Urogenitális betegségek

IV./2.3.: Uterus puerperalis – febris puerperalis

IV./2.3.1.: Egészséges gyermekágy (puerperium physiologica)

A szülés után (post partum) közvetlenül következő időszakot gyermekágynak (puerperium ) nevezzük, és két szakaszát  különítjük el: korai gyermekágy – a post partum első 10 nap; és késői gyermekágy – 10. naptól az 5-6. hétig. Élettani körülmények között a gyermekágyi méh (post partum uterus, uterus puerperalis) szülés után közvetlenül a 20. terhességi hétnek megfelelő nagyságú , fala átlag 3 cm vastag, fundusa 2-4 harántujjal a köldök alatt helyezkedik el. A méhnyak tágult, petyhüdt, a méhtest viszont erőteljesen contrahált. A méh még a magzat távozása után is néhány hétig szokásos méretének fokozatosan csökkenő mértékben ugyan, de többszöröse, és post partum involutioja fokozatosan, mintegy 6 hét alatt megy végbe.

Ennek hormonális okai vannak, hisz a méhlepény-eredetű hormonok – amelyek a méh gazdag vérellátását, sejtjeinek fokozott anyagcseréjét addig fenntartották – napokon belül kiürülnek , s az agyalapi mirigy oxytocin hormonja – amelynek termelését a meginduló szoptatás még tovább fokozza – segíti a méh tartós összehúzódását (ezek az ún. utófájások ), simaizomsejtjeinek leépülését, ereinek lumenszűkületét, a spirális artériák degeneratioját, a szerv egészének visszafejlődését (involutio) . Ezen involutiora jellemző, hogy a méh tömege a szülést követően 1000 g , hossztengelye 15 cm, 1 hét múlva 500 g  és 12 cm, 2 hét múlva 250 g és 10 cm, 6 hét múlva már csak 50 g és 7 cm. Az első peteérés leghamarabb a szülés utáni 6. héten következik be.

A szülés utáni méh belfelszíne a nyálkahártya viszonylag gyors (néhány napos – egy hetes) újdonképződéséig egyetlen összefüggő, véralvadékos sebfelület, s mint ilyen komoly felületű behatolási kapu bármifajta kórokozó számára. E behatolást azonban a felület gyors összehúzódása (contractio) és újdonképződése (regeneratio), valamint a kialakuló lobgát (fehérvérsejtekből és fibrinből álló, enzimekkel átitatott védelmi réteg) rendszerint sikerrel meggátolja. Egy hét múltán már megkezdődik a mélyből az újrahámosodás, ez a lepény tapadási helyén a leglassúbb.

A regeneratio végül hegesedés nélkül megy végbe. A méhből kezdetben több, később mind kevesebb váladék, ún. gyermekágyi folyás (lochia) ürül. A lochia elhalt deciduacafatokat, elfolyósodott véralvadékokat, leukocytákat tartalmazó sebváladék. Bár a méhűrben a szülés utáni 6-12. órában már baktériumok mutathatók ki, ezek a baktericid hatású folyással együtt kiürülnek. Hat-tíz nappal a szülés után a méhnyak nyákcsapja helyreáll, és a méhűr ilyenkor már csíramentes. A méhnyak megszokott formáját 8-10 nap alatt nyeri vissza. A hüvely tónusa is nagyon hamar visszatér a jó vérellátás, a telt visszeres fonatok, s a simaizomsejtek összehúzódása következtében.

IV./2.3.2.: Kóros gyermekágy (puerperium pathologica)

A szülés utáni kóros jelenségek összetettek, változatos jellegűek lehetnek: (i) vérzési rendellenességek ; (ii) gyermekágyi fertőzések (gyermekágyi láz – febris seu sepsis puerperalis ); (iii) vérrögképződések, visszérgyulladások (thrombosis, thrombophlebitis); (iv); gyermekágyi emlőgyulladás (mastitis puerperalis); (v) gyermekágyi elmezavarok  (pcyschosis puerperalis); (vi) csont-ízületi bántalmak.

