| |
I./1.2.: A máj intrahepaticus anatómiája – máj lebenyek és szegmentumok
I./1.2.1.: A májállomány intrahepaticus felosztásának elvei
|
 |
Mind a mai napig használatos a májnak az asszimmetrikus felszíni képletek alapján történő felosztása jobb és bal lebenyre (4. fotó). A facies diaphragmaticán és visceralison található lig. falciforme hepatis, fissura ligamenti venosi és fissura ligamenti teretis által meghatározott síkot vélték egy nagyobb lobus hepatis dexter és egy jóval kisebb méretű lobus hepatis sinister közötti határnak. Azonban az intrahepaticus képletek anatómiájának pontos ismerete a hagyományostól jelentősen eltérő megosztást tesz szükségessé. Az új, funkcionális szemléletű lebenyfelosztás alapját a portalis képletek szimmetrikus oszlási mintázata képezi.
4. fotó: A máj lebenyei – Pápai Zsolt, Molnár Attila, Balogh Attila
|
A májsebészet fejlődésével sürgetően szükségessé vált a máj anatómiai és sebészi terminológiájának egységesítése. Az új irányelveket 2000-ben Brisbane-ben dolgozták ki (Hepato-Pancreato-Biliary Association). A szakmai konszenzus egységesítette a szakirodalmi, sebészi és anatómiai oktatásban használatos nevezéktant. A felszíni képletek alapján történő májmegosztást végérvényesen elvetették, és a sebészi gyakorlatban is használt, funkcionális (intrahepaticus képletek alapján történő) lebenymegosztást javasolták használni mind a klinikumban, mind az anatómia oktatásban.
Így, a jobb és bal ductus hepaticus által drenált májterületek alapján a máj jobb és bal lebenye közötti új határvonal a sebészi terminológiában már korábban is használt ún. Rex-Cantlie vonal lett, amely a fossa vesicae felleae-t a v. cava inferiorral összekötő vonalban osztotta a májat jobb és bal lebenyre. Ez a megosztás a lobus quadratust és caudatust a bal lebeny részeivé teszi, mivel mindkét májrészletből a ductus hepaticus sinister vezeti el az epét.
A parciális májrezekciók és a parciális májtranszplantáció különösen fontossá tették a lebenyeken belül további szektorok, ezeken belül pedig sebészi anatómiai egységek, azaz segmentumok elkülönítését.
I./1.2.2.: A jobb lebeny intrahepaticus felosztása
A jobb lebenyen belül, a három fő portalis képlet oszlási mintázata alapján két szektor különíthető el:
-
- a jobb lebeny elülső része a sector anterior dexter,
-
- a hátulsó pedig a sector posterior dexter.
Az elülső szektor szegmentumai az V-ös (segmentum anterius inferius dextrum) és a VIII-as (segmentum anterius superius dextrum). A hátsó szektor szegmentumai a VI-os (segmentum posterius inferius dextrum) és a VII-es (segmentum posterius superius dextrum).
I./1.2.3.: A bal lebeny intrahepaticus felosztása
|
 |
A bal lebeny esetében a szektorok elkülönítését a ductus hepaticus oszlási mintázata határozza meg, a v. portae sinistra elsődleges oszlása ui. nem követi a ductus hepaticus sinister oszlását. Így a bal lebeny egy medialis (sector medialis sinister) és egy lateralis szektorra (sector lateralis sinister) osztható. A sector medialist a hagyományos májfelosztás a jobb lebenyhez tartozó májrészletként írta le. A medialis szektor szegmentumai: a IV-es (segmentum mediale sinistrum) és az I-es (segmentum posterius – lobus caudatus). A hagyományos anatómiai felosztás szerint a lateralis szektor felelt meg a bal lebenynek. A II-es (segmentum superius laterale sinistrum) és III-as (segmentum inferius laterale sinistrum) szegmentumok találhatók a lateralis szektorban.
I./1.2.4.: A ductus hepaticus ágrendszere
Az anatómiai alapvariációként leírt esetekben a horizontálisan futó, rövidebb ductus hepaticus dexter és a szintén horizontálisan futó, hosszabb ductus hepaticus sinister extrahepaticusan, a májkapuban egyesül, létrehozva a ductus hepaticus communist.
