Kardiovaszkuláris betegségek

II./2.8.: A bakteriális endocarditisek egyes kórokozói

II./2.8.1.: Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus) [febris puerperalis]

Gram-pozitív, 1-2 micron nagyságú, lándzsafej alakú, párosával elhelyezkedő baktérium, amelyek egymás felé tekintő része lekerekedett, ellenkező végük kihegyezett. A coccuspárokat körülvevő polysaccharid tok védi a pneumococcusokat a phagocytosistól és lényeges a virulenciájukhoz. A tok nélküli mutánsok avirulensek. A baktérium rövid láncokban is előfordulhat. Az ember, illetve az emlősök felső légutainak természetes flórájához tartozik, és az év különböző szakaszaiban 30-70%-ban izolálható a torokflórából. A fakultatív aerob baktérium véres vagy csokoládé agaron tenyészthető, melyen 24-48 óra múlva telepei l-3 mm nagyok, sima felszínűek, fénylők, 1-2 nap múlva a telepek közepe besüpped, majd középen a szekunder telepképződés következtében újból kiemelkedik, ami a telepeknek jellemző morphologiai képet kölcsönöz.

A telepeket zöldes udvar veszi körül az alfa-haemolysis következtében. Szérumot vagy ascitest tartalmazó bouillonban egyenletes zavarodással szaporodik. Fontos tulajdonsága, hogy epében, epesavakban vagy egyéb felszínaktív anyagok hatására rövid időn belül feloldódik. Autolyticus fermentjei hatását ugyanis egy inhibitor gátolja, és a felszínaktív anyagok ezen gátló faktor hatását felfüggesztik, így a fermentek a baktériumot feloldják. Érzékeny baktérium, a legtöbb antibiotikumra – különösen penicillinre és származékaira – érzékeny.

A széles spektrumú antibiotikumokkal, tetraciklinekkel szemben rezisztens törzsek száma emelkedik. Gentamicinre nem érzékeny. A tok polysaccharid antigénszerkezete alapján 85 serotípusra osztható, melyek közül az I-VIII. típusok a lobaris pneumoniák 55%-áért felelősek. Gyermekeknél a XIV. típus fordul elő leggyakrabban. Ezen antigénen kívül jelen van még egy csoportspecifikus C-szénhidrát és egy típusspecifikus M-protein is. A csoportspecifikus szénhidrátok precipitálják a gyulladásos megbetegedésben szenvedő betegek vérében található C-reaktív proteint. A pneumococcus tokpolysaccharidja szolgál a serologiai típusba sorolása alapjául. Jó antigén és emberben immunizálásra is felhasználható.

A S. pneumoniae megbetegítő-képessége szövetekben való szaporodóképességén alapszik. A neuraminidáz, melyet a baktérium termel, toxinként hat, ugyanis a sejtmembrán sziálsav-glikoprotein makromolekulájára hatva károsítja az aktív kationtranszportot. A viszonylag kis molekulatömegű enzim csoportspecifikus. A S. pneumoniae a lobaris pneumonia leggyakoribb okozója azáltal, hogy a légutakban jelenlevő mikroorganizmusok a szervezet természetes védekező erejének csökkenésekor behatolnak az alsó légutakba. Ha a szervezet cellularis és humoralis védőmechanizmusai a fertőzés továbbterjedését nem akadályozzák meg, a pneumococcusok a nyirokcsomókon keresztül a keringésbe kerülnek és a bacteraemia következményeként endocarditis, pericarditis, meningitis, peritonitis alakulhat ki. A pleuritis a tüdőről való közvetlen ráterjedés következménye lehet. Ritkán vírusfertőzést követően fejlődik ki a másodlagos pneumococcus-pneumonia.

