Gasztrointesztinális betegségek

I./1.1.: A máj makroszkópos felszíni anatómiája

I./1.1.1.: Általános megjegyzések

A máj (hepar) a hasüreg legnagyobb parenchymás szerve. Nagy része a hasüreg jobb felső részében, a jobb hypochondriumban helyezkedik el, a rekesz jobb kupoláját teljesen kitölti. Kisebb része az epigastrium felső részén keresztül átnyúlik a bal hypochondriumba is, elérve, vagy kissé meghaladva a bal medioclavicularis vonalat (1. fotó). Felszínét fibrosus tok, szerzői nevén a Glisson-tok borítja. Felső (margo superior), elülső (margo anterior) és jobb (margo dexter) szélei lekerekítettek, így éles határ nem húzható meg közöttük, folyamatosan mennek át egymásba.

1. fotó: A máj helyzete – Pápai Zsolt, Molnár Attila, Balogh Attila

Ezektől eltérően az alsó májszél (margo inferior) éles, az alsó, a jobb és az elülső felszínek hegyesszögben találkoznak (2. fotó). Ezen az éles szélen bal felé haladva, kb. a mediansagittalis síkban mindig jelenlévő behúzódás (incisura ligamenti teretis) figyelhető meg, itt éri el a májat a lig. teres hepatis. A jobb medioclavicularis vonalban, a fossa vesicae felleae régiójában is előfordulhat a margo inferioron enyhe behúzódás.

2. fotó: A máj alsó éles éle - Pápai Zsolt, Molnár Attila, Balogh Attila

A májon két felszín (facies) különíthető el egyértelműen.

• 1) A felfelé, előre és jobbra tekintő, domború, nagyobb részben peritoneummal borított sima felszín és a hátra tekintő háromszögletű, peritoneum borítás nélküli area nuda alkotják az ún. rekeszi felszínt (facies diaphragmatica). A rekeszi felszín fontos képletei a hashártyai szalagok és az area nuda bal oldali részében a v. cava inferior.

• 2) A másik, ún. zsigeri felszín (facies visceralis) laposabb, peritoneummal borított, lefelé, hátra és bal felé tekint. Rajta mély bevágások és a környező szervek benyomatai figyelhetők meg. A két felszín elől hegyesszögben találkozik, létrehozva a margo inferiort. Hátul a lig. coronariumok hátulsó lemezei képezik a határt a két felszín között.

I./1.1.2.: Facies diaphragmatica

I./1.1.2.1.: Pars anterior

A májat peritonealis kettőzetek (ún. hashártyaszalagok, peritonealis ligamentumok) kapcsolják a diaphragmához és az elülső hasfalhoz.

Ezek a hashártya-kettőzetek

• - a lig. falciforme hepatis,

• - a lig. triangulare dextrum és sinistrum, és

• - a lig. coronariumok.

A lig. falciforme hepatis a májat a diaphragmához és az elülső hasfal supraumbilicalis részéhez kapcsolja. A diaphragma alsó felszínéről és az elülső hasfal hátsó, umbilicusig terjedő felszínéről indul a máj felé ez a félhold alakú hashártyai szalag, és tapad a margo inferior behúzódásánál, az incisura ligamenti teretisnél, majd innen a tapadási vonal a máj elülső és felső felszínére húzódik (3. fotó).

3. fotó: A máj felszíne a rekeszizom eltávoltása után – Pápai Zsolt, Molnár Attila, Balogh Attila

A lig. falciforme hepatis nem a mediansagittalis síkban, hanem jobbra térve éri el a májat. Ennek következtében, a szalag bal lemeze a máj bal elülső felszínére fekszik, a jobb lemeze előre tekint és a diaphragmával érintkezik. A szalag jobb- és baloldali lemeze a szalag alsó szélénél átfordul egymásba. Ez az umbilicust és a májat összekötő megvastagodott szabad szél tartalmazza a bal v. umbilicalis elzáródott, fibrosus köteggé alakult maradványát, a lig. teres hepatist, valamint nyirokereket és a kis vénákat, a vv. paraumbilicalest. A szalag két oldalán, a diaphragma és a máj között szűk peritonealis rések képződnek: a jobb és bal recessus subphrenicus. A máj felső felszínén a lig. falciforme hepatis két lemeze széttér, és a lig. coronarium dextrumban, valamint a lig. coronarium sinistrum elülső lemezében folytatódik.