IV./2.3.2.1.: Vérzési rendellenességek

Egyik formája a méh késleltetett visszafejlődése (subinvolutio). A méh terhességi túlfeszülése (polyhydramnion, ikerterhesség, túlméretes magzat) (1. mikrokép) után, avagy méhfali tumor (rendszerint intramuralis leiomyoma), illetve nyálkahártya-gyulladás esetén látjuk. A szoptatás elmaradásakor igen gyakori, aminek hátterében elégtelen oxytocinhatás áll. Elhúzódó, kis mennyiségű vérzés, lochiapangás kíséri. Az endometritis puerperalis is jár vérzészavarral, jelentősége miatt külön fejezetet képez. Lepényrész visszamaradása  (retentio placentae seu cotyledonis) súlyos, életveszélyes szövődményeket okozhat. Az első vagy második post partum héten támadó bő, friss vérzés jellemzi.

1. mikrokép: Subinvolutio. Gemini terhesség után fellépő atonia miatt végzett hysterectomiás anyagban az uterus üregét gócosan bevérzett, lobos méhlepény-maradványok borítják, a myometriumba hullóhártya (decidua) részletei hatolnak. (HE; 100x) (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

Ha a retineált lepényrészre alvadék rakódik, polyposus képletet alkot (polypus placentaris). A visszamaradt, elhaló szövetek a felszálló baktériumoknak kiváló táptalajul szolgálnak: a retentiohoz kezelés (curettage) nélkül hamar fertőzés (endo-myometritis), majd véráramfertőzés (sepsis) társul. Vérrögkilökődés szövődménymentes gyermekágy a 2-3. héten szokott előfordulni bő vérzés formájában: nagyobb uterin eret elzáró thrombus lelökődéséről van szó. Az endometrium hiányos regeneratioja a lepénytapadás helyének hámosodási zavarából eredhet, okozhatja itt növekvő submucosus leiomyoma, császármetszés hegvonala, pecsételő vérzés származhat belőle.

Rosszindulatú daganat miatti vérzészavar szerencsére ritkaság, de megfeledkezni róla nem szabad, különösen, ha a kismama valamely kockázati csoportba tartozik. Hagyományos nézőpont szerint a terhességi viszonylagos immuntolerancia kedvez a daganatfejlődésnek, s így akár csupán rákmegelőző állapotú elváltozások is ugrásszerűen előrehaladhatnak, és az állapotosság kilenc hónapja alatt progresszív malignomává fejlődhetnek.

Legújabban néhány tanulmány megkérdőjelezi ezt a tételt, megfigyeléseik szerint a várandósság idején az onkológiai kimenetel a kontrollpopulációéhoz hasonló, sőt hozzáteszik, hogy a magzati fejlődésre még a neoadjuvans kemoterápia sem lenne káros hatással. Ezen eredmények arra hívják fel a figyelmet, hogy a várandósság olyan összetett élethelyzet, amely – különösen, ameddig a gestatiós tumorprogresszió kérdéséről szakmai konszenzus ki nem alakul – fokozott egészségügyi gondosságot követel, hisz az esetek elhanyagoltsága, éppúgy mint a túlzott beavatkozási hajlam az édesanyáén kívül a magzat életét is károsíthatja.

Ebben a kor- és betegcsoportban mindenekelőtt a méhnyakrákra és megelőző dysplasiás elváltozásaira kell gondolni, amelyek rákszűrésre rendszeresen járó nőknél rendszerint ismertek az egészségügyi személyzet számára is, és a kialakult terhesség megtartása vagy művi befejezése kérdésében ennek ismeretében, figyelembe véve minden más életkörülményt, lehet dönteni. Különösen óvatos megítélést igényel, ha a laesioból kimutatható HPV magas kockázatú csoportba tartozik. Rákszűrésre nem járt nő gondozatlan terhessége idején egy malignoma fellépése azonban valódi meglepetés lehet. Choriocarcinoma korábbi molaterhességen átesett nők esetében valószínűbb, viszonylag későn, vérzés formájában követi az állapotosság végét . E korcsoportban az endometrium carcinomák kifejezetten ritkák.

