Herz-Kreislauf-Erkrankungen

I./4.6.: Therapie

I./4.6.1.: Erste Hilfe und erste medikamentöse Versorgung

Die Therapie teilt sich in zwei Teilen. Erster Teil ist die erste Hilfe, die für die Patienten von entscheidender Bedeutung hat. Die Erkennung des akuten myokardialen Infarkts und der Beginn einer adäquaten Therapie ist der Pflicht aller Ärzten. Der erste Teil besteht aus der Erkennung der Krankheit, dem Beginn der medikamentösen Versorgung und entsprechendem Management des Patienten. Im Fall eines STEMI soll die Diagnose schon vor Ort stellen, ebenso dort soll über die Stelle der weiteren Versorgung des Patienten entscheiden.

Thrombozytenaggregationshemmung: 250-500 mg (nicht magensaftresistentes) Aspirin ist durch den Patient zu zerkauen, wenn der Patient frühen keine Aspirin eingenommen hat. Andere Möglichkeit ist Aspirin intravenös einzugeben, zusammen mit Thrombozyten P2Y Rezeptorantagonisten z.B. Clopidogrel). Mehr wirksam sind Prasugrel und Ticagrelor, aber wegen finanziellen Gründen stehen sie nur begrenzt zur Verfügung. Die Dose von Clopidogrel hängt von der geplanten Reperfusionsbehandlung. Die Dose von Clopidogrel ist 300 mg, wenn eine Thrombolyse geplant wird, und 600 mg, wenn eine Katheterintervention geplant wird. Sättigungsdosis ist nicht vor Thrombolyse bei Patienten älter als 75 Lebensjahr anzuwenden oder im Fall, wenn keine Reperfusionsbehandlung geplant wird. In diesen Fällen beginnt die Behandlung der Patienten sofort mit der Clopidogrel-Erhaltungsdosis (75 mg).

Neben der Thrombozytenaggregationshemmer, unter Venensicherung, wird Schmerzstiller, notfalls Opiaten, gegeben. Von den Opiaten sind wegen ihrer günstigen hämodynamischen Wirkung, wie z.B. Verminderung des Preloads, die Morphinpräparate am besten geeignet. Wenn der Patient keinen Schock hat oder die rechte Kammer nicht betroffen ist, so ist Nitroglyzerin zuerst sublingual dann in der Infusion zu geben. Die günstige Wirkung des Nitroglyzerin ist dankbar dem Schmerzstillen, Blutdrucksenkung und bei Linksherzinsuffizienz der Verminderung der Vorlast des Herzens. Bei Inferiorem Hinterwandinfarkt ist an einem Rechtsherzinfarkt zu denken. Insofern es diagnostiziert wird, Nitroglyzerin ist kontraindiziert, weil die Verminderung des Füllungsdruckes der rechten Kammer zur Ausbildung eines Schocks mit tödlichem Ausgang kommen kann. Es ist streng verboten, nicht-steroidale Entzündungshemmer zu geben, wegen ihrer steigernden Wirkung an der Thrombozytenaggregation. Wenn der Patient solche Arznei nimmt, ist es abzustellen. Neben der Monitoring des Patienten und nasaler Sauerstoffgabe ist es zu organisieren, der sofortige Transport in einem Krankenhaus.

I./4.6.2.: Krankenhausversorgung

Eines der Hauptziele der Krankenhausversorgung ist die rechtzeitige Reperfusionstherapie.

