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I./1.3.: Arteria coronaria sinistra
I./1.3.1.: Über die linke Herzkranzarterie im Allgemeinen
Die A. coronaria sinistra (LCA – left coronary artery) fängt beim linken Aorta-Sinus an; ihr Anfangsabschnitt, der linke Hauptstamm (LM – left main) läuft auf horizontaler Ebene in postero-laterale Richtung, zwischen der Basis des Truncus pulmonalis und der Aurelia sinistra in das subepicardiale Fettgewebe eingebettet. Beim Entspringen der LCA beträgt ihr Innendurchmesser im Durchschnitt 4.21 mm.Weiter laufend geht die Arterie den Truncus pulmonalis um und sich in ventrale Richtung drehend verzweigt sich unter der Auricula sinistra, auf die A. interventricularis anterior (left anterior descending – LAD) und den Ramus circumflexus (CX).
In einigen Fällen kann es statt Bifurkation zur Trifurkation oder Quadrifurkation des Hauptstammes kommen. Die A. interventricularis anterior, eine geradlinige Fortsetzung der LCA läuft im Sulcus interventricularis anterior schräg vorwärts und links und erreicht in den meisten Fällen den Apex cordis. Der andere große Ast, der Ramus circumflexus zweigt vom Hauptstamm rechtwinkelig ab und sein Anfangsabschnitt läuft, gedeckt von der Aurelia sinistra, im linken Sulcus atrioventricularis, dann um den linken Margo. In rechtsdominanten Herzen endet der R. circumflexus zwischen dem Margo obtusus und Crux in variabler Entfernung.
I./1.3.2.: Abschnitte der A. coronaria sinistra
Die Kliniker teilen die LAD nach dem Hauptstamm in drei Segmente auf; die Segmentengrenzen sind in den Beschreibungen nicht einheitlich. Als wichtiger Ausgangspunkt zur Bestimmung der Segmente zählt das Entspringen des ersten diagonalen Astes oder des ersten größeren septalen Perforatorastes. Das proximale Segment ist der Abschnitt zwischen der LAD und dem Entspringen des S1 oder D1. Das sogenannte LAD-Mitte (mid-LAD) Segment ist zwischen D1 oder S1 und D2 zu finden. Das unterste Drittel des LAD heißt distales Segment.
I./1.3.3.: Äste aus der LCA
I./1.3.3.1.: Truncus proximalis arteriae coronariae sinistrae (linker Hauptstamm – LM)
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Die Länge des linken Hauptstammes variiert zwischen 3mm und 30 mm. Dieser Arterienabschnitt hat gewöhnlich keine Abzweigungen. In sehr seltenen Fällen kommen auch Abzweigungen vor: entweder ein kleiner Vorhofsast oder eine Arterie größeren Durchmessers, die A. Sinuatrialis sinistra können hier entspringen.
I./1.3.3.2.: A. interventricularis anterior (anterior interventricular artery – left anterior descending artery – LAD)
Dieser ist der größte Ast der LCA, ihr durchschnittlicher Durchmesser beim Entspringen beträgt 3.32 mm, was der Größe des Durchmessers der RCA entspricht (3.39 mm). In den meisten Fällen erreicht die LAD den Apex cordis, ein Drittel von ihnen endet hier, aber die Mehrheit dreht sich in den Sulcus interventricularis posterior um, wo sie in Richtung des Endastes der A. interventricularis posterior laufen. Etwa die Hälfte der zurückbiegenden Arterien endet in 10-25 mm Entfernung von dem Apex, die andere Hälfte endet in 25 – 55 mm Höhe vom Apex gemessen. Es kann vorkommen, dass die LAD spaltet und die zwei Arterien parallel, an beiden Rändern des Sulcus interventricularis in Richtung Apex laufen. Äste aus der LAD
I./1.3.3.2.1.: Ramus sinister coni arteriosi
Dieser ist gewöhnlich ein kleiner Ast, entspringt aus dem proximalen Anfangsabschnitt (oft ist er der erste Ast) der LAD und beugt sich auf das Infundibulum der rechten Herzkammer, wo er mit dem Ramus dexter coni arteriosi (Vieussens-arterieller Ring) anastomisiert. In manchen Fällen beugt sich die linke conus Arterie nicht auf das Infundibulum, sondern läuft hinter dem Truncus pulmonalis und anastomisiert mit den Vasa vasorum der A. pulmonalis und der Aorta.
