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I./4.3.: Krankheitsverlauf
Akutes Koronarsyndrom wird heute in zwei Gruppen aufgeteilt (3. Abb.). Die Grundlage der Aufteilung ist das während der ersten Untersuchung gemachte EKG. Insofern sieht man in dem EKG eine ST-Elevation, so reden wir über myokardialen Infarkt mit ST-Elevation (Abkürzung: STEMI). Ebenso lässt sich ein frischer Infarkt mit Linksschenkelblock (mittels EKG gestellt) und mit typischem thorakalen Schmerz als myokardialer Infarkt mit ST-Elevation halten. Falls man im EKG andere Abweichungen sieht, wie z.B. Senkung der ST-Strecke oder Veränderung der T-Welle (in meisten Fällen T-Negativierungen), oder ist keinerlei Veränderung des EKG zu finden, dann redet man von einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Elevation (NSTE-ACS). Innerhalb dieser Diagnose (NSTE-ACS), wenn eine spätere Biomarker-Untersuchung eine myokardiale Nekrose nachweisen lässt, dann die Diagnose ist ein myokardialer Infarkt ohne ST-Elevation (NSTEMI). Wenn später keine Nekrose nachweisbar ist, dann die Diagnose ist eine instabile Angina pectoris. Die ST-Elevation deutet auf eine transmurale Ischämie einer Koronarokklusion zufolge hin.
STEMI und NSTE-ACS sind aus mehreren Gesichtspunkten unterschiedliche Krankheitsbilder.
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Die NSTE-ACS-Patienten sind im Allgemein älter, und sie haben mehrere, schwere Begleitkrankheiten (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßkrankheit). Die koronare Herzkrankheit ist mehr extensiv: häufiger tritt die schwere Dreigefäßerkrankung auf: darunter versteht man mehreren hochgradigen Stenosen in drei Hauptästen der Koronararterien (d.h. R. interventricularis anterior, R. circumflexus und Art. coronaria dextra). Demgegenüber findet man mit der Koronarografie in einigen Fällen keine, gut umschriebene Stenose oder Okklusion, die sich für die akuten Symptomen verantwortlich machen lassen, sondern mehrere schwere Stenosen, deren gemeinsame Resultante eine extensive Ischämie (und keine Nekrose!) ist.
Bei STEMI ist aber eine gut umschriebene, akute Koronarokklusion zu finden.
Die Prognose des NSTE-ACS im Vergleich zu STEMI ist nicht global besser [. In beiden Fällen wird die Prognose durch die Größe des nekrotischen Gebietes bestimmt: das kann mikroskopisch (fokale Nekrose), klein (weniger als 10% der Gesamtmasse der linken Kammer), mittlere (10-30%) und groß (mehr als 30% der Gesamtmasse der linken Kammer) sein. Neben der Größe der aktuellen Nekrose ist ein wichtiger Gesichtspunkt die Funktion der linken Kammer: eine frühere schwere Schädigung der linken Kammer mit einer relativ kleinen aktuellen Nekrose leitet zur mit dem Leben unvereinbaren Funktion der linken Kammer.
Die Sterberate des NSTE-ACS (aufgrund von Daten der großen Register), von der Entlassung aus dem Krankenhaus beginnend – und ohne entsprechende Behandlung und Management ist schlimmer. Der Krankheitsverlauf des akuten myokardialen Infarkts hat sich in den letzten 40 Jahren in dramatischer Weise verbessert. In der 60er Jahren hat die Behandlung im Krankenhaus aus langem, sechswöchigem Krankenhausaufenthalt, und in der Gabe von Heparin, Morphin und Nitraten bestanden. Dementsprechend war die Sterberate im Krankenhaus um 30% im Allgemein. Seit den 70en Jahren haben sich die kardiologische Wachstationen und parallel damit die Defibrillatoren verbreitet. Selbst die Monitoring der Patienten und die Möglichkeit der unmittelbaren Beendigung der Kammerfibrillation ist die Streberate in Krankenhäusern auf 15% gesunken. Eine weitere, bedeutsame Besserung ist mit der Reperfusionsära (vom Ende der 70er Jahren) eingetreten. Damals war das Ziel (unter dem Zeichen der „Theorie der offenen Infarktarterien“ ) das rechtzeitige Aufheben der Koronarokklusionen. Die erste Möglichkeit der Behandlung war die Thrombolyse. Damals wurde das Medikament zur Thrombusauflösung direkt in die Koronararterien, in einem Herzkatheterlaboratorium, eingegeben. Diese Technik war offensichtlich nur für eine kleine Zahl der Patienten erreichbar. Ein Durchbruch war die Verbreitung der intravenösen Verabreichung von Thrombolytica. Am Anfang stammte die Streptokinase aus Streptokokken, später wurde rekombinantes Protein verabreicht. Nachteil der Streptokinase war die allergische Reaktion gegen das bakterielle Antigen. Von den 80er Jahren waren die Thrombus-spezifische, durch rekombinante Techniken hergestellten Gewebsplasminogen-Aktivatoren erreichbar. Eine weitere Besserung der Lebensaussichten haben die prompte Herzkatheter-Versorgung und die primäre perkutane Koronarintervention eingebracht. Dadurch ist die frühe Sterberate auf 5-6% gesunken.
Die oben erwähnten Behandlungen sind gültig nur für STEMI-Fälle. Bei den NSTE-ACS-Fällen ist die Thrombolyse nicht zur Anwendung gekommen (nach den klinischen Untersuchungen ist die Thrombolyse in diesem Krankheitsbild ausgesprochen schädend).
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