|
3.: Az állományvérzések lokalizáció szerinti részletes tünettana
1.: Putamenvérzések
|
 |
A leggyakoribbak a lateralis striato-capsularis, hagyományos néven – amely a vérzés kiindulási lokalizációjára utal – a lateralis putamenvérzések. Tünetei elsősorban a capsula interna hátsó szára elülső kétharmadának sérüléséből következnek, azaz ellenoldali, súlyos, egyenletes eloszlású hemiparesis – gyakran hemiplegia –, ellenoldali arc- és testfél-érzéscsökkenés minden érzésféleségre vonatkozóan és horizontalis tekintésbénulás a laesioval ellentétes irányba, az akut szakaszban conjugált bulbusdeviatio a laesio irányába. A végtagok kezdetben a diaschisis jelenség miatt hypotoniásak, később spastikusak.
Domináns féltekei lokalizáció esetén transcorticalis expresszív aphasia, szubdomináns félteki laesio esetén visualis neglect és konstruktív apraxia társulása gyakori. A corticalis tünetek magyarázata a vérzés által előidézett kérgi disconnexio. E vérzés-lokalizációt középső putamenvérzésnek is nevezik.
Elülső putamenvérzésekben a capsula interna elülső szára sérül, így szenzoros tünetek nem alakulnak ki és a corticospinalis pálya sérülése jóval enyhébb. Hátsó putamenvérzésben a capsula interna hátsó szárának hátsó harmada sérül, ezért a szenzoros tünetek dominanciája mellett homonym quadrans- vagy hemianopia, domináns oldali vérzésben fluens aphasia alakul ki. A góctünetek súlyossága a lokalizáció mellett a haematoma méretétől is függ. Kiterjedt vérzés esetén a kamrarendszerbe törés gyakoribb, ami magas letalitású szövődmény.
2.: Nucleus caudatus területi vérzések
A hypertoniás vérzések 7%-a, azonban arteriovenosus malformatio rupturája is okozhat vérzést ebben a régióban (2. fotó). Az oldalkamra frontalis szarvának közelsége miatt a kamrába törés gyakori (3. fotó). Tájékozatlanság, confusio, a megjegyző emlékezés károsodása a capsula elülső szárának sérüléséből (lateralis terjedés), a prefrontalis körök funkciózavarából következik. A vérzés méretének növekedésével a lefelé terjedés hypothalamus laesiót okoz, amit klinikailag azonos oldali Horner-szindróma jelez. A gyakoribb kamrába terjedés ellenére azonos méret esetén a n. caudatus vérzések prognózisa jobb, mint a putamenvérzéseké.
2. fotó: Jobb oldali nucleus caudatus vérzés 1 – Balogh Attila
|
3. fotó: Jobb oldali nucleus caudatus vérzés 2 – Balogh Attila
|
3.: Thalamusvérzések
A thalamus vérellátását egy kivételével a vertebrobasilaris rendszerhez tartozó négy pár perforáló artéria biztosítja. Az a. tuberothalamica az a. communicans posteriorból ered – a thalamus elülső magcsoportját látja el. Az a. thalamoperforata (a. paramediana thalami), az a. thalamogeniculata és az a. chorioidea posterior az a. cerebri posterior ágai. Az a. thalamoperforata a középvonali és intralaminaris magcsoport táplálója, az a. thalamogeniculata a posterolateralis, az a. chorioidea posterior a dorsolateralis (pulvinar) régió ellátó artériája.
Az ischaemiás formákhoz hasonlóan az egyes vérellátási területeken kialakuló vérzések tünettana jellegzetes. A thalamusvérzések kórjóslatát a góctünetek mellett a III. agykamra közelsége miatt gyakran bekövetkező liquortérbe-törés és a kialakuló liquorkeringési zavar határozza meg, bár kisméretű vérzésekben a kamra általi „drenálás” jótékony hatású is lehet. A nagyméretű thalamusvérzések caudal felé elérik az oculomotorius magcsoportot, aminek leggyakoribb klinikai tünetei a kétoldali ptosis, a felfelé tekintés bénulása, conjugáltan lefelé deviáló bulbusok.
|
 |
A legnagyobb méretű vérzések az a. thalamogeniculata ellátási területén, a thalamus posterolateralis magcsoportjában alakulnak ki, értelemszerűen a szenzoros deficittünetek dominanciájával (4a. fotó). Az elülső és a medialis thalamusvérzésekben kezdetben a hypnoid tudatzavar, ennek enyhülésével az indíték és a megjegyző emlékezés súlyos károsodása alakul ki.
4a fotó: Bal oldali posterolateralis thalamus vérzés – Balogh Attila
|
Thalamus sérülésekben az agykéregi kapcsolatok megszakadása miatt „corticalis” tünet is felléphet, úm. aphasia, visualis neglect, anosognosia, térbeli tájékozódási zavar. A thalamusvérzések kórjóslata az azonos méretű putamenvérzéseknél rendszerint rosszabb, amelyet a kialakuló súlyosabb tudatzavar magyaráz.