I./1.3.3.2.2.: Rami diagonales
Die auf der Vorderwand der linken Herzkammer laufenden Äste der LAD sind als diagonale Ästen bekannt, diese Benennung weist auf deren Entspringen und Ablauf hin. Diese Arterien zweigen spitzwinkelig aus der LAD ab und laufen schräg nach dem Margo obtusus der linken Herzkammer. Sie laufen parallel miteinander ab, ihre Anzahl ist sehr variabel. Der erste diagonale Ast ist gewöhnlich am stärksten. Die Rr. diagonales versorgen den sternocostalen Teil des Myokardiums der linken Herzkammer.
I./1.3.3.2.3.: Rami anteriores ventriculi dextri
Die aus der LAD entsprungenen, an die rechte Herzkammer laufenden Äste sind gewöhnlich kurz, der durch sie versorgte Bereich der rechten Herzkammerwand ist unbedeutend. Aber in gewissen Fällen ist der Anastomose zwischen diesen und den aus der RCA entsprungenen ventrikulären Ästen bemerkbar.
I./1.3.3.2.4.: Rami interventriculares septales anteriores
Zahlreiche septale Äste entspringen aus der LAD, die in Richtung Apex cordis läuft und sie laufen rückwärts, in Richtung der kürzeren hinteren septalen Äste (aus der A. interventricularis posterior). So sichern die vorderen septalen Äste gewöhnlich die Blutversorgung des ventralen zwei Drittels des Septum interventriculare. In der klinischen Praxis werden die septalen Blutgefäße als Septole Perforatoräste genannt. Die erste Septole Perforatorarterie zweigt typisch rechtwinkelig aus der LAD ab und bei gewissen Herzen versorgt ausschließlich diese Arterie den Nodus Atrioventricularis und/oder das His-Bündel (fasciculus atrioventricularis).
Bei Okklusion der LAD entsteht wegen der ausgedehnten septalen myokardialen Nekrose gewöhnlich ein atrioventrikulärer Block (AV Block), der auch die Ischämie und Nekrose des Crus dextrum und sinistrum hervorruft. Gewöhnlich verfügt der zweite oder dritte Perforatorast über den größten Durchmesser (bis 2.2 mm) und den längsten Ablauf unter den Blutgefäßen des Septum. In der klinischen Praxis gibt es für ihn mehrere Benennungen: hauptseptaler Perforatorast (main septal perforator artery), Moderator-Arterie (moderator artery), A. septalis descendens sinistra (left descending septal artery). Er versorgt den Mittelbereich des Septum interventriculare bzw. gibt ein oder zwei vertikal abzweigende Äste zum Crus dextrum-Bündel (Moderatorbündel), das in der Trabecula septomarginalis läuft und seine Endäste neigen sich auf den Musculus papillaris anterior der rechten Herzkammer herauf.
I./1.3.3.3.: Ramus circumflexus – allgemeine Beschreibung und Aderabschnitte
Sein durchschnittlicher Durchmesser bei seinem Entspringen aus dem linken Hauptstamm beträgt 2.99 mm. Im Sulcus atrioventricularis laufend geht er den Margo sinister um, und endet in rechtsdsominanten Herzen, also in den meisten Herzen zwischen dem Margo und Crux Cordis. Kliniker unterscheiden drei Segmente: das proximale Segment reicht vom Entspringen des Blutgefäßes bis zum Margo obtusus; der mittlere (mid-circumflex) Abschnitt reicht vom ersten bis zum zweiten R. marginalis sinister; der dritte distale Abschnitt reicht vom ersten R. marginalis sinister bis dessen Ende. Äste des Ramus circumflexis sind:
I./1.3.3.3.1.: Rami diagonales laterales
Die Äste variierender Anzahl versorgen die laterale Wand der linken Herzkammer bzw. den mit der Valva bicuspidalis verbundenen Musculus papillaris anterior.