A torokból a sinusokra, középfülre terjedve sinusitist, otitist okoz. Gennyes conjunctivitist is előidézhet; az ulcus serpens corneae egyedüli kórokozója. A szervezetben a phagocytosis az alapvető mechanizmus a pneumococeusok elpusztítására. Immunis szervezetben a polymorphmagvú leukociták és monociták könnyen bekebelezik és elroncsolják a mikroorganizmust. A pneumecoccus igen érzékeny penicillinre; napi ½-1 millió egység gyors gyógyulást hoz. Sepsis esetén nagyobb mennyiségű antibiotikum adása szükséges. Laboratóriumi diagnózis köpetből, torokváladékból, vérből, liquorból stb. történik tenyésztéssel.

II./2.8.2.: Staphylococcusok 

A Staphylococcus genus két speciese – a Staphylococcus areus és a Staphylococcus epidermidis – a Micrococcaceae családba tartozik. A Gram-pozitív, 0,8-1 micron átmérőjű, gömb alakú mikroorganizmusok a bőr, a légutak és az emésztőcsatorna állandó flórájához tartoznak. A S. areus gyakran okoz betegséget, a S. epidermidis ritkán patogén.

Staphylococcus aureus. Nincs tokja, spórája, csillója. Általában szőlőfürtszerű halmazokat alkot, de egyesével, párokban vagy rövid láncokban is előfordulhat. Aerob és fakultatív anaerob baktérium, mely egyszerű táptalajon 10-45°C között igen jól és gyorsan szaporodik. Agar táptalajon telepei 2-3 mm átmérőjűek, sima felszínűek, csillogóak és vajszerű konzisztenciájúak. Jellegzetes pigmentképzése alapján a telepek színe a porcelánfehértől az aranysárgáig változik. A lipókróm pigment nem diffundál ki a táptalajba, de élő szervezetben a szöveti exsudatumokba igen. A pigmentképződés szobahőmérsékleten a legintenzívebb. Véres agaron a telepeket béta-hemolitikus udvar veszi körül. Bouillonban egyenletes zavarosodással szaporodik. A patogén törzsek nagyszámú enzimjei közül a hialuronidáz-, zselatináz-, tributirináz- és foszfatáztermelés mellett a koaguláztermelés emelhető ki.

A legresistensebb a spóra nélküli baktériumok között. Gennyben beszáradva hónapokig életképes marad. A törzsek jelenleg több mint 90%-a penicillinázt képez, amely a penicillin béta-laktám gyűrűjét hasítva inaktiválja azt. Termelődését extrachromosomalis plazmidok irányítják, amelyek bacteriophagokkal átvihetők egyik törzsről a másikra. Antigénszerkezetük komplex, proteinekből és szénhidrátkomponensekből áll. A pathogen törzsek többféle toxint termelnek, melyek közül az alfa-toxin, a leukocidin és az enterotoxin a jelentősebbek. Az alfa-toxin nekrózist okoz az emberek és az állatok bőrében, nagyobb mennyiségben halálos emberre vagy állatra, emberi szövetkultúrákra cytotoxicus, és szétroncsolja az emberi fehérvérsejteket és vérlemezeket. Háromféle haemolysin különíthető el, az alfa-, a béta- és a delta-haemolysin. A törzsek egy része által termelt enterotoxinnak az ételmérgezésekben van patogenetikai jelentősége.

A S. aureus igen gyakran szerepel emberi megbetegedésekben. A S. epidermidis csak feltételesen tekinthető patogénnek. Az ember sokkal inkább fogékony a fertőzésre, mint a laboratóriumi állatok. A megbetegedés klinikai formái függenek a bejutás helyétől, a baktériumok számától, esetleges előző fertőzés hatására kialakuló immunállapottól és a hypersensitivitástól, valamint a törzs által termelt toxinoktól.

