Kardiovaszkuláris betegségek

I./4.6.: Terápia

I./4.6.1.: Helyszíni, vagy első gyógyszeres ellátás

A terápia két szakaszra bontható. Az első rész a helyszíni ellátás, amin nagyon sok múlik. Éppen ezért az acut infarctus felismerése, és az adekvát ellátás megkezdése minden orvos kötelessége. Az első ellátás részben a kórkép felismeréséből, a gyógyszeres ellátás megkezdéséből, részben a beteg megfelelő menedzseléséből áll. STEMI esetében a diagnózis a helyszínen meg kell, hogy szülessen, és a helyszínen el kell dönteni a beteg további ellátásának helyét.

Thrombocyta aggregáció gátlás: 250-500 mg nem intestinosolvens aspirin elrágatása, ha a beteg korábban nem szedett aspirint, vagy intravénás aspirin készítmény adása, valamint P2Y thrombocyta receptor blokkoló alkalmazása, mely jelenleg a clopidogrelt jelenti (hatásosabb készítmények, mint a prasugrel, vagy ticagrelor elsősorban finanszírozási okok miatt csak igen korlátozottan állnak rendelkezésre). A clopidogrel dózisa függ a tervezett reperfúziós kezeléstől. Amennyiben thrombolysisre készülünk, 300 mg; amennyiben katéteres intervencióra, úgy 600 mg a javasolt dózis. Nem alkalmazunk telítő dózist 75 évesnél idősebb beteg thrombolysise előtt, illetve ha egyáltalán nem tervezünk reperfúziós kezelést. E betegek clopidogrel kezelése azonnal a fenntartó (75 mg) dózissal indul.

A thrombocyta aggregáció gátló kezelés mellett vénabiztosítást követően fájdalomcsillapítót adunk, szükség esetén ópiátot (az ópiátok közül kedvező hemodynamikai hatása – preload csökkentés – a morphin készítmények preferáltak). Amennyiben a beteg nem shockos, vagy nincs a jobb kamrát is érintő infarctusa, úgy sublingualis majd infúzióban adott nitroglycerin adása is szükséges. A nitratnak fájdalom-, sz.e. vérnyomás csökkentő hatása, illetve bal szívfél elégtelenség esetén preload csökkentés révén van kedvező hatása.

Inferior infarctus esetén gondolni kell jobb kamrai infarctusra is, és amennyiben ez igazolódik, úgy adása kontraindikált, mivel a jobb kamra töltőnyomásának csökkentése ebben az esetben akár halálos kimenetelű shock kialakulásához vezethet. Thrombocyta aggregáció fokozó hatása miatt szigorúan tilos nem steroid gyulladás csökkentők adása, illetve ha a beteg ilyen szert szed, azt le kell állítani. Nasalis oxygen, és a beteg monitorozása mellett meg kell szervezni az azonnali kórházba szállítását.

I./4.6.2.: Kórházi ellátás

A kórházi kezelés egyik fő célja az időben elvégzett reperfúziós kezelés.

I./4.6.2.1.: A STEMI kórházi ellátása

STEMI esetében, tekintettel arra, hogy teljes coronaria occlusioról van szó, annak minél előbbi megszűntetése szükséges. Ennek leghatásosabb módja a primér percutan coronaria intervenció (PCI). Amennyiben ezen beavatkozás elvégzésére alkalmas intervenciós kardiológiai laboratórium 2 órán belül elérhető, a helyszínről egyenesen oda kell szállíttatni a beteget, monitorozásra, defibrillálásra és újraélesztésre alkalmas mentőtiszt/mentőorvos által felügyelt mentőgépkocsival. Az Európai Kardiológiai Társaság 2010-es myocardium revascularisatiós ajánlása alapján STEMI-ben a primér PCI már nem csak 12 órán belül indokolt, hanem 12 órán túl is, amennyiben még van a betegnek mellkasi fájdalma, illetve ischaemiára utaló EKG eltérése.

Ugyancsak indokolt a primér PCI 12 és 24 óra között, már mellkasi fájdalmat nem mutató betegek esetében is. Cardiogen sokk esetében nincs időhatár (és életkori sem, a korábbi 75 év már nem szerepel az új ajánlásokban). Amennyiben a primér percutan coronaria intervenció 2 órán belül nem érhető el, thrombolysis jön szóba, ha a feltételek adottak, helyszíni thrombolysis. A thrombolysis sikertelensége esetén, most már időhatártól függetlenül, rescue PCI-re kell a beteget küldeni. Amennyiben a thrombolysis sikeres, szintén szükséges a coronarographia és PCI – 3 és 24 óra között. (A 3 órán belüli PCI thrombolysissel facilitált PCI-nek számítana, ami az ASSENT 4, illetve a FINESSE vizsgálat alapján megbukott).

I./4.6.2.2.: A NSTE-ACS kórházi ellátása

Az ST elevációval nem járó, acut coronaria syndroma (NSTE-ACS) korszerű kezelését a legfrissebb, 2011-es európai ajánlás foglalja össze. A betegeket az invazív kivizsgálás indikációja és időzítése szempontjából négy csoportba kell osztani.