IV./2.3.2.2.: Gyermekágyi fertőzések

Az orvostörténelem a XVII.-XIX. sz.-i kórodák és ispotályok tömeges gyermekágyi járványait jegyezte fel, amelyek idején az anyák 10-15%-a halt meg zsúfolt, a hygiene elemi szabályait sem követő létesítményekben. Semmelweis fellépése és korszakalkotó rendelkezései révén az elvei szerint vezetett helyeken ez az arány 1% alá esett. Korunkban a gyermekágyi infectiok gyakorisága 2-5%, az ebből eredő halálozás 2-5‰. Az általában közvetlen úton (hüvelyi vizsgálatok, ápolási-kezelési eszközök, ágynemű, kezelőszemélyzet útján) bejutó kórokozók sérülések, hámhiányok, vérömlenyek vidékén telepszenek meg. A szervezet meggyengülése (kimerítő vajúdás, jelentősebb vérveszteség) kedvez a fertőzésnek.

A kórokozók többsége

• - Staphylococcus,

• - Streptococcus,

• - Enterococcus,

• - E. coli,

• - Pneumococcus,

• - Pseudomonas aeruginosa,

• - illetve általában ezek keveredéséből származó összetett flora.

A fertőzés formái kiterjedési sorrendben:

• 1. gyermekágyi fekély (ulcus puerperale);

• 2. endo-myometritis;

• 3. méhfüggelék-gyulladás (adnexitis);

• 4. parametritis;

• 5. pelveo-peritonitis/peritonitis;

• 6. véráramfertőzés (sepsis).

Gyermekágyi fekélyben behatolási kapuként bármely sérülés, fekély szerepelhet a hüvely, a szeméremtáj, a gát területén. A seben gennyes lepedék képződik, mely egy ideig körülhatárolt, de akár sepsis is keletkezhet belőle.

Endo-myometritisben a lob kiterjed a méh nyálkahártyájára és izmos falára, ami igen bűzös lochia-képződésben, spontán és nyomásra jelentkező fájdalomban nyilvánul meg, rossz általános állapot, magas láz kíséri. Szövettani értelemben heveny méhnyálkahártya-gyulladásról akkor beszélünk, ha a nem vérzéses, gócosan necroticus endometriumban nagy mennyiségben leukocyták találhatóak. A neutrophilek microabscessusokat képeznek a stromában és a mirigy-kamrákba is betörnek (2. mikrokép). Gyermekágyban a második héten szokott kialakulni. Ha a szülés után – mint az Semmelweis korában történt – gondatlan kezelés kórokozók tömegét viszi a méhbelfelszíni sebhez közel, avagy valami (pl. méhlepény- vagy hullóhártya-visszamaradás [retentio placentae seu deciduae]) a méhfelület megújulását, összehúzódását gátolja, úgy e belfelszín kórokozók tömege által fertőződhet meg.

2. mikrokép: Endometritis acuta. A méhnyálkahártya strómában, illetve az endometrialis mirigyek űrterében neutrophil granulocyták tömege észlelhető. (HE; 400x) (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

A méhűr belfelszínét méhlepény-maradványokat tartalmazó vaskos, rostonyás-gennyes izzadmány és retentio esetén szövettörmelék-réteg fedi. Az ilyenkor alkalmazott méhűri manipuláció endotoxin-sokkot, a fertőzés robbanásszerű tovaterjedését válthatja ki. A kórokozó gyakran S. pyogenes (a ß-hemolitikus Streptococcusok A csoportjába tartozó Gram-pozitív baktérium), amely a lobos reakcióért felelős, és amely ezzel a sebfertőzés speciális formáját, a gyermekágyi lázt (endometritis puerperalis, gyermekágyi méhnyálkahártya-gyulladás) hozza létre. Ha az ascendáló fertőzés a méhkürtökön át canalicularisan terjed tovább, adnexitis alakul ki. A magas láz, a nyomásérzékenység, a heves fájdalom, a rossz közérzet megmarad, illetve súlyosbosik. Ha a méhkürtben gennygyülem keletkezik, pyosalpinxról beszélünk. A petefészek gyulladásával oophoritis, a környező szövetek beolvadásával tubo-ovarialis abscessus keletkezik (1. makrokép, 3. mikrokép).