A S. aureus igen sokféle, főleg gennyedéses megbetegedést okozhat, melyek a következőképpen csoportosíthatók:

• 1) a bőr és a bőr alatti kötőszövet gyulladásai közé tartoznak az acne, a folliculitis, a furunculus, a carbunculus, a sycosis barbae, az impetigo és főleg az égési sérülések fertőzései;

• 2) a légutak fertőzései közül a kisgyermek- és öregkorban – főleg vírusfertőzést követően (influenza-, kanyaró-, RS-vírusfertőzés után) – fellépő pneumonia jelentős;

• 3) a gyomor-bélhuzami rendszer (gyomor, bélcsatorna) gyulladásai két csoportba oszthatók, úm. a) a staphylococcus okozta enterocolitis, mely széles spektrumú antibiotikumok adása következtében alakul ki (ún. dysbacteriosis), és b) az enterotoxint termelő staphylococcusok által létrehozott gastroenteritis az ételmérgezések egyik formája;

• 4) a húgyúti fertőzések közé a vese körüli tályogok, chronicus pyelonephritisek tartoznak;

• 5) a csontok és ízületek fertőzései közül elsősorban az osteomyelitis, ill. a septicus arthritisek emelhetők ki;

• 6) egyéb szervek gyulladásai (meningitis, otitis stb.);

• 7) generalizált fertőzés, staphylococcus-sepsis (igen ritkán fordul elő);

• 8) kórházi keresztfertőzések.

A staphylococcusok ellen szerzett immunitás nem tartós, ezért a fertőzések megelőzésére aktív immunizálási eljárások nem terjedtek el, de egyes gyógyszeresen nehezen befolyásolható (ún. gyógyszerrezisztens) törzsek által okozott recurrens fertőzésekben az autovakcina jó hatású. A laboratóriumi diagnózis gennyből, váladékból viszonylag könnyű. A közvetlen mikroszkópos vizsgálattal az esetek egy részében a Gram-pozitív, szőlőfürtszerűen elhelyezkedő coccusok már utalnak a kórokozóra. 24 óra múltán véres agaron jellemző telepmorphologiájuk alapján felismerhetők.

II./2.8.3.: Haemophilus influenzae 

Gram-negatív, polimorph, 0,5-1,5 micron méretű coccobacillus. Korai életszakaszában tokkal rendelkezik. Csokoládé agar táptalajon 0,5-1 mm-es, harmatcseppszerű, sima, áttűnő, jellegzetes szagú telepeket képez. Csak a tokos törzsek virulensek és pathogenek, a betegséget endotoxinjuk idézi elő. A szénhidrát természetű tokanyag alapján hat szerotípusba sorolhatók „a-f” jelzéssel. A Haemophilus influenzae az egészséges populáció kb. 25%-ában jelen van az orr-garatüreg, illetve a torok váladékában, mint kommenzális baktérium. Gyakran szerepel társfertőzőként egyéb bakteriális vagy vírus infectioban.

Hatására az idült hörghurut és hörgtágulat súlyosbodik. Meningitisért a b-típusú Haemophilus influenzae felelős a leggyakrabban, főként fiatalokban és gyermekekben, a legsúlyosabb kórképek a 3 év alatti korosztályban szoktak kialakulni. A kórokozó a nasopharynxon át jut a vérkeringésbe, innen az agyhártyákra. A meningococcusok mellett az agyhártyagyulladás leggyakoribb kórkozója. A vérkeringésbe jutott baktériumok endocarditist is okozhatnak Az a-típus sinusitisben, az e- és f-típusok légúti fertőzésekben gyakoriak. A korai diagnózisnak és kezelésnek elsőrendű jelentősége van, mert a Haemophilus influenzae által okozott, kezeletlen agyhártyagyulladások halálozási aránya eléri a 90%-ot.

II./2.8.4.: Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus) 

Amellett, hogy az egyik leggyakoribb nemi betegség, a gonorrhoea okozója, részt vehet endocarditises fertőző folyamatokban is. Gram-negatív, spórátlan, 0,6-1 micron méretű diplococcusok (párokban elhelyezkedő coccobaktériumok). A coccuspárok egymás felé néző oldala lelapított, zsemle vagy kávébab alakú. Metilénkék-festéssel jól festődik. Friss fertőzésnél főleg a leukocytákon belül, krónikus esetekben inkább extracellulárisan található. Tenyésztés szempontjából igényes baktérium, optimálisan aerob körülmények között 10%-os CO2-tenzió mellett, fehérjehydrolysatumot, valamint növekedési faktorokat tartalmazó táptalajon tenyészthető.

