|
|
VI./3. Coxarthrosis
|
 |
A fejezet a felnőttkori csípőfájdalmak leggyakoribb okával, a csípőízület kopásos betegségével, a coxarthrosissal foglalkozik. A fejezet megtanulása fontos, hiszen a napi ortopéd szakrendelői gyakorlatban az egyik leggyakrabban előforduló betegséget kell felismerni és a megfelelő terápiát kiválasztani.
VI./3.1. Definíció
|
Szinonímák
|
Csípő arthrosisnak nevezzük a csípőízületi porc degenerációja következtében kialakuló porcelvékonyodást, -kopást. Ennek következtében a combfej porc alatti ún. subchondralis csont is megbetegszik. A folyamat eredménye a csípőízület fájdalmas mozgásbeszűkülése.
Szinonímák: arthrosis deformans coxae, csípőkopás (köznyelv), csípő osteoarthrosis vagy osteoarthritis (angolszász elnevezés)
VI./3.2. Klinikai tünetek
|
Fő tünetek: fájdalom, mozgáskorlátozottság, sántítás
|
Az érintett csípőízület fájdalma, mely a lágyékhajlatban vagy tomportájon jelentkezik és a térdízület felé lesugározhat a combcsont mentén. Típusos az ún. indítási fájdalom, ami mozgásra csökken. Jellemző a mozgáskorlátozottság (beszűkülés) és a kímélő jellegű sántítás. Kontraktúrák is kialakulhatnak, melyek közül jellemző a csípő flexiós kontraktúrája, ami a Thomas-féle műfogással vizsgálható. Szintén jellemző a betegek életminőség-csökkenése, ami részben az állandó fájdalomcsillapító igényből, részben a munkaképtelenségből, de leiginkább a mozgáskorlátozottságból adódik.
1. video: a Thomas-féle műfogás
|
VI./3.3. Előfordulás
A 65-75 éves populációban a radiológiai előfordulás 20% körüli, a klinikailag is manifeszt esetek aránya 8% körül van. A nők 2-3-szor gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak. Két formája ismeretes, a primer és a szekunder forma.
VI./3.3.1 Primer forma etiopatológiája
|
Mi a különbség a primer és a szekunder forma között?
|
A primer forma, mely 60-70%-ban fordul elő, pontos okát nem ismerjek, de a porc degenerációja játssza a fő szerepet. E mögött genetikai okok szerepelhetnek, a porcsejtek proteoglikán-termelése szenved zavart, ami miatt a porc ellenállóképessége, rugalmassága, vastagsága csökken.
VI./3.3.2 Szekunder forma etiopatológiája
A szekunder forma (előfordulása 30-40%) hátterében mindig valamilyen ismert etiológiai tényező, deformitás, anatómiai variáció illetve ízületi inkongruencia áll. Ezen tényezők felléphetnek jellemzően a gyermekkorban (pl. csípőficam, Perthes-betegség, epiphyseolysis capitis femoris, coxitis), vagy felnőttkorban (pl. poszttraumás állapotok, RA, SPA).
VI./3.4. A coxarthrosis radiológiai vizsgálata
VI./3.4.1. Röntgen tünetek
|
Radiológiai jelek
|
A kétoldali előfordulás miatt mindkét csípő A-P irányú röntgen felvétele az első diagnosztikai lépés, amit kiegészítünk axiális (oldalirányú) felvételekkel. A porcréteg elvékonyodása miatt az ízületi rés beszűkül, a széli részeken osteophyták jelennek meg (vápaperemen, fej-nyak átmenetben), a subchondralis csontban sclerosis lép fel illetve ugyanitt degeneratív cysták kontúrja látható. Vápafenék osteophyták esetében ún. kettős vápafenék alakulhat ki a combfej lateralizációjával.
1.ábra: primer coxarthrosis röntgenképe.
|
2.ábra: szekunder coxarthrosis röntgenképe.
|
VI./3.4.2. CT és MR vizsgálat
Álatában nem szükséges további vizsgálatokat végezni, mert az analóg rtg felvétel elegendő mind a diagnózishoz, mind a terápia megválasztásához. Mégis bizonyos esetekben, pl. diszplázia talaján kialakult szekunder coxarthrosisban szükséges lehet a műtéti kezelés megtervezéséhez CT vizsgálat és 3 dimenziós rekonstrukció a térbeli viszonyok ábrázolása céljából. MR vizsgálatnak akkor lehet létjogosultsága, ha gyulladásos komponens vagy combfej elhalás szerepel kóroki tényezőként, esetleg tumortól kell elkülöníteni a folyamatot ( ld. a megfelelő fejezetekben).
VI./3.5. Kezelés
|
Fontos a megelőzés
|
A kezelés jellege a betegség stádiumától, a beteg életkorától és általános állapotától illetve leginkább a fájdalom mértékétől függ. Mindennél fontosabb azonban a megelőzés, ezért lényeges a gyerekkori csípőbetegségek idejében való felismerése és kezelése (ld. a megfelelő fejezetben) . Az inkongruenciával gyógyuló gyermekkori csípőbetegségek esetében az arthrosis kialakulása csaknem elkerülhetetlen.