A ductus hepaticus dexter egy elülső ductus hepaticus dexter anterior és egy hátsó ductus hepaticus dexter posterior összeömlésével alakul ki. A ductus hepaticus dexter anterior a jobb májlebeny elülső szektorából (V, VIII), míg a ductus hepaticus dexter posterior a jobb májlebeny hátsó szektorából (VI, VII) vezeti el a termelődött epét. A ductus segmentalis II et III egyesülése hozza létre a ductus hepaticus sinistert, míg a ductus segmentalis IV leggyakrabban a ductus hepaticus sinisterbe drenál.
I./1.2.5.: Az arteria hepatica propria ágrendszere
|
|
A máj artériás vérellátását az a. hepatica propria (ex a. hepatica communis) biztosítja, mely az aorta abdominalis páratlan zsigeri ágának, a truncus coeliacusnak egyik végága (5. fotó). Az a. hepatica propria a porta hepatis előtt oszlik két ágra; az artéria bifurcatiója előfordulhat a lig. hepatoduodenale distalis részétől a porta hepatisig terjedő szakaszon bárhol. Az oszlás leggyakrabban a hilus baloldalán helyezkedik el, így a jobb oldali a. hepatica hosszabb lefutású. Az a. hepatica communis hilaris régióban (extrahepaticusan) leadott direkt vagy közvetett ága, az a. hepatica mediana. Ez az ér minden esetben a IV-es szegmentum artériás ellátásában vesz részt, és az embrionális a. hepatica medianának felel meg.
5. fotó: A máj artériás és vénás vérellátása – Pápai Zsolt, Molnár Attila, Balogh Attila
|
Az a. hepatica dextra az oszlás után jobb felé halad a ductus hepaticus communis és a ductus hepaticus dexter mögött, a sebésztechnikailag fontos Calot-háromszögbe (cystohepaticus háromszög). A háromszöget az a. cystica proximalisan, a ductus cysticus distalisan, a ductus hepaticus communis medialisan határolja, ezeknek a pontos azonosítása elengedhetetlen az epehólyag-műtétek során.
|
 |
Az a. cystica leggyakrabban az a. hepatica dextrából ered.
Az a. hepatica sinistra a bal lebeny alsó felszínén halad, a bal ductus hepaticusszal és a bal v. portae ággal együtt, változatos hosszúságban, mielőtt a máj bal lebenyébe lépne a fissura umbilicalis basalis végén. A IV-es, a II-es és III-as szegmentumhoz leadott ágai intrahepaticusak. A lobus caudatus és a processus caudatus különálló ágakat kap a jobb és a bal a. hepaticából árkádos, faágszerű mintázatban.
A fentiekben leírt anatómiai alapvariáció az esetek mintegy 60%-ában jelenik meg. A leggyakrabban előforduló variációk között szerepel az a. hepatica dextra variáns eredése az a. mesenterica superiorból, illetve az a. hepatica sinistra eredése az a. gastrica sinistrából. Gyakran láthatók még járulékos ágak az a. mesenterica superiorból és az a. hepatica sinistrából is. Az a. hepatica communis leválhat az a. mesenterica superiorból való is.
I./1.2.6.: A vena portae hepatis ágrendszere
A v. portae hepatis a páratlan hasűri zsigerek külön elvezető rendszerét alkotja, mely felveszi a gyomor, a vékony- és vastagbelek vérét egészen a rectum középső harmadáig, továbbá biztosítja a hasnyálmirigy és a lép vénás elvezetését is. A v. portae a hasnyálmirigy feje mögött a v. mesenterica superior és a hozzá balról csatlakozó v. lienalis (seu splenica) összeömléséből jön létre. Innen az ér a duodenum felső részét a májkapuval összekötő hashártya-kettőzetben, a lig. hepatoduodenaléban halad tovább a ductus choledochus és az a. hepatica propria között és mögött. Ezen a szakaszon csatlakozik a v. portaehoz a v. coronaria ventriculi, és egyes esetekben a különálló v. gastrica dextra is itt ömlik a v. portaeba. A v. portae, miután eléri a máj hilusát, két ágra oszlik.
A v. portae dextra a processus caudatus előtt helyezkedik el, és a hilaris lemezen keresztül lép a májparenchymába. A májállományba való belépése előtt, a hilus végpontján két ágra oszlik: anterior és posterior ágakra. Az anterior ág egyenesen, a vertikális síkban halad tovább a májfelszín felé, és felszálló, valamint leszálló ágakat küld az V-ös és a VIII-as szegmentumokhoz. A posterior ág posterolateralis irányban halad tovább a horizontális síkban, és a VI-os és a VII-es szegmentumok vérellátását biztosítja külön-külön.