Négyféle teleptípust különböztethetünk meg, a virulens törzsek az 1-es és 2-es típusba, az avirulens, főleg laboratóriumi törzsek a 3-as és a 4-es típusba tartoznak. Az 1-es és a 2-es típusú baktériumok felszínén 9,5 nm átmérőjű és 4 nm hosszú fimbriák, pilusok láthatók elektron-mikroszkóppal. A N. gonorrhoeae kataláz-, oxidáz-, dezoxiribonukleáz-aktivitással rendelkezik. Kizárólag emberi kórokozó, de a megbetegedés csimpánzokon is előidézhető. A virulens és az avirulens organizmusok felszínei közötti különbség, amely telepmorfológiájukban és a pilusoknak a baktériumok felületén való jelenlétében-hiányában mutatkozik meg, utal a pilusok jelentőségére a fertőzési folyamatban, illetve a nyálkahártya-felszínekhez való kötődésben.

A N. gonorrhoeae által okozott fertőzés rendszerint a genitálékra és a rectum nyálkahártyájára, ritkábban a conjunctivára, ill. a felső légutak nyálkahártyájára lokalizálódik. A betegség 2-8 napos inkubációs idő után jelentkezik, és a húgycső felszálló, bő váladékkal járó gennyes gyulladásával kezdődik. A férfiakban ehhez prostatitis, epididymitis, nőkben a vagina, a cervix, a Bartholin-mirigy és az adnexumok gyulladása járulhat, aminek következménye sterilitás lehet, de előfordul peritonitis is. A fertőzés gyakran tünetmentesen zajlik le, nőknél 60-70, férfiaknál 5-15%-ban. A fertőzést követően a húgycső hámja foltokban károsodik, és a hám alatti kötőszövetbe jutó gonococcusok gyulladást okoznak. 3-5 nap múlva a húgycső egész nyálkahártyáján megtelepednek, és a károsodott mucosán keresztül a mélyebb szövetekbe és a keringésbe is behatolnak az esetek kb. 1-3%-ában.

E septicaemiát követően láz, migráló polyarthritis és bőrkiütések jelenhetnek meg, de előfordul endocarditis és meningitis,is. Vulvovaginitis és a rectum nyálkahártyájának gyulladása is kialakulhat. Újszülöttekben a conjunctiva és a vagina különösen érzékeny a fertőzésre (blenorrhoea neonatorum, vulvovaginitis gonorrhoea infantum). Régebben az újszülöttkori vakság leggyakoribb oka gonococcus-fertőzés volt. Az 1910-ben bevezetett Credé-féle ezüst-acetátos szemcseppentés az újszülöttkori szemgyulladásokat és következményeiket megszüntette, így a bakteriális fertőzések elleni első profilaktikus orvosi tevékenységnek tekinthető.

Immunitás szempontjából lényeges, hogy szövődménymentes esetekben a betegség általában a nyálkahártyákra lokalizált, és bár a fertőzést gyakran követi ellenanyag-válasz, de tartós immunitás nem alakul ki, ezért gyakori az újrafertőzés. A humorális ellenanyagok valamennyi Ig-osztályban kimutathatók, de különösen jelentősek a thermolabilis felszíni antigénekkel reagáló IgA-típusú secretoricus ellenanyagok. A gonorrea lefolyásában és gyógyulásában jelentős a sejtek által közvetített immunválasz is. Laboratóriumiailag a váladékból készített kenet direkt mikroszkópos vizsgálatával és a kórokozó kitenyésztésével lehetséges felállítani a kórismét. Kezelése 3-5 ME penicillin adásával történik, de ha az ellenjavallt, spektinomicin, gentamicin, tetraciklin vagy eritromicin a választandó gyógyszer. Kifejezett rezisztenciafokozódás mind ez ideig nem igazolt, de a törzsek penicillinérzékenysége csökkenhet. A gonorrhoea-ellenes küzdelem legfontosabb eszköze a megelőzés.