• (i) Az első csoportba tartozó betegeket azonnal, a STEMI-vel azonos módon coronarographiára szükséges küldeni. Ilyenek, akiknek NSTE-ACS mellett terápia-refrakter mellkasi fájdalma, hemodynamikai instabilitása, illetve malignus ritmuszavara, az EKG-n a V2-4-es elvezetésben posterior transmuralis ischaemiát jelző, mély ST depressioja van. Utóbbi betegeknél sokszor a coronarographia során a körbefutó coronaria ág (CX) teljes elzáródását lehet észlelni.

• (ii) A második csoportba tartoznak a magas rizikójú betegek, akiknek a GRACE rizikó stratifikáció alapján a GRACE pontszámuk 140 feletti, vagy egyéb magas rizikófaktorral rendelkeznek (biomarker pozitivitás, megelőző coronaria revascularisatio, diabetes mellitus, csökkent bal kamra funkció, károsodott vesefunkció). Az új NSTE-ACS ajánlás javaslata alapján ebben a csoportban 24 órán belül javasolt a coronarographia elvégzése.

• (iii) A harmadik csoportba tartoznak azon betegek, akiknek a GRACE pontszámuk 140 alatti, s ugyan nincs magas rizikófaktoruk, de visszatérő mellkasi panaszuk van, vagy a terheléses vizsgálat pozitív. (Megjegyzendő, hogy az új ajánlások az ischaemiás szívbetegség bizonyítására/kizárására a hagyományos terheléses módszereket – kerékpár ergometria, vagy futószalag terhelés – alacsony szenzitivitásuk miatt nem javasolják, terheléses echocardiographia, scintigraphia, vagy perfúziós MR vizsgálat az elsőként választandó módszer, amennyiben elérhető.) Ebben a csoportban 72 órán belül javasolt a coronarographia elvégzése.

• (iv) Végül a többi beteg esetében kezdetben nem szükséges invazív kivizsgálás.

Ha áttekintjük a STEMI és az NSTE-ACS invazív indikációs ajánlásait, láthatjuk, hogy ma az acut coronaria syndromás betegek jelentős része coronarographiára és revascularisatióra (azon belül PCI-re) kerül. STEMI esetében a revascularisatio szinte kizárólag perkután coronaria intervenció, és a betegek kevesebb, mint 1%-a kerül ACBG (CABG – coronary artery bypass grafting) műtétre. NSTE-ACS esetében a betegek mintegy 10%-nál sürgős vagy sürgető ACBG műtét történik.

Ennek a magyarázata a két populáció közötti különbségben rejlik, az NSTE-ACS esetében a betegek nagyobb részében található kiterjedtebb, két vagy három ág betegség, multiplex laesiókkal, ugyanakkor sokszor az acut tünetekért egy laesio nem tehető felelőssé, a gyógyulást csak a teljes revascularisatio jelentheti. Az előzőekben részletezett acut szívkatéteres ellátás ma az ország döntő részén a 18 hemodinamikai centrummal megoldottnak tekinthető, az utolsó nagyobb „fehér folt” lefedése a 2013-as év során várható a Gyulai centrum munkájának megindulásával.

I./4.6.2.3.: További kórházi ellátás

A kórházi (majd a rehabilitációs kezelés) feladatai a gyógyszeres „basis-terápia” beállítása: beta-blockoló, angiotensin convertase enzim inhibitor (ACEI), vagy ennek kontraindikációja esetén angiotensin receptor blockoló (ARB), statin, csökkent bal kamra functio esetén aldosteron-antagonista kezelés felépítése, a kettős thrombocyta aggregáció gátló kezelés folytatása. Az infarctus okozta károsodás, szövődmények – szívelégtelenség, ritmuszavarok, mechanikus szövődmények, mitralis tartószerkezet ruptura, kamrai septum perforatio, szabad kamrafal ruptura (ez utóbbi általában acut, de ritkán kialakulhat elsősorban az első hetekben fedett, acut keringés összeomlást nem okozó formája is) – felismerése, ellátása is ide tartozik. A kórházi kezelés során kell felmérni az esetleges residualis ischaemia jelenlétét, dönteni további revascularisatio szükségességéről.

I./4.6.2.4.: Rehabilitáció

Rendkívül fontos része az acut coronaria syndroma ellátásának a rehabilitáció, ennek során életmódváltás, dohányzásról való leszoktatás, fizikai rehabilitáció és a gyógyszeres kezelés további optimalizálása történik. Ma hazánkban ez döntően fekvőbeteg formában valósul meg, azonban egyre nagyobb az igény a korszerűbb, a betegnek a napi életbe való szükségszerű korai visszatérését elősegítő ambuláns rehabilitációra. Ezt követően a rendszeres kardiológiai gondozás, követés elengedhetetlen, többek között a megfelelő betegség belátás és gyógyszerszedési compliance kialakításához – itt igen komoly hiányosságok találhatók, pl. OEP-adatok alapján az acut coronaria syndromán átesett betegeknek alig 50%-a vált ki statint egy évvel az esemény után. A tartós komplex kardiológiai gondozás és annak fejlesztése elengedhetetlen ahhoz, hogy a hazai cardiovascularis morbiditásban/mortalitásban jelentős javulás következzen be.