I./1.1.2.2.: Pars superior

A felszín jobb- és baloldalon konvex, de a diaphragmán, a centrum tendineum elülső középső részén nyugvó szív benyomatot képez a v. cava inferiortól balra, a máj bal felső felszínén (impressio cardiaca).

A felső felszínen az area nuda balra húzódó részében a máj állományába mélyen belefekvő, vertikális lefutású v. cava inferior átmetszete figyelhető meg.

A lig. coronarium dextrum és sinistrum a frontalis síkban feszülnek ki a máj felső felszíne és a diaphragma alsó felszíne között, és képezik a recessus subphrenicusok felső határait. A lig. coronarium sinistrum valódi peritoneum kettőzet, az elülső lemeze a máj bal felső szélén visszafordul, létrehozva a lig. triangulare sinistrumot, és folytatódik jobb felé a lobus caudatus bal proximalis széléig mint a lig. coronarium sinistrum hátsó lemeze.

A jobb oldalon a lig. triangulare dextrum hasonlóan jön létre, azonban rövid lefutás után az elülső és hátsó lemez elválik, és a hátulsó megkerüli a diaphragmához kötőszövettel rögzülő area nudát, és a sulcus venae cavae bal oldalán felszállva a fissura ligamenti venosi proximalis végén találkozik a lig. coronarium sinistrum hátsó lemezével, újra kettőzetet hozva létre: ez a kiscseplesz (omentum minus). A lig. coronarium dextrum hátsó lemeze a rekeszi tapadási vonaltól a jobb kupola hátsó lejtőjén leszállva éri el a jobb vese antero-superior felszínét, létrehozva a lig. hepatorenalét. A lig. coronarium dextrum hátsó lemeze a peritoneum visceraléban folytatódik, a zsigeri felszínen (facies visceralis/facies inferior).

A lig. coronariumok elülső lemezei medialisan a lig. falciforme hepatis jobb- és baloldali lemezeiben folytatódnak, majd a lig. teres hepatis alatt találkoznak.

I./1.1.2.3.: Pars lateralis

A rekesz jobb kupolájába illeszkedve, a rekeszen keresztül érintkezik a recessus costodiaphragmaticusszal és a jobb tüdő recessusba nyúló részével. Ez a topográfiai viszony teszi lehetővé máj biopsia elvégzését.

I./1.1.2.4.: Pars posterior

A hátrafelé tekintő felszín széles és konvex a jobb oldalon, nagy részét az area nuda alkotja, amelynek baloldalra terjedő részében mély vertikális barázdában, a sulcus venae cavae inferiorisban, peritoneummal nem érintkezve, a v. cava inferior fekszik. A máj bal oldalán csupán egy keskeny sáv néz hátrafelé.

I./1.1.3.: Facies visceralis

A máj margo inferiorját felemelve, egy H-alakú barázdarendszer tűnik szembe. Ennek két proximalis szára és a köztük elhelyezkedő lobus caudatus voltaképpen a facies diaphragmatica pars posteriorjához tartoznak, amit az is alátámaszt, hogy a lobus caudatus a rekeszszárakkal (crura diaphragmatis) érintkezik, ezek választják el az aorta elülső felszínétől a hiatus aorticus felett. Azonban, tekintettel arra, hogy a facies visceralis egybefolyik a facies diaphragmatica pars posteriorjával, ezért számos anatómiai leíráshoz hasonlóan a barázdarendszert egyszerre tárgyaljuk.

A jobb függőleges szár proximalis mély barázdájában (sulcus venae cavae) a v. cava inferior található. A H alak bal függőleges szárát egy mély hasadék képezi, melynek a haránt szár fölé eső része a fissura ligamenti venosi, alsó része pedig a fissura ligamenti teretis. A haránt szártól distalisan, a sulcus venae cavaevel nem folytonos a májállományba alig bemélyedő fossa vesicae felleae, az epehólyag (vesica fellea seu vesica biliaris) befekvésére szolgál. A fossa vesicae felleae ductus cysticust tartalmazó része a porta hepatisba hajlik. A H-alakú barázdarendszer haránt szárát a májkapu (porta hepatis) képezi, amelyen át az a. hepatica propria jobb és bal ágai valamint a v. portae hepatis belépnek, a jobb és a bal ductus hepaticus pedig kilépnek a májból.