I./1.3.3.3.2.: Rami marginales sinistri (obtuse marginal branch)
Der R. circumflexus gibt, den Margo obtusus umgehend 1-3 marginale Äste ab, die in Richtung Apex cordis laufen und sich ein bisschen auf die Hintere Oberfläche der linken Herzkammer hinneigen und geben dadurch Äste zum Musculus papillaris anterior.Der Musculus papillaris posterior ventriculi sinistri wird entweder völlig durch die linken ventricularen Ästen der RCA oder durch den dritten marginalen Ast des Ramus circumflexus mit Blut versorgt. Es ist bemerkenswert, dass die Blutversorgung der hinteren papillaren Muskel von der Coronaria-Dominanz unabhängig ist.
I./1.3.3.3.3.: Ramus posterior ventriculi sinistri
Dieser aus dem Ramus circumflexus stammende Ast kann mit den Ästen aus der RCA auch an der Blutversorgung der hinteren papillaren Muskel der linken Herzkammer und der hinteren Herzkammerwand teilnehmen.
I./1.3.3.3.4.: Ramus nodi sinuatrialis sinister
Er ist der stärkste unter den Vorhofsästen, sein durchschnittlicher Durchmesser beträgt 1.32 mm. Das zum Sinusknoten laufende Blutgefäß zeigt große Mannigfaltigkeit nach der Länge und des Ablaufs des Blutgefäßes. Entspringungsstelle ist auf allen drei Abschnitten des R. circumflexus möglich.
Zahlreiche Blutgefäße kleinen Kalibers, die den rechten Vorhof versorgen, wurden beschrieben (bis 250), aber in rechtsdominanten Herzen nimmt der RCA an der Blutversorgung des linken Vorhofs auch teil.
I./1.3.3.3.5.: Rami atriales sinistri laterales
I./1.3.3.3.6.: Ramus atrialis sinister marginalis
I./1.3.3.3.7.: Rami atriales sinistri posteriores
I./1.3.3.3.8.: Der R. circumflexus in linksdominanten Koronarsystemen
Als der R. circumflexus in linksdominanten Herzen den Crux cordis erreicht, beugt sich in den Sulcus interventricularis posterior und läuft sich in Richtung Apex cordis als A. interventricularis posterior weiter. In diesen Fällen esetekben entspringt die A. nodi atrioventricularis ebenso aus dem R. circumflexus, in der Crux-region.
I./1.3.3.4.: Ramus/rami intermedius
In 25 % der Herzen trifurziert(manchmal quadrifurziert) die A. coronaria sinistra statt Bifurkation. Akzessorisch(es) Blutgefäß(e) entspringen in einem Winkel, gebildet durch die A. interventricularis anterior und die R. circumflexus, und laufen auf die antero-laterale Oberfläche der linken Herzkammer und als akzessorisches diagonales oder marginales Blutgefäß nehmen an der Versorgung der sternocostalen und lateralen Wänden der linken Herzkammer teil.
Herzkranzarterie-Dominanz
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Schon am Anfang muss betont werden, dass die A. coronaria sinistra in fast allen Fällen den größeren Teil des (ventricularen) Myokardiums in der Herzkammer versorgt (ca. 60-65%), unabhängig von Dominanz. So ist die A. coronaria sinistra eigentlich die dominante Arterie des Herzens. Aber die Terminologie bezüglich der rechten oder linken Koronar-Dominanz bezieht sich nur auf die Verteilung der Koronar-Arterien auf der Diaphragmatischen Oberfläche. Dementsprechend können Herzen, in denen die A. interventricularis posterior aus der RCA entstammt und diese den Hinterteil des Septum ventriculi versorgt bzw. Äste zur Hinterwand der linken Herzkammer gibt, als Herzen mit rechter Koronar-Dominanz beschrieben werden. Ca. 85% der Bevölkerung ist rechtsdominant.
Herzen, bei denen die A. interventricularis posterior aus dem Astsystem der LCA entstammt, können als die mit linker Koronar-Dominanz (etwa 8%) eingestuft werden.
In ca. 7 % der Fälle erreicht der Ramus circumflexus die Crux cordis-Region und versorgt allein die hintere Diaphragmatische Wand der linken Herzkammer, während die aus der RCA stammende A. interventricularis posterior den Hinterteil des Septum interventricularis versorgt. In diesem Fall spricht man von ko-dominanten oder ausgeglichenen Koronar-Systemen.
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