VI./3.5.1. A konzervatív kezelés lehetőségei
|
Miből áll a konzervatív kezelés?
|
A coxarthrosis kialakulása hosszú folyamat, az első fájdalmak megjelenésekor általában fájdalomcsillapítók (NSAID) szedése elegendő. Előrehaladottab stádiumban szükség lehet rheumatológus által végzett gyógyszeres kezelésre, fizikoterápiás kezelésekre. Divatos mostanában ún. chondroprotektív kezelést alkalmazni, akár tabletták, akár intraartikuláris injekciók formájában. Ezen kezelések eredményessége az irodalmi adatok alapján nem minden esetben felel meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBD) követelményeinek. Ezzel szemben jó eredményt lehet elérni a gyógytorna kezelésekkel, gyógyfürdőkórházi terápiákkal, fizikális módszerekkel.
VI./3.5.2. Műtéti kezelés: ízületi arthroplasztika
|
Mit kell tudni a csípőízületi endoprotézisekről az általános orvos szintén?
|
Mára a műtéti kezelés csaknem egyeduralkodó módszere az ízületi endoprotézis beültetés lett. A praearthrosisoknál alkalmazható korrekciós műtétekről a VI./1.7. fejezetben szóltunk.
A csípőízületi arthroplasztika vagy totál endoprotézis (TEP) legfőbb indikációja a csípő fájdalma. A mozgásbeszűkülés kezelése csak másodlagos, hiszen ez nem minden esetben szüntethető meg (pl. súlyos diszplázia esetében). Fájdalmatlan csípőt TEP beültetésben részesíteni általában nem javasolt (néhány ritka kivételtől eltekintve). A műtét során a csípőízület feltárása után a megbetegedett combfejet reszekálják, majd az ízületet vápakomponensből, protézisszárból és protézisfejből álló implantátummal pótolják.
2. video: csípőízületi endoprotézis beültetés műtéti felvétele.
|
VI./3.5.2.1. Csípőízületi feltárások:
a műtéti feltárás lényege, hogy a csípő körüli izomzat károsítása nélkül ún. fiziológiás résekben preparálva jutunk az ízületre. Többek között anterolateralis (ld. videófelvételen) , direkt lateralis vagy hátsó feltárásból lehet elérni a csípőízületet. Manapság divatos az ún. minimál invazív feltárás.
VI./3.5.2.2. A protézisek
A protézisek formája, alakja, anyaga és mérete igen nagy változatosságot mutat. A legelterjettebbek a félgömb alakú vápák, melyek fémből és/vagy felkeményített polietilénből készülnek. A protézis szárak lehetnek egyenesek vagy görbék, ék alakúak, polírozottak vagy érdes felszínűek, esetleg hidroxilapatit bevonatúak. Anyaguk általában fém ötvözet, króm, kobalt, molibdén, nikkel és vanádium felhasználásával. Léteznek tisztán titán alapanyagú protézisek is. A protézis fej leggyakrabban fémből vagy kerámiából készül. Különböző átmérőkben és nyakhosszúsággal gyártják, melyek segítségével beállítható az optimális végtaghossz. A fej mérettel befolyásolható az ízület stabilitása (nagyobb fej – kisebb luxációs hajlam). A kerámia fej és polietilén vápa közötti kapcsolat optimális anyagkopási tualjdonságokkal rendelkezik.
VI./3.5.2.3. A rögzítés módja szerint beszélünk:
cement nélküli és cementes protézisekről. A csontcement polimetil-metakrilát alapanyagú polimer jellegű műanyag, ami a csontban rögzíti az implantátumot. Félig folyékony állapotban kerül beültetésre, majd megkötés után szilárdan rögzíti mind a fém, mind a műanyag implantátumot. A cementes protézisek idősebb korban (70-75 éves kor felett), gyengébb csontminőség esetében (pl. osteoporosis) kerülnek alkalmazásra. Ezzel szemben fiatal korban, jó csontminőség mellett cement nélkül rögzülő protéziseket alkalmazunk, melyek ékhatásuknál fogva rögzülnek a csontban (pl. press fit vagy menetes vápa). A cement nélküli implantátumok beültetéskor primer stabilitással rendelkeznek, melyet a későbbiekben a csont biológiai rögzülése egészít ki.
3.ábra:magyar gyártmányú cementezett csípőprotézis fotófelvétele.
|
4.ábra: magyar gyártmányú cementmentes csípőprotézis fotófelvétele.
|
VI./3.5.2.4. A TEP beültetés
A TEP beültetés napjainkban rutin beavatkozássá vált, mégis számos komplikáció forrása lehet. Ezek lehetnek thromboembóliás szövődmények, bakteriális fertőzések (ún. periprotetikus infekció), periprotetikus csonttörések, ér- és idegsérülések, bénulás, végtaghossz különbség, protézisfej luxáció (azaz ficam) és aszeptikus lazulás.
VI./3.5.2.5. A csípő protézisek beültetésekor mérlegelendő tényező
A beültetéskor mérlegelendő, hogy a beültetett implantátum élettartama véges. Jelenleg az európai protézis regiszterek tanúsága szerint a csípő protézisek átlagos túlélése (az idő, amíg nem lazul ki) 14-15 év körül van, típustól függően. Az implantátum anyagának kopásából adódó ún. aszeptikus lazulás miatt előbb-utóbb a protézis elveszíti rögzítettségét a femurban és/vagy a medencecsontban, ezért a mozgó idegen anyag fájdalmakat okoz. Ezzel egy időben csontvesztés is zajlik (osteolysis), ami további lazulást eredményez. Ilyenkor a protézis cseréje, azaz revíziós arthroplasztika végzése indokolt.
VI./3.6. Irodalom
|
 |
kötelező irodalom:
-
Szendrői Miklós: Ortopédia 28.2.4 fejezet
ajánlott irodalom:
|
|