| |
I./4.1.: Epidemiológia és kockázati tényezők
|
 |
Az elsődleges májrákok 85-90%-a hepatocelluláris carcinoma (HCC), az újonnan diagnosztizált rákos daganatok kb. 4%-a világszerte, gyakoriságban férfiaknál az 5., nőknél a 7. helyen áll a rosszindulatú daganatok között. A 3. leggyakoribb daganat okozta halálozás a férfiaknál és a 6. a nőknél. Az összes halálozás 1%-a világviszonylatban. 2008-ban 750 000 új esetet diagnosztizáltak világszerte, és 695 000 beteg halt meg elsődleges májrákban. 48 000 új májrákot fedeztek fel, és 46 000 beteg halt meg HCC miatt 2006-ban Európában. A májzsugorban szenvedők leggyakoribb daganatos haláloka az elsődleges májrák Európában.
Az utóbbi évtizedekben világszerte nő a HCC előfordulási gyakorisága, az Amerikai Egyesült Államokban az utóbbi 10 évben a betegség előfordulása 1,4/100 000-ről 2,4/ 100 000-re növekedett, Angliában 1975 és 2003 között megkétszereződött, Franciaországban, Kanadában, Ausztráliában is nőtt az előfordulási gyakoriság. Férfiakban 2-4-szer gyakrabban fordul elő a betegség, mint nőkben. Az előfordulási gyakoriság jelentős földrajzi eltéréseket mutat, 5,5-14,9/100 000 lakos között változik.
|
 |
Nagyon gyakori az elsődleges májrák Délkelet Ázsia, Korea, Kína, Vietnám, Japán, Közép-, Kelet- és Nyugat-Afrika területén. Jelentős etnikai különbségek vannak az Amerikai Egyesült Államokon belül is, a fekete bőrű férfi lakosságnál 6,1/100 000 az incidencia, az ázsiai férfiaknál 12/100 000. Európában szintén eltérő az előfordulás gyakorisága, Dél-Európában (Dél-Olaszország, Görögország) gyakoribb a betegség, mint Európa más területein. A csekély incidenciájú területeken a 45. életévtől növekszik a HCC előfordulása, és a 7. évtizedben fordul elő leggyakrabban. A nagy incidenciájú országokban fiatalabb életkorban, a 2-3. évtizedben jelenik meg a betegség.
A HCC epidemiológiáját részben genetikai, részben kóroki-környezeti tényezők befolyásolják. Az elsődleges májrák kb. 80%-a az onkogén hepatitis-B (HBV) és hepatitis-C (HCV) vírusfertőzéssel függ össze. Kínában és Afrikában a hepatitis vírusfertőzés mellett az aflatoxin-szennyeződés is környezeti, toxikus tényező. Hazánkban és a fejlett országokban az elsődleges májrák gyakoribbá válása a túlzott alkoholfogyasztással, az elhízással, a cukorbetegséggel, a metabolikus szindróma májbeli megnyilvánulásával, a nem alkoholos zsírmájjal hozható összefüggésben. Az elsődleges májrák kb. 80%-ban májzsugor (cirrhosis hepatis) talaján alakul ki. A cirrhosisos betegekben a HCC kialakulásának éves gyakorisága nemzetközi adatok alapján 2-6%. Magyarországon évente kb. 900-1 000 új HCC kialakulása feltételezhető. A májzsugor a kiváltó tényezőtől függetlenül rákmegelőző állapot.
|
 |
A májrák kialakulásának kockázati tényezői a hepatitis-B, -C és -D vírus. A toxikus ártalmak között az alkohol, az aflatoxin, a szerves oldószerek, és a dohányzás szerepel. A hormonok közül az anabolikus steroidok, az ösztrogének valamint a hormonális fogamzásgátlók említendők. Az öröklődő anyagcsere betegségek közül hajlamosító tényező a haemochromatosis, az alfa-1-antitripszin-hiány, a porphyria cutanea tarda, a hereditaer thyrosinaemia és a Wilson-kór. Az inzulin rezisztenciával járó anyagcsere betegségek közül fontos megemlíteni a nem alkoholos zsírmájat, a nem alkoholos steatohepatitist, a II-es típusú cukorbetegséget és az elhízást. Primer biliáris cirrhosisban, autoimmun és cryptogen cirrhosisban is előfordul májrák kialakulása.
