Herz-Kreislauf-Erkrankungen

II./3.3.: Die Rolle der CT und MRT in der Diagnostik der Aortenklappenfehler

Mit dem Erscheinen und der folgenden rasanter Entwicklung der Echokardiographie wird die Angiographie und invasive Herzkatheterisierung in den Hintergrund gedrängt, und sie sind heute nur in der Diagnostik von ausgewählten Fällen der Herzfehler verwendet, wo der Schweregrad des Fehlers nicht eindeutig festzustellen ist. Trotzdem eignen sich diese Techniken hervorragend für die Messung der intrakardialen Druckverhältnissen und der Druckgradienten der Klappen, die Kalkulieren der Klappenmündungen, der Regurgitationsöffnungen und Regurgitationsfraktionen, die Charakterisierung der Pumpenfunktion des Herzens, die Bestimmung des Minutenvolumens. Die Koronarographie hat natürlich nichts an ihrer Bedeutung bei der präoperativen Abschätzung der einen Bypass erfordernden Koronargefäßveränderung verloren.

Obwohl die Echokardiographie heute das diagnostische Verfahren erster Wahl bei der Herzklappenkrankheiten ist, bei einem Teil der Patienten kann die Beurteilung und die genaue Quantifizierung der einzelnen Läsionen limitiert sein wegen der anatomischen Gegebenheiten des Patienten, des schwachen Schallfensters oder der komplexen kardialen strukturellen Veränderungen. In solchen Fällen sind andere bildgebende Modalitäten, die aber wesentlich teurer sind, und bei den CT-Untersuchungen auch eine Strahlbelastung haben, in Anspruch zu nehmen.

Eine typische kardiale CT-Untersuchung besteht aus drei Aufnahmeserien (ohne und mit Kontrastmittel und nach Eingabe des Kontrastmittels). Jede Serie repräsentiert mehrere Herzzyklen mit retrospektivem EKG-Gating, so können Tachykardie und Rhythmusstörungen zum Auftreten von Artefakten leiten, die die Beurteilung der Klappenfunktion erschweren. Das momentan akzeptierte, einzige Verwendungsgebiet der CT-Untersuchungen bei Beurteilung der Aortenklappenfehler ist die Bestimmung des Pathomechanismus und des Schweregrades der Aortenstenose.

Gegenüber der Echokardiographie, ist die stenotische Klappenarea sehr genau mit Planimetrie messbar, eben in stark verkalkten Klappen und bei einer schwachen Linksherzfunktion. Die Bestimmung des Kalzium-Scores der Klappe (Kalziuminhalt) ist eine wichtige ergänzende Information, die die voraussichtliche Progressionsrate der Krankheit und das erhöhte Risiko des kardiovaskulären Geschehens vorankündigt. Die CT-Untersuchungen sind natürlich bei Erkennung der Fehlbildungen der Cuspes sehr vorteilhaft. Die hämodynamischen Folgen der Stenose, die Hypertrophie der linken Kammer, die Veränderung der Gestalt und Dimension, die poststenotische Aortenektasie sind alle mit sehr hoher Genauigkeit zu messen. Vor Transkatheter-Klappenimplantation wird eine CT-Untersuchung über das komplette thorakale und abdominale Blutgefäßsystem wegen der Beurteilung der anatomischen Anwendbarkeit gefertigt.

Abb. 6.: Aortenklappe mit drei Taschen, CT-Aufnahme in kurzer Achse.

Abb. 7.: Aortenklappe, CT Aufnahme in langer Achse.

Abb. 8.: Bikuspidale Aorta, CT Aufnahme in kurzer Achse.

Auf den dreidimensionalen, rekonstruierten Bildern ist die Beurteilung der Geometrie der Aortenwurzel und der Gefäßangulationen mit CT am meisten genau. Die Zeichen der aufgrund der Klappenkrankheit auftretenden Herzinsuffizienz, das interstitielle Lungenödem, pleurale Flüssigkeitsansammlung und Aszites sind alle gut sichtbar. Die Dysfunktion der implantierten Kunstklappen ist mit CT hervorragend nachweisbar, im Bedarfsfall kann CT in der Patientengruppe mit mittlerem Risiko die invasive Koronarographie präoperativ auslösen. Während der Differentialdiagnostik eines akuten Brustschmerzens kann die Triple-Rule-Out Untersuchung zum simultanen Ausschluss von akutem Koronarsyndrom, Lungenembolie und Aortendissektion eingesetzt werden.

Nachdem die Bildgebung mit CT nicht dynamisch ist, können Blutströmen direkt nicht visualisiert und gemessen werden. Obwohl die CT-Untersuchung bei der Klärung des Pathomechanismus der Aorteninsuffizienz sehr präzis ist, kann sie bei der Quantifizierung der Regurgitation nicht gebraucht werden.

Kardio-MRT eignet sich für die Untersuchung der Aortenstenosen auf mehrere Weisen. Klappenarea ist mit direkter Planimetrie (Fassen die Konturen der Klappenmündung in Querschnittsebene). Ähnlich wie bei der Doppler-Echokardiographie, sind die Strömungsgeschwindigkeiten in den Verengungen mit MRT auch messbar, und mit der gleichen physikalischen Formel sind die Druckgradienten mit ausreichender Genauigkeit zu kalkulieren. Das kommt aber selten vor. Sehr gut sind die Vergrößerung der Muskelmasse in der linken Kammer und die Verschlechterung der systolischen Funktion zu messen.

Abb. 9.: Aortenklappe, MRT Aufnahme in langer Achse.

Abb. 10.: Bikuspidale Aortenklappe, MRT Aufnahme in kurzer Achse.

Die kardio-MRT ist die bildgebende Modalität der Wahl zum Verfolgen der Aortendilatation im Fall der Aorteninsuffizienz in jungen Patienten, weil sie wesentlich präziser als die Echokardiographie ist, sich zur Darstellung der kompletten thorakalen arteriellen Gefäßsystems eignet, und es kein jodhaltiges Kontrastmittel oder keine radioaktive Strahlung gibt. MRT-Kontrastmittel lösen allergische Reaktionen selten aus.

Daneben eignet sich Kardio-MRT prima zur Untersuchung der Wandstruktur der thorakalen Aorta, wie z.B. zum Nachweis des Gefäßwandödems infolge einer Entzündung. Aufgrund dessen kann die Operation während einer Kunstklappenimplantation erweitert werden um eine Aortenrekonstruktion vorzukommen.

Bei der Aorteninsuffizienz bietet die kardio-MRT, neben der Untersuchung der Klappenanatomie und der Pathologie der Brustgefäße, die am präzisesten Daten über die Dimensionen der Hohlräumen des Herzens und die Pumpenfunktion der beiden Kammer, so gilt sie hier als Goldstandard. Mit ihr sind die Regurgitationsjets gut darzustellen, das Messen bzw. Kalkulieren des Regurgitationsvolumens von annähernder Genauigkeit ist. Die MRT-Untersuchung der Klappenläsionen ist ziemlich zeitaufwendig und teurer ist, so wird in ausgewählten Fällen benutzt. Sowohl CT- als auch MRT-Untersuchung hat eine bedeutende Rolle in der Untersuchung der Klappenanomalien bei den komplexen Fehlbildungen des Herzens.