A v. portae sinistra sokkal hosszabb, mint a jobb oldali, és hosszabb az extrahepaticusan futó része is. Lefutása során két fő szakaszból áll: egy transzverzálisan futó, 3-5 cm hosszúságú hilusi szakaszból és egy umbilicalis szakaszból, amely a ductus hepaticus sinister alatt fut az a. hepatica sinistrával együtt. A v. portae transzverzális szakasza, a fissura ligamenti teretist elérve, közel derékszögben megtörik, és tág umbilicalis szakasza a fissura ligamenti teretisben fekszik. Az umbilicalis szakaszból általában a II-es szegmentum vénája válik le elsőként, már intrahepaticusan. Ezután a III-as és a IV-es szegmentumok felé változó számú fel- és leszálló ágat küld. A v. portae sinistrának a fissura ligamenti teretisbe (fissura umbilicalis) hajló szakasza a Rex-féle sinus vagy Rex-féle recessus, a májsebész vagy az ultrahangos vizsgálatot végző orvos számára különösen fontos tájékozódási pont.
|
|
A lobus caudatus (I-es szegmentum) az esetek jelentős hányadában a bal v. portae felől kap ágakat az umbilicalis fissurát megelőző szakaszából, két vagy több posterolateralis irányba haladó ágon keresztül. A lobus caudatus azonban kaphat portalis ágat a v. portae dextra felől, vagy a v. portae oszlás előtti szakaszából is.
I./1.2.7.: A vena hepatica ágrendszere
A máj vénás elvezetését három nagy vénás törzs biztosítja – a jobb, a bal és a középső v. hepatica, melyek a v. cava inferior suprahepaticus részébe hegyesszögben nyílnak. Az említetteken kívül előfordulhatnak kisebb járulékos véna ágak is, melyek a máj hátsó felszínén nyílnak közvetlenül a v. cava inferiorba. A három nagy véna négy részre (szektorra) osztja a májparenchymát. Ezen vénák lefutása három síkot, ún. portalis scissurát (hasíték) határoz meg (jobb, bal és fő portalis scissura). A v. hepatica sinistra elválasztja egymástól a II-es és a IV-es szegmentumokat; a v. hepatica media a IV-es szegmentumot az V-ös és VIII-astól; a v. hepatica dextra pedig az anterior elhelyezkedésű V-ös és VIII-as szegmentumokat választja el a posterior lokalizációjú VI-os és VII-es szegmentumoktól.
A v. hepatica dextra a leghosszabb májvéna, amely az esetek 94%-ában egyedül fut az interszektoriális síkban, a jobb májlebeny anterior és posterior szektorai között. A jobb oldali főtörzs 1cm hosszúságú extrahepaticus szakasszal kezdődik, majd két ágra oszlik distalisan: az anterior ág főként az V-ös és VI-os szegmentumot drenálja, a posterior ág pedig főként a VII-es szegmentum vénás elvezetését biztosítja.
A v. hepatica media a Rex-Cantlie-vonal mentén, a fő portalis scissurában helyezkedik el, és az esetek 85%-ában a bal oldali v. hepaticával közös törzzsel ömlik a v. cava inferior bal elülső részébe. A v. hepatica media lefutása által meghatározott sík felel meg a máj valódi lobus dextere és sinistere (true lobes) közötti határnak. Közös ágakat kap a IV-es szegmentumból baloldalról és az V-ös és VIII-as szegmentumból jobb oldalról.
A v. hepatica sinistra a transzverzális II-es szegmentumot, valamint a sagittalis III-as szegmentumot drenáló vénák összeömléséből jön létre. Alkalmanként a IV-es szegmentum drenálását is a bal v. hepatica biztosítja. A lobus caudatus vénás elvezetése különleges, mivel közvetlenül a v. cava inferiorba ömlik, az esetek felében egy, máskor két vagy több rövid vénás ágon keresztül. A lobus caudatustól függetlenül a jobb májlebeny is több kisebb direkt ágat küld a v. cava inferiorba a VI-os és VII-es májszegmentumok felől.
Az esetek 20-25%-ában egy nagyobb kaliberű járulékos véna figyelhető meg. A jobb lebeny egy részét drenáló v. hepatica inferior, szerzői nevén Makuuchi-véna, rövid extrahepaticus szakaszt követően ömlik a v. cava inferior elülső felszínébe. Májműtétek során kiemelkedő jelentőségű e véna felismerése.
|
|