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I./4.5.: Differentialdiagnose
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Akuter myokardiale Infarkt ist von den anderen, mit starkem Brustschmerz einhergehenden, lebensbedrohenden oder nicht lebensbedrohenden Krankheiten abzugrenzen.
I./4.5.1.: Lungenembolie
Lungenembolie ist auch durch einen plötzlich auftretenden, starken Brustschmerz charakterisiert. Der Charakter des Schmerzen in typischen Fällen unterschiedet von dem des Infarkts: stechender, scharfer, mit der Atmung zusammenhängender Schmerz, begleitet durch Dyspnoe, zufällig Hämoptyse. In schweren Fällen bildet sich ein Schock, in schwersten Fällen der Kreislaufzusammenbruch heraus. Mit physikalischer Untersuchung kann eine eventuelle Anschwellung der unteren Extremität als die Ursache der Embolie identifizieren, die durch die Patienten nicht bemerkt oder angekündigt haben. Typisches (aber nicht diagnostisches) Zeichnen der Lungenembolie im EKG ist SI-QIII: S-Zacke in Ableitung I und Q-Zacke in Ableitung III, ferner eine negative T-Welle. Die negative T-Welle (in den Ableitungen V2-4) deutet auf die Belastung des rechten Herzens hin. In typischen Fällen der Lungenembolie können die arteriellen Blutgaswerte (Hypoxie und Hyperkapnie) sowie ein positiver D-Dimer-Test den Verdacht bestätigen. (Ein negativer D-Dimer-Test schließt die Lungenembolie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus.) Eine Diagnose der Lungenembolie ist mit transösophageale Echokardiografie oder am besten mit pulmonaler CT-Angiografie zu stellen. (Ventillationsszintigraphie und Perfusionsszintigraphie sind theoretisch vom diagnostischen Wert, aber sie sind nur begrenzt erreichbar, und die CT-Angiographie ist schneller.)
I./4.5.2.: Aortendissektion
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Eine Aortendissektion kann mit retrosternalen Brustschmerzen (ähnlich wie ein Infarkt) anfangen, die sehr stark, fast unerträglich sind. Falls sie auch auf die Koronarmündungen ausbreitet, kann lege artis einen Infarkt verursachen, mit dem Bild einer ST-Elevation im EKG. Der Schmerz wird dadurch charakterisiert, dass er parallel mit der Progredienz der Dissektion wandern kann: zuerst tritt retrosternal auf, später erscheint im Hals und dann im Rücken. Diagnosestellung für die Aortendissektion ist die transösophageale Echokardiographie oder eher die CT-Angiographie. In fragwürdigen Fällen, wenn der Patient starke Brustschmerzen hat, aber das EKG ist nicht diagnostisch für einen STEMI, eine hervorragende Bedeutung kann die Triple-rule-out-Diagnostik mittels Koronar-CT-Angiographie haben. Diese Untersuchung kann zum simultanen Ausschluss von signifikanten koronaren Herzkrankheiten, Lungenembolie und Aortendissektion eingesetzt werden. Falls diese Krankheiten ausgeschlossen wurden, sind andere Krankheiten, wie Perikarditis, PTX, Pleuritis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Cholelithiasis, usw.) zu denken.
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