Erkrankungen des ZNS

I./2.4.: Amyloidose

I./2.4.1.: Bildung einer Amyloidose

Bei einer Amyloidose handelte es sich um die systemische, extrazelluläre Ablagerung von nicht löslichen fibrillären (beta- Faltblatt) Eiweissen, die toxische Aggregate bilden. Eine Amyloidablagerung kann im Lichtmikroskop nach speziellen Anfärbungen, wie dem, Kongo-Rot, Daylon oder Thioflavin-T aufgezeigt werden. Nach einer Färbung mit Kongo-Rot können im Polarisationsmikroskop doppelbrechende, grün gefärbte Auflagerungen gesehen werden. Im Elektromikroskop sieht man steife, grade, 7-10 nm breite Fibrillen. Die Aggregate der Amyloidfibrillen sind aus mindestens 25 verschiedenen humanen Protein-Präkursoren aufgebaut, deren Zusammensetzung spezifisch für die jeweilige Erkrankung ist.

Die beiden häufigsten Amyloidose Typen: AL (primär) - AA (sekundär). Die AL- (primäre) Amyloidose ist die häufigste, und besteht aus Fragmenten der Ig - Leichtketten; diese Ablagerung kann sich separiert, oder im Rahmen eines Multiplen Myeloms bilden. Die AA - (sekundäre) Amyloidose besteht aus Entzündungsproteinen (akute Phase Protein: Serum Amyloid A - SAA), und kommt also bei chronischen oder immer wiederkehrenden Entzündungserkrankungen, wie z.B. einer rheumatoiden Arthritis, einer juvenilen chronischen Polyarthritis, einer Spondylitis ankylopoetica, einer Tuberkulose, oder bei einigen Tumoren vor (einige Typen des Nierenkarzinoms, Morbus Hodgkin).

I./2.4.2.: Der Zusammenhang zwischen der Amyloidose und chronischen Erkrankungen am Beispiel der rheumatoiden Arthritis (RA)

Bei einer rheumatoiden Arthritis handelt es sich laut Definition um eine chronische, nicht eitrige, entzündliche Autoimmunerkrankung, die mit der Zeit eine Änderung des Bewegungsapparates (vor allem die der kleinen Gelenke), und die Einschränkung der Beweglichkeit mit sich bringt. Kommt zu dieser Erkrankung noch eine AA - Amyloidose hinzu, kann sich ein lebensgefährlicher Zustand ergeben: es kommt zur Proteinurie, Hämaturie, zu chronischer Diarrhoe, eventuell zu einem Herzinfarkt und zu Bauchkrämpfen. Die Häufigkeit der Komplikation der Arthritis durch eine AA- Amyloidose ist vom Wohnort des Betroffenen abhängig (ca. 5-10 % der Patienten mit einer RA haben schon eine asymptomatische Amyloidose, und die Wahrscheinlichkeit wächst proportional zur Dauer der Erkrankung).

Man muss sich in solch einem Fall die Reduktion der akuten Phase Proteine als Ziel setzten. Hierzu sollten: eine antirheumatische, antiinflammatorische Behandlung (NSAID), die Eradikation koexistenter Infektionen, eine Immunsuppression mit Steroiden (Methotrexat), und eine Behandlung mit neuesten Medikamenten, so z.B. Anti-Zytokine, Entanerzept, TNF- alpha-Blocker: z.B. Infliximab, DMARD geschehen. Wird eine RA nicht richtig behandelt, wächst die Gefahr der Ausbildung zweier verschiedener Komplikationen an Gefässen besonders an: die sog. rheumatoide Vaskulitis und die amyloide Vaskulopathie. Beide Veränderungen führen dazu, dass das Gefäss brüchiger wird - so kann es z.B. zu einer Milzruptur, abdominalen Blutungen, und Herzinfarkten kommen. Die Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung einer RA ist um einiges (ca.2-3x) erhöht, wenn bei einem Patienten noch andere Autoimmunerkrankungen - z.B. ein IBD (Morbus Crohn, CU) - mit vorhanden sind.

I./2.4.3.: Komplikationen der Amyloidablagerungen an einem anderen parenchymatösen Organ: die Erkrankung der Arteriolen und der Herzinfarkt

Eine Herzwandruptur ist eine seltene Komplikation einer Amyloidose, und kommt bei der sog. obstruktiven intramuralen Herzkranzgefäss- Amyloidose vor; die sich daraus ergebende ischämische Herzerkrankung beruht auf eine sog. Mikroangiopathie (small-vessel-disease).

Die obstruktive intramurale Herzkranzgefäss- Amyloidose ist bei den Patienten häufig, bei denen sich eine systemische Amyloidose am Herzen manifestiert; diese Erkrankung kommt - mehreren Untersuchungen zufolge - bei 66 % aller Patienten vor; bei 11 % dieser Patienten wird die Amyloidose nach einem akuten myokardialen Infarkt oder einem Angina pectoris Anfall überhaupt erst diagnostisiert! Die klinischen Symptome einer Amyloidose, die sich am Herzen manifestiert, sind die Angina pectoris und eine Herzinsuffizienz. Die Koronarographie dieser Patienten zeigt normalerweise keine Veränderungen, also kann man diese Erkrankung nur durch eine myokardiale Biopsie eindeutig diagnostisieren - wobei man im Bioptat, nachdem man es mit einer speziellen Amyloid- Färbung versehen hat, besonders die Arteriolen auf Ablagerungen hin untersuchen muss. Eine genaue Diagnosestellung hat Auswirkungen auf die Therapie, da man dem entsprechend eine Anti-Amyloid-Therapie beginnt, oder sogar eine Herztransplantation vornimmt.