I./1.1.3.1.: Fissura ligamenti venosi

A lobus caudatust balról a fissura ligamenti venosi határolja, amely vertikálisan fut distal felé, majd a processus papillaris előtt a porta hepatis bal végéhez hajlik. Ebben a fissurában tapad az omentum minus két lemeze, amelyek a gyomor curvatura minorjának felső részétől futnak a májhoz. Ez a két lemez a jobb és bal lig. coronarium hátsó lemezeinek folytatása. A hasadék alsó végén a két lemez egymástól eltávolodik, majd körbezárva a porta hepatis képleteit kialakítja a lig. hepatoduodenalét. A fissura ligamenti venosi mélyében a fibrosusan átalakult, teljesen vagy erősen beszűkült ductus venosus (Arantii) maradványa húzódik a v. portae hátsó felszínétől függőlegesen, majd jobbra hajolva a bal v. hepatica terminális szakaszához, vagy egyenesen a v. cava inferiorhoz csatlakozik.

I./1.1.3.2.: Fissura ligamenti teretis

Antero-distalis irányban a H-alakú barázdarendszer bal elülső szára, a fissura ligamenti teretis kapcsolódik a fissura ligamenti venosi distalis, illetve a porta hepatis bal végéhez. A fissura mélyében a lig. teres hepatis, a fibrosusan átalakult bal v. umbilicalis teljesen elzáródott, vagy nagyon beszűkült lumenű maradványa fekszik, a környező subserosus laza kötőszövetben pedig nyirokerek és a vv. paraumbilicales figyelhetők meg. A lig. teres hepatis a köldöktől húzódik a máj felé, a lig. falciforme alsó szélében, majd a fissura ligamenti teretisen végighaladva a v. portae bal ágához csatlakozik a ductus venosus maradványával ellentétes oldalon. A lobus quadratust balról határoló fissurát gyakran májszövet-híd fedi, ami folytonos a lobus quadratussal.

I./1.1.3.3.: Fossa vesicae felleae (fossa vesicae biliaris)

Az epehólyag a lobus quadratus jobb oldalán a fossa vesicae felleaeben helyezkedik el. Lefelé és előre tekintő, peritoneummal fedett tompa vége a fundus vesicae felleae, kissé túlnyúlik a margo inferioron. A vesica fellea testének, nyakának antero-superior felszíne a hashártyamentes fossához kötőszövettel kapcsolódik, infero-posterior felszínüket a máj visceralis felszínéről ráhúzódó peritoneum borítja. Az epehólyag teste (corpus vesicae felleae) fokozatosan elvékonyodva megy át az epehólyag nyakába (collum vesicae felleae), mely általában élesen megtörve folytatódik a ductus cysticusban. A ductus cysticus vissza és lefelé hajolva hegyesszögben csatlakozik a ductus hepaticus communis jobb oldalához, általában közvetlenül a porta hepatis alatt, létrehozva a ductus choledochust, mely az omentum minus részét képező lig. hepatoduodenale jobboldali szabad szélében halad a papilla duodeni major felé.

I./1.1.3.4.: Sulcus venae cavae

A sulcus venae cavae, a lobus caudatus jobb széléig terjedő, peritoneummal nem fedett area nudában, a lobus jobb széle mentén, azzal párhuzamosan figyelhető meg. E sulcus, a fossa vesicae felleae és a porta hepatis nem folytonosak, a peritoneummal borított lobus caudatus processus caudatusa választja el ezeket a struktúrákat. Gyakran a sulcusban fekvő v. cava inferior szakaszt kollagénrostos kötőszövetből álló szalag, a lig. venae cavae inferioris hidalja át. Ez a szalag májszövetet is tartalmazhat, vagy csak májszövet-híd fedi a vénát, ilyen módon a sulcus valójában alagúttá alakul.