1. rajz: Uterus puerperalis (Kiss Balázs gyűjtése): (1) Corpus uteri; (2) Cervix uteri; (3) Vagina; (4) Ligamentum latum uteri; (5) Tuba uterina; (6) Ligamentum ovarium proprium; (7) Endometritis puerperalis

1. makrokép: Abscessus tubo-ovarialis. A méhfüggelék gyulladása kismedencei konglomerátumot képez. A felszínt gennyes izzadmány fedi. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila és Szirtes Ildikó gyűjtése)

3. mikrokép: Abscessus tubo-ovarialis. A súlyos fokú vegyes lobsejtes beszűrődés által torzított méhkürt környezetében a petefészket (a képen nincs jelen) is magába foglaló fibrosis látható, a kötőszövetet szintén gyulladásos sejtek járják át. (HE; 200x) (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Szirtes Ildikó gyűjtése)

Ha a fertőzés lymphogen úton terjed, parametritis, parametrialis abscessus alakul ki. A méhtest körüli szövetek gyulladásának minden formája (adnexitis, parametritis, oophoritis, tubo-ovarialis abscessus) a terület fokozott nyomásérzékenységét, a gyulladásos tömeg „inflammatoricus konglomeráttumort” eredményez. A méhkürtön át való terjedés majdnem mindig a környező hashártyára való baktérium-kijutást is magával hozza, azaz pelveo-peritonitist okoz. Ugyanez jön létre, ha méh körüli tályog reped meg a hasüreg felé. A kismedencei gyulladás retrograd úton, a vénákon át terjedve, a vena femoralisok thrombosisával szövődhet, ami alsó végtagi fájdalommal és duzzanattal járó súlyos kórképet (phlegmasia alba dolens) okoz.

Felirat: 2. rajz: Uterus puerperalis és szövődményei (Kiss Balázs gyűjtése): (1) Corpus uteri; (2) Cervix uteri; (3) Vagina; (4) Ligamentum latum uteri; (5) Tuba uterina; (6) Ligamentum ovarium proprium; (7) Ovarium; (8) Ligamentum cardinale uteri; (9) Ureter; (10) Parametritis, parametrialis abscessus ; (11)Tubo-ovarialis abscessus

Ha hashártya-letapadások elszigetelik a folyamatot a kismedence felé, ún. Douglas-tályog alakul ki, ilyen lokalizálódás hiányában életet veszélyeztető diffus, gennyes peritonitis, akut has syndroma, paralyticus ileus keletkezik. Sepsis puerperalis , a gyermekágyi fertőzések legsúlyosabbika létrejöhet az előző lobfajták bármelyikéből. Kifejlődhet hyperacut, acut formában, de elhúzódó, idült sepsis is keletkezhet. Az előbbi formák néhány napon belül halállal végződnek, az utóbbi a vérpályában huzamosan jelenlevő baktériumok révén több szervben létrejövő, többszörös tályogképződéssel jár, és tüdő-, szívbillentyű-, szívizom-, vese-, májtályogokhoz vezet.

A klinikai képet sokk uralja: súlyos, elesett általános állapot, szapora légzés (akár 40/perc), filiformis, elnyomható, szapora pulzus (120-140/perc), borzongás, hidegrázás, légszomj, nyugtalanság, olykor ellenkezőleg: delíriumos-euphoriás állapot, septicus-unduláló vagy ellenkezőleg: continua típusú lázmenet, oliguria, pyuria, cylindruria, a sokszervi elégtelenség (multi-organ failure – MOF) felléptével sárgaság is. Ha végül DIC (disseminált intravascularis coagulopathia)  társul a kórképhez, vérzékenység, testszerte apróbb-nagyobb bőrvérzések jelentkeznek.

Itt kell megemlékezni arról, hogy a betegség súlyos formájának, a gyermekágyi láznak (febris, sepsis puerperalis ) a tanulmányozása kapcsán dolgozta ki Semmelweis Ignác Fülöp az orvostudomány szempontjából mérföldkőnek számító antisepsis elveit (1847), akkor, amikor a betegségeket kiváltó parányokról a tudomány még mit sem tudott.