|
4.: Differenciáldiagnózis az etiológia függvényében
1.: Magas vérnyomás eredetű agyvérzések
|
 |
A hypertoniás eredetű agyvérzések az ún. perforáló arteriolák rhexiséből származnak. Ebből a vérzések típusos lokalizációja is következik, hiszen a bazális ganglionok (8. fotó), a thalamus, a pons vérellátását kizárólag perforáló arteriolák biztosítják, de arteriolaruptura bekövetkezhet a féltekékben a kéreg-velőállomány határán és a kisagyi magvak területén is. A felsorolt vérzéslokalizációk gyakoriság szerinti megoszlása:
-
- putamen – 30-40%,
-
- nucleus caudatus – 10%,
-
- thalamus – 20-30%,
-
- pons – 5-10%, cerebellum – 10%,
-
- subcorticalis – 20%.
8. fotó: Bal oldali kamrarendszerbe is betörő törzsdúci vérzés
|
|
 |
A hypertonia betegség korai és késői szövődménye egyaránt lehet agyvérzés, de kialakulhat vérzés megelőző hypertonia betegség nélkül is, hisz agyvérzésben meghaltak kórboncolásakor csak mintegy 50%-ban mutatható ki a szív balkamrájának idült hypertoniára utaló hypertrophiája. A vérzés kialakulásához nem szükséges extrém magas vérnyomás sem, valószínűleg sokkal fontosabb tényező a vérnyomás-emelkedés gyors üteme Nem ritka tehát, hogy a hypertonia első tünete az agyállományi vérzés. A több éve fennálló, elégtelenül kezelt, vagy kezeletlen hypertoniában az arteriolák elfajulása (lipohylainosis és fibrinoid degeneratio) és a microaneurysma-képződés az alapja a vérzésnek. A microaneurysma-képződés életkorfüggő is, szignifikánsan gyakoribb a 6. életévtizedet követően.
2.: Vérzéses diathesisek
Leggyakoribb formájuk az orális antikoagulálás mellett kialakuló agyállományi vérzés, amely a betegek 1-2%-ában következik be. Ha az INR értéke nagyobb, mint 4,5, a vérzés veszélye megnő, bár előfordulhat az optimálisnak tartott 2-3 közötti INR mellett is. Hajlamosító tényező a hypertonia. A vérzés növekedési ideje 6-12 óra többnyire, de megfigyeltek napokon keresztül növekvő vérzéseket is. A coagulopathia miatt kialakult vérzések kórjóslata rossz, a betegek 2/3-a meghal. A cerebellaris lokalizáció viszonylag gyakori. Ha a vérzés sebészetileg elérhető – lobaris, cerebellaris – műtéti megoldásra kell törekedni az oki kezelés (pl. alvadásifaktor-pótlás) mellett. Az antikoaguláns kezelést két héttel a vérzéses szövődmény bekövetkezése után lehet folytatni heparinnal (LMWH – low molecular weight heparin).
Vérzékenységgel, s így potenciálisan agyvérzéssel szövődő kórképek még: leukaemia, haemophilia, polycytaemia, thrombopenia, von Willebrand-betegség, consumptios coagulopathia. Vérzéses szövődménnyel és magas mortalitással járhat a szöveti plasminogen aktivátorral végzett kezelés myocardialis infarctusban, agyi ischaemiában. Előbbiben a cerebellaris és a lobaris lokalizáció a leggyakoribb, míg az agyi ischaemia eseteiben az ischaemiás terület vérzéses transformatioja mellett intracranialis vérzés is kialakulhat az infarctustól függetlenül, attól távol is.
3.: Drogok, kábítószerek
|
 |
A fiatalkorban (35 éves kor alatt) bekövetkező lebenyvérzések esetén, ha malformatiora utaló radiológiai jelet nem találunk, fel kell vetni drogabusus kóroki lehetőségét. Különösen gyanús, ha az ictus szórakozóhelyen következik be, ugyanis a drogok által kiváltott vérzések jellemzője, hogy közvetlenül a szer elfogyasztását követően jelentkeznek a klinikai tünetek. A legtöbb vérzést az amfetamin és származékainak fogyasztása okozza, ezt gyakoriságban a kokain követi. Vérzést kiváltó képességük sympathomimetikus hatásuk eredménye.
A vérzés következményeként jelentkező viszonylag enyhe góctünetekhez gyakran társul tájékozatlanság, inadekvát viselkedés, heves fejfájás és epilepsziás rohamok. A konzervatív kezelés mellett gyakran elkerülhetetlen a sebészeti evacuatio. Az esetek 20%-ában minden klinikai erőfeszítés ellenére a kimenetel halálos. Néhány esetben a foszfodiészteráz-gátló sildenafil, vardenafil és tadalafil bevételét követte agyállományi vérzés.
4.: Amyloid angiopathia
A hatodik életdekád után jelentkező, legtöbbször a hátsó, parietooccipitalis artériás határzónákban kialakuló lebenyvérzések rendszerint amyloid angiopathia következményei. A kis artériák, arteriolák falában lerakódó amyloid az érfalat szakadékonnyá változtatja, így a rhexis normotensio esetén is kialakulhat. Jellemző továbbá, hogy a vérzés gyakran többgócú és nemritkán tekintélyes a mérete. A haemosiderinre hiperdenz érzékeny gradiens echo súlyozású MR-felvételeken az aktuális állományvérzésen kívül jellemző, hogy multiplex microvérzések hemosiderin maradványai is kirajzolódnak.
5.: Egyéb etiológiai tényezők
|
 |
Agyállományi vérzések okozója lehetnek még:
-
1) bevérzett primer agyi malignus daganatok (pl. gliobastoma multiforme),
-
2) agyi metastasisok (bronchialis carcinoma, melanoma malignum, vesesejtes carcinoma, pajzsmirigy- és vastagbél-daganatok agyáttétei),
-
3) vasculitisek,
-
4) a sinusok és venák thrombosisa.
|
|