A v. cava inferior májhoz fekvő felső szakaszába három, a máj vénás vérét elvezető nagy ér lép be. A v. hepatica dextra, sinistra és media a v. cava inferior rekeszt átfúró szakasza alatt közvetlenül csatlakoznak. A jobb és bal májvéna belépés előtti szakasza extrahepaticus elhelyezkedésű. Gyakran a v. hepatica sinistra és media a máj állományában egyesül, és a közös törzs lép a v. cava inferiorba. A v. cava inferior májhoz fekvő, a vv. hepaticae belépési szintje alatti szakaszába számos kisebb véna a jobb májfél felől, illetve egy vagy két véna a lobus caudatus felől közvetlenül csatlakozik be. Egy gyakran előforduló variációban egy, a jobb lebeny jelentős részét drenáló járulékos véna, a jobb májvéna méretéhez hasonló átmérőjű v. hepatica inferior dextra (Makuuchi-véna) csatlakozik a v. cava inferiorhoz, néhány cm-rel a v. hepatica dextra alatt.

I./1.1.3.5.: Porta seu hilum hepatis

A porta/hilum hepatis mély harántbarázda, melyet a lobus caudatus hátulról, a lobus quadratus pedig elölről határol. A májkapu barázdája a fissura ligamenti teretis és a fossa vesicae felleae proximalis végei között helyezkedik el. A porta hepatison elöl lép ki a máj állományából a ductus hepaticus sinister és dexter, kissé balra és a ductus hepaticus sinister mögött az a. hepatica dextra és sinistra, közöttük és mögöttük pedig a v. portae mélyed a máj parenchymájába. A v. portae bifurcatiója (nem ritkán trifurcatiója) lehet extra- és intrahepaticus, egyes szerzők szerint 50-50% megoszlásban.

A máj mély nyirokerei, a vasa lymphatica profunda, nagyobb részben a portalis trias képleteivel futnak, az a. hepatica ágrendszeréhez közelebb, és a májkapun lépnek ki. A májat ellátó idegi fonat, a plexus hepaticus szintén a porta hepatison halad át. A sympathicus és parasympathicus rostok elsősorban az a. hepaticák körül képeznek fonatot, ebből futnak ágak az epeutakhoz.

A H-alakú barázdarendszer két függőleges szára között és a porta hepatistól proximalisan a lobus caudatus, distalisan a lobus quadratus figyelhető meg.

I./1.1.3.6.: Lobus caudatus

A lobus caudatusnak a porta hepatisszal szomszédos szélén két kiemelkedés található: bal oldalon a processus papillaris, jobb oldalon a processus caudatus. A keskeny processus caudatus a v. cava inferior alá hajlik jobb felé, azt elválasztva porta hepatistól és képezi egyben a foramen epiploicum felső határát. A processus caudatus a jobb májfél szövetéhez kapcsolódik. Distal felől, a bursa omentalis felterjed a lobus caudatus elé, létrehozva a résszerű recessus superiort.

I./1.1.3.7.: Lobus quadratus

A lobus quadratus a porta hepatis előtt, valamint a fissura ligamenti teretis és a vesica fellea között helyezkedik el. A lebeny felszínén a gyomor pars pyloricája és a duodenum kezdete (pars superior) képez benyomatot.

I./1.1.3.8.: Benyomatok a facies diaphragmatica pars posteriorján és a facies visceralis jobb és bal részén

A v. cava inferiortól jobbra, az area nuda véna melletti területén, a glandula suprarenalis dextra benyomata látható (impressio suprarenalis). A lig. coronarium dextrum hátsó lemeze (lig. hepatorenale) alatt a ren dexter hozza létre az impressio renalist. Itt kialakul a máj és a vese között egy peritonealis recessus, a recessus hepatorenalis vagy Morison-tasak, amely közlekedik a bursa omentalissal. Az impressio colica a flexura coli dextra benyomata az impressio renalis előtt. Az epehólyag testét az impressio duodenalis választja el az impressio colicától.