I./4.6.2.1.: Krankenhausversorgung der STEMI-Fälle

In Hinsicht darauf, dass STEMI eine komplette Koronarokklusion bedeutet, die Okklusion ist so schnell wie möglich zu beseitigen. Die am meisten wirksame Methode dafür ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI). Falls innerhalb von 2 Stunden ein Interventionszentrum, geeignet für Ausführen eines solchen Eingriffs, erreicht werden kann, ist der Patient vom Ort des Geschehens in dieses Zentrum direkt zu transportieren. Zum Transportieren eignet sich ein Rettungswagen mit Überwachungsmonitoren, Defibrillator, und überwacht durch qualifizierten Rettungsarzt fähig zur Wiederbelebung. Entsprechend der Richtlinien zur myokardialen Revaskularisation der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie im 2010, ist die primäre PCI im STEMI schon nicht nur innerhalb von 12 Stunden begründet, sondern nach 12 Stunden, vorausgesetzt, dass der Patient noch Brustschmerzen hat und sein EKG deutet auf eine Ischämie hin. Ebenso begründet ist die primäre PCI nach 12 bis 24 Stunden bei Patienten ohne Brustschmerz. Beim kardiogenen Schock gibt es keine zeitlich bestimmte Raume, sogar keine altersbedingte Grenze (die frühere Grenze von 75. Lebensjahr steht nicht mehr in den neueren Empfehlungen). Falls die primäre PCI innerhalb von 2 Stunden nicht zu erreichen ist, Thrombolyse kommt dran, und wenn die Bedingungen erfüllt sind, sogar direkt am Ort des Geschehens. Im Fall der Erfolgslosigkeit der Thrombolyse, schon jetzt unabhängig von zeitlichen Grenzen, ist der Patient der Rescue-PCI zugeführt. Wenn die Thrombolyse Erfolgreich ist, ist die Koronarografie und PCI zwischen 3 und 24 Stunden ebenfalls notwendig. (Eine PCI innerhalb von 3 Stunden würde als mit Thrombolyse fazilitierte-PCI gelten, ist es aber den ASSENT4- und FINESSE-Untersuchungen entsprechen gefallen.)

I./4.6.2.2.: Krankenhausversorgung des NSTE-ACS

Die zeitgemäße Behandlung des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Elevation wird durch die neueste europäische Empfehlung aus 2011 zusammengefasst. Die Patienten sind in vier Gruppen hinsichtlich der Indikation und Zeitpunkt der invasiven Untersuchung einzuteilen.

• (i) Bei den Patienten der ersten Gruppe ist sofort und auf gleicher Weise wie bei STEMI eine Koronarographie erforderlich. Sie sind die Patienten, die eine Diagnose von NSTE-ACS, einen Therapie-resistenten Brustschmerz, hämodynamische Instabilität, maligne Rhytmusstörung, und eine, posteriore transmurale Ischämie andeutende tiefe ST- Depression in den V2-4 Ableitungen im EKG haben. Bei diesen Patienten kann die komplette Okklusion des Ramus circumflexus (CX) während der Koronarographie oft beobachtet werden.

• (ii) Der zweiten Gruppe gehören die Patienten mit hohem Risiko, die -anhand der Risikostratifizierung nach GRACE- eine GRACE Punktzahl über 140 oder eine andere, hohe Risikofaktor (Positivität für einen Biomarker, eine vorherige Koronarrevaskularisation, Diabetes mellitus, erniedrigte Linksherzfunktion, geschädigte Nierenfunktion) haben. Anhand der neuen NSTE-ACS Empfehlung wird die Koronarographie in dieser Gruppe innerhalb von 24 Stunden empfohlen.

• (iii) Patienten der dritten Gruppe haben zwar eine GRACE Punktzahl unter 140, keine hohe Risikofaktor, aber zurückkehrende Brustbeschwerden oder eine positive Belastungsuntersuchung. (Nach den neuen Empfehlungen eignen sich die traditionellen Belastungsuntersuchungen wie Fahrrad-Ergometrie oder Laufbandbelastung wegen ihrer niedrigen Sensitivität nicht, um eine ischämische Herzkrankheit sicher auszuschließen oder zu bestätigen. Wenn erreichbar sind, sind die Belastungs-Echokardiographie, -Szintigraphie oder Perfusions MRT als Methode erster Wahl betrachtet.) In dieser Gruppe ist es empfohlen, eine Koronarographie innerhalb von 72 Stunden zu machen.

