Erkrankungen des ZNS

VII./4.5.: Behandlung

Chirurgische Behandlung. Die zu wählende Methode ist gewöhnlich chirurgisch. Mit den modernen mikrochirurgischen und navigatorischen neurochirurgischen Methoden können früher als inoperabel geltende Geschwülste behandelt werden. Wenn es nur möglich ist, bleibt das Ziel immer die vollständige Resektion der Geschwulst, einschließlich neben der Geschwulst deren duraler Anhaftung bzw. auch des infiltrierten Knochens. Die Vollständigkeit der chirurgischen Entfernung wird durch die Stadieneinteilung von Simpson wiederspiegelt: Stadium 1.: völlige Exzision, einschließlich der Dura und des Knochens und bei sich auf die Venussinusse ausbreitenden Geschwülsten der (partiellen) Resektion des Sinus. Stadium 2.:vollständige Exzision mit Koagulation der duralen Anhaftung; Stadium 3: vollständig, aber neben ungenügender Koagulation oder Exzision der duralen Anhaftung oder Knocheninfiltration, zum Beispiel wegen Betroffenheit der Hirnbasis oder der Sinusse. Stadium 4: nicht vollständige Resektion, makroskopisches Tumorgewebe bleibt zurück; Stadium 5: nur Biopsie.

Die chirurgische Versorgung der im mittleren und hinteren Drittel des Sinus Sagittalis superior parasagittal befindlichen Meningeome ist kompliziert, denn zwecks des Prävention der Rezidive zur vollständigen Resektion auch die Entfernung der sich auf den Sinus ausbreitenden Menigeomteile notwendig ist. Beim partiellen Verschließen des venösen Sinus ist eine venöse Rekonstruktion nach der Eröffnung des Sinus und der Entfernung des Tumors durchzuführbar. Beim vollständigen Verschließen des Sinus ist die vollständige Resektion des betroffenen Abschnitts durchzuführbar. In beiden Fällen ist die Erhaltung der Intaktheit der kortikalen Venen wichtig, denn ihr Verschließen kortikale venöse Infarkte, Blutungen verursachen kann. Bei der wegen der anatomischen Lage nicht entfernbaren, sich auf den Sinus ausbreitende Geschwulst sind auch die Koagulation bzw. postoperative Bestrahlung des zurückgebliebenen Tumors möglich. In selektiven Fällen vor der chirurgischen Entfernung ist die endovaskuläre Embolisation des Meningeoms möglich bzw. in inoperablen Fällen kann diese auch die einzige Behandlungsmethode sein.

Strahlentherapie. Die Beurteilung der Strahlentherapie ist nicht einheitlich; allgemein akzeptiert ist sie bei Behandlung der atypischen, anaplastischen und rezidivierenden Meningeome bzw. nach der unvollständigen chirurgischen Entfernung. Bei Behandlung der kleinen (kleiner als 3cm), gut umschriebenen, benignen oder chirurgisch nicht erreichbaren Meningeome ist auch die stereotaxische Strahlentherapie möglich.

Medikamentöse Behandlung. Die medikamentöse Behandlung der Meningeome befindet sich in Versuchsphase, die klinische Praxis in den verschiedenen Zentren ist erheblich unterschiedlich.

Erfahrungen mit chemotherapeutischen Möglichkeiten stammen nur Fallreporten, Untersuchungen mit kleinen Fallzahlen, sind nicht hoffnungserregend und die Mehrheit der chemotherapeutischen Medikamente hat nur Minimalwirksamkeit. Die chemotherapeutische Behandlung beschränkt sich in erster Linie auf die Fälle, die nach ihrer chirurgischen Versorgung rezidiviert sind und die radiotherapeutischen Methoden schon erschöpft wurden. Die Acarbazin/Adriamycin- oder Ifosphamid-Behandlung erwies sich als erfolglos. Das Temozolomid war ebenso unwirksam, wahrscheinlich, weil die O6-Metilguanin-DNS Metiltransferas-Aktivität in den Meningeomen fast immer nachweisbar ist.

Bei präklinischen Untersuchungen hat das Irinotecan das Wachstum der Meningeomzellen gehindert, aber in seiner Untersuchung der II. Phase war das ergebnislos. Die durch den Mund verwendbare Ribonukletidreduktase Inhibitor hydroxyurea hält das Wachstum der Meningeomzellen in der S-Phase auf und induziert Apoptose. Nach Fallreporten reduzierte sie das Ausmaß der rezidiven Meningeome in Dosis von 20 mg/kg/Tag, während sie bei einem an malignem Meningeom leidenden Kranken 2 Jahre lang nach der Operation die Rezidive vorbeugte. Bei den klinischen Untersuchungen mit der Phase II. war aber das Responderverhältnis weniger als 5%. Das Alfa-Interferon hat in einigen Fällen die Meningeomprogression reduziert.

Unter den Hormonbehandlungsversuchen erwiesen sich die Östrogenrezeptorenhemmer nicht als wirksam, obwohl eine geringe positive Wirkung bei Tamoxifen nachgewiesen wurde. Der antigestagene Progesteronrezeptorenhemmer Mifepristone kann gegen die den Progesteronrezeptor expressierenden Tumoren ein brauchbares Medikament werden, obwohl es sich bei der Untersuchung mit der bisherigen größten Patientenzahl nicht als wirksam erwies. Da Meningeomen oft bei Patienten mit Akromegalie auftreten, die Wachstumshormonrezeptorantagonisten oder Somatostatinrezeptorantagonisten vielversprechend sein können.

Eine zukünftige therapeutische Möglichkeit kann auch die Angiogenese hemmung sein bzw. es gibt zahlreiche präklinische Ergebnisse zur Beeinflussung des an dem Wachstum und der Invasion der Meningeome eine Rolle spielenden molekulären Mechanismus.

In der Behandlung der anaplastischen Meningeome wurde nach der chirurgischen Resektion und Strahlentherapie als adjuvante Chemotherapie die Gabe von Cyclophosphamid, Adriamicin und Vincristinin einer klinischen Untersuchung versucht, wo die Durchschnittszeit bis zur Tumorprogression 4,5 Jahre betrug, während die Durchschnittsüberlebenszeit 5,3 Jahre betrug.

Medikamentöse Behandlung erfordern die Reduzierung des Ödems um den Tumor bzw. die Konvulsionshemmung mit Antiepileptika.