|
1.: Bevezetés: az agyállományi vérzésekről radiológiai szempontból
1.: Parenchymás tömegvérzések
|
 |
A parenchymás károsodással járó szélütések (stroke) nagy része keletkezésük pillanatában ischaemiás, míg kb. 15 %-a haemorrhagiás. A parenchymás tömegvérzés leggyakrabban hypertoniás egyéneknél, illetve hypertoniás kiugrás következtében lép fel. A bazális magvak környékéről kiindulva (putamen-claustrum apoplexia) nagy, roncsoló, kamrába, illetve a subarachnoidealis térbe kitörő vérzés keletkezhet. A betegek általában valamivel fiatalabbak, mint az ischaemiás infarctusosok (50-60 év), valamint gyakoribb a nappali fellépés, mint az ischaemiás infarctusnál.
A hypertoniás tömegvérzést mindig supratentorialis cerebralis oedema is kíséri, amelynek mértéke korrelációt mutat az aktuális vérnyomás-emelkedéssel, valamint lehetnek mellette kis petechialis vérzések is, az érendothel ischaemiás károsodása következtében. A preeclampsiás vérzés tisztán mutatja a vérnyomás-emelkedés, az autoreguláció zavarának szerepét a vérzés létrejöttében . Ilyenkor számítógépes rétegvizsgálattal (computer tomográfia – CT) először a szürke- és fehérállomány határa elmosódása látszik, rendszerint occipitalisan). Lehet, hogy vérzés nem is jön létre, mert a kiváltó ok (pl. hipertenzív krízis, cytotoxicus hatás) megszüntével a folyamat visszafordul (PRESS-szindróma). Ilyen eltérést más kóroki tényezők is létrehozhatnak, mint pl. immunszuppresszív kezelés, chemotherapeuticumok, metrionidazol, stb.
A hypertoniás tömegvérzés leggyakrabban a törzsdúcokat érinti, de az igazán nagy apoplexia magában foglalja a centrum semiovalét, és kiterjed a thalamusra is, valamint az agykamrába is betörhet. Ilyenkor először a betörés helyén jelenik meg a hiperdenz vér – amit a kamrai liquor felhígít –, majd a rendszerint hanyatt fekvő betegnél az azonos oldali kamrában látunk nívóképződést, tekintve, hogy a vér az occipitalis kamraszarvban sedimentálódik és a liquorral rétegződve, hiperintenzív voltánál fogva látható. A későbbiekben az ellenoldali kamrába is beterjed a vér a foramina Monroi-n átszivárogva. A III. agykamrából az aquaeductus cerebri Sylviin át lecsorogva a IV. agykamrában is megjelenhet.
|
 |
A tömegvérzés a szomszédos szövetrészekben, térfoglaló hatásával kiváltott kompresszió által vérellátási elégtelenséget, illetve oxigenizációs zavart okozhat, ami ischaemiás infarctushoz vezet, ám maga a kiömlött vér is, toxikus hatásával, károsíthatja a szöveteket és az ereket. Mindemellett megváltozik a lokális pH- és a glükóz-koncentráció, sérül a vér-agy gát.
2.: Lebenyvérzések
Az ún. lobaris vérzéseket tumorbevérzés , érmalformatiók, ischaemiás infarctusra való „rávérzés” (ld. alább is), valamint főképp idősebb egyéneknél amyloid angiopathia okozhatja, hypertonia talaján, vagy akár anélkül is. Ez utóbbira jellemző lehet a szekvenciális (kaszkádszerű) lezajlás: egymást követő, esetleg összefüggő haemorrhagiás események, amelyeknek különböző kora is detektálható a denzitásuk alapján.
A CT kiváló képalkotó eszköz a friss intracerebralis vérzés kimutatására. A frissen kiömlött vérzés hemoglobin tartalma miatt hiperdenz. Minthogy a hemoglobin-tartalom a hematokrit függvénye, kivételes esetekben, nagyfokú anaemia esetén, a friss vérzés izodenz lehet az agyállománnyal ilyenkor felismerése CT-vel nehéz. MR-vizsgálattal mind a friss, mind pedig a szubakut és krónikus haematomák is kimutathatók a hemoglobin-degradáció egyes fázisainak megfelelő, jellemző jeladásokkal, T1, T2 és T2* szekvenciákkal vizsgálva .
Arteriovenosus malformatiók is okozhatnak intraparenchymalis vérzést, illetve az agyi vénák és sinusok trombózisa okozhat vérzéses infarctust. A petechialis típusú vérzések, illetve az egy időben több helyen jelentkező vérzések a vérzékenységben szenvedőknél, valamint antikoaguláns terápiában részesülőknél lépnek fel elsősorban.
|
|
Az amyloid angiopathia normotenzív, idősebb, de 70 év alatti egyéneknél lép fel. Lobaris cerebralis haemorrhagiaként jelentkezik, ilyenkor szövettanilag gyakrabban találnak a középagy corticalis és leptomeningealis artériáiban amyloid depositumokat. (Az amyloid proteinféleség , amely polarizált fényben kettőstörést mutat. Penetrálja az érfalakat és lerakódik a simaizom sejtekben, számos központi idegrendszeri betegségben tulajdonítanak neki szerepet (pl. Alzheimer- kór), de megtalálható egészséges idős egyének agyában is).
Az amyloid angiopathiás vérzés mindig a cortex és a subcorticalis fehérállomány határán keletkezik, és gyakran olyan felszínes, hogy subarachnoidealisan is megjelenhet, ha ide kitör a vér. Elsősorban a frontalis és a parietalis lebenyben jön létre, ritkábban a temporalis vagy occipitalis lebenyekben. MR-technikával T2*-gal vizsgálva ilyen betegek agyán látható, hogy piciny jelmentes területek alakulnak ki benne előzetes, apró, tünetmentesen lezajlott vérzések maradványaként (microbleeds). Érdekes, hogy ezen mikrovérzések létrejöttében az előzetes aspirin-kezelésnek (is) szerepet tulajdonítanak.
Főként idősebb betegeknél gondolnunk kell arra is, hogy primer agytumor, vagy agyi metastasis is bevérezhet – ilyenkor további diagnosztikus lépéseket kell tennünk ennek tisztázására.
3.: Aneurysmalis eredetű vérzések
Ezek is okozhatnak parenchymalis bevérzést az ún. jet-jelenséggel, amikor is nagy nyomással a parenchymába törnek (1. fotó). Így a subarachnoidealis vérzésen (SAV) kívül intraparenchymalis vérzést is okozhatnak .
1. fotó: Jobb oldali arteria cerebri media aneurysma ruptúra – Balogh Attila
|
4.: Primeren ischaemiás laesiok szekunder haemorrhagiás transzformációja.
Ismeretes az elsődlegesen ischaemiás infarctusok haemorrhagiás transzformációja (ún. „rávérzés”) is, ami az érelzáródás létrejötte után kb. 3 nappal szokott fellépni. Eleinte rendszerint lamináris megjelenésű, kérgi hiperintenzitás-fokozódás látható (petechialis vérzések), amely aztán tömegessé válva a parenchyma felé folytatódik vagy kitörhet a subarachnoidealis térbe is. Ez a jelenség nem csupán akkor léphet fel, ha thrombolysist alkalmaztak, hanem attól függetlenül is; megfigyelték azonban, hogy akik előzőleg aspirin-terápiát kaptak, gyakrabban szenvednek súlyos postthrombolyticus vérzést, mint azok, akik nem.
|
|