4.: Ponsvérzések
A hypertoniás eredetű agytörzsi vérzések predilectiós helye a pons, hiszen a vérellátás szerkezete analóg a bazális ganglionok régiójával. A legtöbb hypertoniás hídvérzés a basis-tegmentum határán, a paramedian arteriolák rupturájából keletkezik (4b fotó). A nagyméretűek a mesencephalonba terjednek. A ponsvérzések gyakran betörnek a IV. agykamrába és akut supratentorialis hydrocephalus alakul ki,. Kórjóslatuk rossz, mind a súlyos motoros tünetek (tetraparesis, -plegia), mind a gyakori súlyos hypnoid tudatzavar, valamint a már említett, gyakran kialakuló hydrocephalus miatt.
4b fotó: Roncsoló agytörzsi (pons) vérzés – Balogh Attila
|
Ponsvérzések jellemző tünete még a tűhegynyire szűkült, de reaktív pupillák, ami a leszálló sympathikus pályák kétoldali sérülésének következménye, emellett gyakran alakul ki horizontalis tekintésbénulás és lefelé csapó nystagmus. A lateralis ponsvérzésekben hemiparesis, ataxiás hemiparesis, dysarthria, ügyetlen kéz szindróma, másfeles tünetcsoport jöhet létre. Kórjóslatuk valamivel enyhébb, mint a középvonali vérzéseké. Ismertek másodlagos ponsvérzések is, amelyek koponyaűri nyomásfokozódás miatt következnek be.
5.: Lebenyvérzések
|
 |
A cortex-subcorticalis fehérállomány határán keletkeznek, terjedésük, növekedésük irányát a fehérállományi rostok orientációja határozza meg, ugyanis a haematoma a rostok között helyezkedik el, a növekedés iránya pedig azokra merőleges. A vérzés felszívódása után rendszerint résszerű üreg marad a félteke hossztengelyével párhuzamosan. Mivel a haematoma a kérget alámetszi, disconnectálja, a lebenyvérzések gyakori tünete az epilepszia. A lebenyvérzések prognózisa jobb, mint a bazális ganglion területieké, ugyanis a felszálló aktiváló rendszertől távol helyezkednek el, így hypnoid tudatzavar csak akkor következik be, ha jelentős koponyaűri nyomásfokozódás és felső agytörzsi kompresszió alakul ki. Az egyetlen kivétel az antikoaguláns kezelés szövődményeként kialakult állományvérzés, amelynek mortalitása kiugróan magas.
A lebenyvérzések leggyakoribb okai fiatalabb korban az arteriovenosus malformatiok, cavernomák rupturája, idős korban az amyloid angiopathia. A hypertonia is okozhat lebenyvérzést (5. fotó), de ritkábban. A lokalizációk gyakorisági sorrendje: parietalis, occipitalis, frontalis, temporalis.
5. fotó: Bal oldali parietooccipitalis vérzés – Balogh Attila
|
6.: Kamravérzések
Többségük szövődményként alakul ki nagyméretű nucleus caudatus-, putamen- vagy thalamusvérzéseknél, ezeket szekunder kamrai vérzésnek nevezzük (6. fotó). Elsődleges kamrai vérzések csecsemőkorban a subependymalis germinalis matrixból indulnak ki. A felnőttkori formák kamrafallal érintkező vascularis malformatiók, plexus choroideus angioma rupturájából alakulhatnak ki, tünettanilag a subarachnoidalis vérzésre hasonlítanak, azaz ictalis heves fejfájás, később meningealis izgalmi jelek és koponyaűri nyomásfokozódás tünetei. A kamrai vérzések gyakori következménye az elzáródásos hydrocephalus.
6. fotó: Kamravérzés a cella media magasságában – Balogh Attila
|
7.: Cerebellaris vérzések
Az állományvérzések 10%-át alkotják. Leggyakrabban a nucleus dentatus régiójában alakul ki a ruptura, többnyire az a. cerebelli inferior posterior, ritkábban az a. cerebelli superior végágában. A vérzés a supratentorialis vérzésekhez hasonlóan általában a fehérállományban, a rostok között terjed és viszonylag gyakori, hogy a IV. agykamrába tör. A kisagyi vérzések különösen nagy veszélye, hogy a tonsillaris beékelődés alarmírozó tünetek nélkül következhet be (7. fotó). A legkorábbi és legsúlyosabb góctünet a járászavar. A betegek a laesio oldala felé dőlnek, gyakran ülni sem képesek. Gyakori tünet és panasz a hányás, illetve a tarkótáji vagy frontalis maximumú fejfájás.
7. fotó: Bal oldali cerbellaris vérzés – Balogh Attila
|
További lehetséges tünetek: horizontalis tekintésbénulás a laesio oldala felé, szűk pupillák és Holmes-tünet azonos oldalon. Végtagataxia és intenciós tremor ritkábban alakul ki, mint az előzőleg felsoroltak. A nagyméretű cerebellaris vérzések az agytörzset is komprimálják, amit fokozódó hypnoid tudatzavar, horizontalis tekintésbénulás és kétoldali pyramistünetek jeleznek klinikailag. Az agytörzsi kompresszió idején rendszerint a IV. agykamra már összenyomódott és kialakult az elzáródásos hydrocephalus. A 3 cm-nél nagyobb kisagyi vérzések kezelése sebészi, de amennyiben a IV. agykamra nem záródott el, nincs tudatzavar és agyidegtünet, a műtét halasztható. Mivel sebészetileg könnyen hozzáférhetők, az operált cerebellaris vérzések kórjóslata jó, ha a műtétet még a súlyos hypnoid tudatzavar bekövetkezése előtt elvégzik.
|
|