A fissura ligamenti venositól, illetve a lobus caudatustól balra, proximalisan az impressio esophagea látható, ez distalis irányban és balra az impressio gastricában folytatódik. Az impressio gastricától jobbra, a tuber omentale hepatis domborodik hátra és beleilleszkedik a gyomor curvatura minorjába, és így az omentum minussal érintkezik.

I./1.1.3.9.: A máj visceralis felszínén tapadó hashártyai szalagok

A fissura ligamenti venosiba forduló lig. coronarium dextrum és sinistrum mint vékony, hártyás kettőzet, az omentum minus fut a gyomor kisgörbületének baloldali felső részéhez. Ennek folytatása a curvatura minor jobb alsó részéről, valamint a duodenum felső szélétől a porta hepatis elülső és hátsó ajkához fut. Az omentum minus jobb oldalán az elülső és hátsó lemez átfordul egymásba (azaz egymással folytonos), szabad szélt képezve. Két részre osztható az omentum minus: a gyomorhoz futó részlete a lig. hepatogastricum, a duodenum felső részén tapadó kettőzet pedig a lig. hepatoduodenale, amely elölről határolja a foramen epiploicumot.

Az utóbbi szalag elülső és hátulsó lemeze és a szabad szél körbeöleli a „májkocsány/-nyél” (angol klinikai szóhasználattal: hepatic pedicle) képleteit, az a. hepatica propriát, a ductus hepaticus communist és/vagy a ductus choledochust, a v. portaet, a kilépő vasa lymphatica hepatis ágait, néhány primer regionális nyirokcsomót és a máj idegfonatait lazarostos kötőszövetbe ágyazva. Ez a lig. hepatoduodenale két lemeze között található kötőszövet a májat borító vékony fibrosus Glisson-tokból származik, annak distalis meghosszabbodása a portalis képletek körül. Az omentum minus két lemeze, a fissura ligamenti venosi proximalis végén elérve a diaphragmát, körbeveszi az esophagus pars abdominalisát.

I./1.1.4.: A Glisson-tok (capsula fibrosa perivascularis)

A Glisson-tok kollagén és elasztikus rostokat tartalmazó vékony kötőszöveti réteg, amely egységesen fedi a máj subperitonealis és hashártyamentes felszíneit. A máj hilusánál ez a kötőszövet befordul a kilépő és belépő képleteket követve az interszegmentális térségbe (a Glisson-tok invaginációja). A máj alsó felszínén ez a kötőszöveti réteg megvastagodik és kötőszövetes lemezeket (plates) alkot: az ún. hilaris, cysticus, umbilicalis, arantian lemezeket. A hilaris lemez (hilar plate) a porta hepatis alapján található; a cysticus lemez (cystic/gallbladder plate) a fossa vesicae felleae felszínén, a vesica fellea fölött alkot megvastagodott réteget; az umbilicalis lemez (umbilical plate) a fissura ligamenti teretis, míg az arantian lemez (arantian plate) a fissura ligamenti venosi alapját fedő megerősödött kötőszöveti réteget jelentik.

A hilaris lemez körülveszi a hosszú baloldali és a rövid jobboldali májkocsányt. A v. portae felszínéről a kötőszöveti lemezt könnyen le lehet választani. Ugyanakkor az a. hepatica és a ductus hepaticus kifejtése igen nehéz. A hilaris lemez elülső cranialis szélét könnyen le lehet választani a máj parenchymáról. A hilaris lemez bal felé az umbilicalis lemezben folytatódik, jobb felé folytonos a cysticus lemezzel. A jobb és bal ductus hepaticusok összeömlését a hilaris lemez választja el a lobus quadratus hátsó felszínétől. Mivel ezen a területen nincs érképlet, a hilaris lemez megnyitható a lobus quadratust felemelve, annak bázisánál, és így válik lehetővé a biliaris összeömlés és a ductus hepaticus sinister műtéti feltárása.

Az umbilicalis lemez fedi a bal paramedian májkocsányt, a v. portae umbilicalis szakaszát, és folytonos a lig. teres hepatisszal.

A négy kötőszövetes lemez ismerete, a bennük futó képletek variációi, a képletek feltárhatósága lemezeikben alapvető jelentőséggel bírnak a máj hilusát, valamint az epehólyagot érintő sebészi beavatkozások során.