A hepatitis-B, és -C vírus bizonyítottan rákkeltő, kiemelkedő fontosságúak a májrák kóroki tényezői között. HBV- és HCV-pozitív egyénekben 50-100-szoros a májrák kialakulásának kockázata. A HCV hepatocarcinogenezisben betöltött szerepét nem ismerjük részletesen, a HBV azonban közvetlen rákkeltő, a vírus átörökítő anyaga beépül a májsejt genomjába. Krónikus B- és C-hepatitises betegek gondozásának része az évenként elvégzett hasi ultrahang-vizsgálat. A krónikus vírushepatitisek kezelésével napjainkban csak a betegek egy részénél érhető el tartós vírusmentesség, ezért nagyon fontos a fertőzés megelőzése.
Hepatitis-B vírusfertőzés ellen aktív védőoltás áll rendelkezésre. A HBV eredetű HCC az első olyan rosszindulatú daganat, amely védőoltással megelőzhető. A hepatitis-C fertőzés elkerüléséhez a higiénés rendszabályok betartása alapvető fontosságú. Az utóbbi évtizedben több vizsgálat is megerősítette, hogy a krónikus B- és C-hepatitisben alkalmazott interferon, illetve interferon-ribavirin kezelés – főként a terápiára jól reagáló betegeknél – csökkenti a májrák kialakulásának kockázatát.
|
|
Magyarországon, Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban a májcirrhosisok 80%-át a túlzott alkoholfogyasztás okozza. Alkoholos cirrhosisban a HCC előfordulási gyakorisága 3-15%. Alkoholos májzsugorban a HCC egyik legfontosabb kóroki tényezője az acetaldehid felszaporodása, az oxidatív stressz, amely lipidperoxidációhoz, a sejtmembránok és sejtalkotórészek károsodásához, kromoszóma-elváltozáshoz, DNS-károsodáshoz vezet. A rákkeltő hatásban szerepet játszanak egyes alkoholos italokban lévő karcinogén szennyeződések pl. nitrózaminok, methilkolantrén, benzantracidok. A krónikus alkoholfogyasztók hiányos táplálkozása további rákkeltő tényező lehet.
Afrikában, Ázsiában, Kínában a HCC jelentős kockázati tényezője az aflatoxin, ami a gabonaféléket szennyező mikotoxinok közé tartozik, az Aspergillus flavus termeli, és az egyik legerősebb természetes rákkeltő anyag. Az aflatoxin aktív metabolitja mutációt okoz a p53 tumorsuppresszor génben. HBV-fertőzés és aflatoxin szennyezettség együttes előfordulása a HCC kockázatát 60-szorosára növeli. A HBV-, HCV-fertőzés és az aflatoxin a májrákok 80%-áért felelős világviszonylatban.
A nem alkoholos zsírmáj (NAFLD – non alcoholic fatty liver disease) a metabolikus szindróma májbeli megjelenési formája. A nyugati országokban a népesség 20-30%-ában előfordul. Gyakran társul túlsúllyal, elhízással, II-es típusú cukorbetegséggel, kóros vérzsírértékkel. Napjainkban a leggyakoribb májbetegség, amelyhez 20-30%-ban gyulladás, nem alkoholos steatohepatitis (NASH) társul, és akár cirrhosis kialakulásához vezethet. Az ismeretlen eredetű májzsugorok mintegy 70%-ának hátterében NASH feltételezhető. Kórélettanában központi szerepet játszik az inzulin-rezisztencia. Az utóbbi évek kutatásai összefüggést találnak az inzulin-rezisztencia és a hepatocarcinogenezis között.
A porphyria cutanea tarda gyakran társul HCV-fertőzéssel.
Az orális fogamzásgátlók szedésével benignus májdaganatok, adenomák, focalis noduláris hyperplasiák hozhatók összefüggésbe, ritka amikor a HCC kóroki tényezőjeként jönnek szóba. A fogamzásgátlók okozta májelváltozások kockázata azonban az alkalmazási évekkel arányosan nő.
Több kockázati tényező együttes előfordulásakor, társulásakor az elsődleges májrák kialakulásának valószínűsége nagyságrendekkel nő.
|
|