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I./4.4.: Differenzialdiagnose nach Etiologie
I./4.4.1.: Hypertensive Hirnblutungen
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Die Hirnblutungen hypertensiver Genese entstehen vom Rhexis der sog. perforierenden Arteriolen. Das erklaert auch die typische Loklaisation dieser Blutungen, da die Blutversorgung der Basalganglien, des Thalamus, der Brücke ausschliesslich von perforierenden Arteriolen gesichert wird. Ruptur der Arteriolen kann auch in den Hemisphaeren, an der Grenze des Kortex und weisser Sustanz und im Gebiet der Kleinhirnkerne entstehen. Die Verteilung der aufgezaehlten Blutungslokalisation nach der Haeufigkeit: putamen – 30-40%, nucleus caudatus – 10%, thalamus – 20-30%, pons – 5-10%, cerebellum – 10%, subcortical – 20%.
I./4.4.2.:Diatheseblutungen
Die haeufigste Form ist die Parenchymlutung bei oraler Antikoagulanztherapie, die bei 1-2% der Patienten vorkommt. Bei INR Wert über 4,5 nimmt die Gefahr der Blutung zu, obwohl sie auch bei den optimalen Werten, zwischen 2-3 auch enststehen kann. Patienten mit Bluthochdruck neigen mehr dazu. Die Wachstumszeit der Blutung ist mesit 6-12 Stunden, aber auch über mehreren Tagen zunehmenden Blutungen wurden beobachtet. Die Prognose der Blutungen wegen Koagulopathie ist schlecht: 2/3 der Patienten sterben. Die zerebellaere Lokalisation ist relativ haeufig. Wenn die Blutung für die Chirurgie zugaenglich ist – zerebellaere oder Lappenblutung – soll die operative Entfernung erzielt werden neben der gleichzeitigen Behandlung des Ausgangszustandes (zB. Ersetzen des fehlenden Gerinnungsfaktors). Die Antikoagulanztherapie kann zwei Wochen nach der Blutungskomplikation mit Heparin (LMWH – low molecular weight heparin) fortgesetzt werden.
I./4.4.3.: Drogen, Rauschmittel
Bei Lappenblutungen im jungen Lebensalter (unter 35 Jahre), wenn keine radiologischen Zeichen einer Malformation nachgewiesen werden können, muss man daran denken, dass Drogenabuse im Hintergrund stehen kann. Besonders verdaechtig ist, wenn der Ictus in einem Vergnügungslokal entsteht, da für die von Drogen ausgelösten Blutungen charakteristisch ist, dass die Symptome unmittelbar nach dem Gebrauch des Mittels auftreten. Die mesiten Blutungen werden vom Amphetamin oder seinen Ableitungen ausgelöst, das zweithaeufigste Mittel is Kokaine. Beide Lösen die Blutung durch ihre sympatikomimetische Wirkung aus.
I./4.4.4.: Amyloide Angiopathie
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Die nach dem 60. Lebensjahr auftretenden, meist in der hinteren parietoocciiptalen arteriellen Grenzzone lokalisierten Lappenblutungen sind in der Regel Folge einer amyloiden Angiopathie. Die in den Waenden der kleinen Atreien, Arteriolen abgelagerte Amyloide verwandelt die Gefaesswande, sie werden leicht rissig, so kann ein Rhexis auch bei normalem Blutdruck entstehen. Ausserdem ist es noch charakteristisch, dass die Blutung oft multifokal ist und nicht selten eine beachtliche Grösse im Aussmass erreicht. Auf den für Hemosiderin sensitiven, gradient-Echo gewichteten MRI Aufnahmen sieht man ausser der aktuellen parenchymalen Blutung Hemosiderinreste von multiplexen Mikroblutungen.
I./4.4.5.: Andere etiologische Faktoren
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Potentielle Ursachen von parenchymalen Hirnblutungen:
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1) eingeblutete primere malignante Hirngeschwülste (zB. gliobastoma multiforme),
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2) zerebrale Metastasen (Bronchialcarcinom, Melanoma malignum, Nierenzellcarcinom, Hirnmetastasen von Schilddrüsen- und Colontumoren),
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3) Vasculitiden,
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4) Sinus- oder Venenthrombosen.
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