Erkrankungen des ZNS

IV./4.6.: Therapie

IV./4.6.1.: Krankengruppen für die Behandlung nach der Schwere der Symptome

Die subarachnoidale Blutung erlittenen Kranken können nach der Schwere der Symptome gruppiert werden. Nach dieser ist entweder chirurgische Therapie oder konservative, medikamentöse Therapie anzuwenden, in beiden Fällen benötigen die Erkrankten eine Behandlung auf der Intensivstation. Die Kranken werden am öftesten nach der Hunt-Hess-Skala bzw. Grading Scale of the World Federation of Neurological Surgeons (GSWFNS) in Gruppen eingeordnet. Die letztere teilt die Kranken nach dem auf der Glasgow-Koma-Skala (Glasgow Coma Scale – GCS) erreichten Punktzahl und aufgrund des Fehlens oder Vorhandenseins des fokalen neurologischen Defizits ein. In die Gruppe I. kommen die mit den leichtesten, in die Gruppe V. die mit den schwersten symptomen.

Auch nach der Klassifizierung der Hunt-Hess-Skala werden I-V Gruppen aufgestellt, diese werden nach folgenden Kriterien ausgewählt: die zur I. Gruppe Gehörenden haben minimalen Kopfschmerz, in der Gruppe II. bilden schwerer Kopfschmerz, Genickverspannung, in der Gruppe III. Somnolenz, Verwirrtheit, leichte neurologische Symptome, in der Gruppe IV. neben tieferer Bewusstseinsstörung Hemiparese oder vegetative Symptome, in der Gruppe V. tiefes Koma, Dezerebrationsrigidität die Symptome. Nach der neurochirurgischen Praxis in Ungarn wird bei der GSWFNS-Gruppe I-II sofortige, während in der Gruppe IV-V verschobene Intervention empfohlen, da die Mortalität unter den IV-V.-Gruppenangehörigen auch bei akuter Operation 80% beträgt.

Unter den direkten Todesursachen kommen die durch Vasokonstruktion verursachte späte Ischämie (34%), die infolge der Blutung aufgetretene intrakranielle Drucksteigerung (25%), die wiederholte Ruptur (17%) vor. Der frühe neurochirurgische Eingriff vermindert die Chance einer Draufblutung, die ohne Operation in der ersten 24 Stunden 4%, dann in den nachfolgenden 2 Wochen 1,5% ist. Deshalb wird in einigen amerikanischen Zentren –z. B. Cornell University Hospital – bei allen Gruppen frühen neurochirurgischen Eingriff durchgeführt und die hohe Häufigkeit der Draufblutung in den ersten 14 Tagen bzw. die Tatsache, dass die eventuelle Komplikation des chirurgischen Eingriffs bei solcher Fatalitätsrate die Überlebenschance nicht mehr wesentlich verschlechtert, werden immer vor Augen gehalten.

IV./4.6.2.: Clipping vs. Coiling

Der chirurgische Eingriff kann

• - mikrovaskulär neurochirurgisch (clipping) oder

• - endovaskulär (coiling) sein.

Die ISAT(International Subarachnoid Aneurysm Trial Study)-Nachverfolgungsstudie verglich die zwei Techniken und laut dieser war bei den mit der „Coiling”-Methode behandelten Kranken die Rate der Symptomenfreien unter den Überlebenden nach einem Jahr nach der Blutung höher bzw. erwies sich die Häufigkeit des Auftretens der Epilepsie kleiner. Gleichzeitig war aber die Häufigkeit des Draufblutens bei den mit der „Clipping”-Methode behandelten Kranken geringerund das vollständige Aneurysma Okklusion Rate besser .

Es gibt Aneurysmen, die wegen ihrer Lage (z. B. im Tiefenhirn- oder vertebro-basilaren Bereich) eher mit „Coiling”-, während andere wegen ihrer Morphologie (z. B. breiter Aneurysmenhals) eher mit „Clipping”-Methode verschlossen werden können. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die endovaskuläre Technik in den letzteren Jahren bei Versorgung der Blutungsaneurysmen immer mehr an Boden gewinnt.