján ebben a kórformában kifejezetten káros volt.
|
|