• (iv) Bei den anderen Patienten ist eine invasive Untersuchung nicht nötig.

Bei einem Überblick über die invasiven Indikationsempfehlungen für STEMI und NSTE-ACS ist es zu sehen, dass ein erheblicher Teil der Patienten heute zur Koronarographie und Revaskularisation (hauptsächlich PCI) kommt. Im Fall von STEMI bedeutet die Revaskularisation fast ausschließlich eine PCI, nur weniger als 1% der Patienten gelangt zur einen Koronare Bypass Operation (CABP, coronary artery bypass grafting). Demgegenüber passiert bei 10% der NSTE-ACS Patienten eine dringende oder CABG-Operation. Die Erklärung dieses Unterschieds liegt in der Differenz zwischen den zwei Populationen. Bei dem größeren Teil der Patienten mit NSTE-ACS liegt eine mehr extensive, oft 2 oder 3 Koronaräste betreffende Krankheit mit mehrfachen Läsionen vor. Oft lässt sich eine Läsion nicht für die akuten Symptomen verantwortlich machen. Die Heilung kann nur nach der kompletten Revaskularisation warten. Die hier detailliert dargestellte akute Herzkatheter-Versorgung ist heute im größten Teil Ungarns erreichbar, der letzte größere „weiße Fleck“ würde mit geplanter Eröffnung des Herzzentrums in Gyula, in 2013 verschwinden.

I./4.6.2.3.: Spätere Krankenhausversorgung

Die Aufgabe der späteren Krankenhausversorgung bzw. Rehabilitationsbehandlung ist die Einstellung der medikamentösen Basistherapie mit Betablocker, ACE-Hemmer (oder wenn es kontraindiziert ist, Angiotensin-Rezeptorantagonisten, ARB), Statine, bei verminderten Linksherzfunktion Aldosteronantagonisten, doppelte Thrombozytenaggregationshemmer. Die Versorgung der Komplikationen und Schädigungen durch Infarkt, wie Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, mechanische Komplikationen, Ruptur des mitralen Halteapparats, freie Kammerwandruptur (sie tritt im Allgemein akut auf, die bedeckte Form, die keine akute Kreislaufzusammenbruch auslöst, kann selten, vorwiegend in den ersten Wochen, auftreten) gehören den Aufgaben der späteren Krankenhausversorgung. Der Nachweis einer eventuellen residualen Ischämie, und die Entscheidung über eine weitere Revaskularisation sind auch die Aufgaben der späteren Krankenhausversorgung.

I./4.6.2.4.: Rehabilitationsversorgung

Sie ist ein besonders wichtiger Teil der ACS-Versorgung. Währenddessen würde die Veränderung der Lebensweise, das Abgewöhnen des Rauchens, die physikalische Rehabilitation, und die weitere Optimierung der medikamentösen Behandlung passieren. In Ungarn kommt sie heute entscheidend als stationäre Behandlung zustande, aber es gibt eine immer größere Anforderung für die zeitgemäßen ambulante Rehabilitationsversorgung, die das schnelle und notwendige Zurückkehren im Alltagsleben befördert. Nach der Rehabilitation ist die regelmäßige kardiologische Fürsorge und Nachfolge unerlässlich, z.B. wegen der Ausbildung der Krankheitseinsicht und Compliance. Es gibt in Ungarn einen tiefernsten Mangel in dieser Hinsicht: entsprechend der Angaben von OEP (Nationaler Krankenversicherungsfonds Ungarn) weniger als 50% der Patienten lösen ihre Statine-Rezepten nach einem Jahr des überstandenen Herzinfarkts ein. Die dauerhafte kardiologische Versorgung und ihre Entwicklung ist die unerlässliche Voraussetzung um eine bedeutende Verbesserung der kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität in Ungarn zu erreichen.