Kardiovaszkuláris betegségek

4.: A szív-érrendszeri betegségek súlyos kockázati tényezője: a magasvérnyomás-betegség (morbus hypertonicus, hypertonia)

1.: A hypertonia formái

A hypertonia (KV_I_2_fejezet_3_hivatkozas) kóroktanát tekintve lehet „primér” vagy „szekunder”, biológiai viselkedését és klinikai lefolyására nézve „benignus”, illetve „malignus”. Primér vagy essentialis a hypertonia, ha oka nem egyértelmű, és szekunder, ha hátterében valamely ismert kórállapot, tünetegyüttes (syndroma) áll. A benignus hypertonia kórlefolyása jellegzetesen évekre-évtizedekre elhúzódó, vérnyomás-eltérései gyógyszeresen jól kezelhetők, és jól beállított vérnyomás-értékek mellett a beteg életkilátásai nem különböznek lényegesen az egészséges kontrollpopulációéitól. Malignus hypertoniában ellenben a durva vérnyomás-értékek néhány hónap alatt fejlődnek ki, és ezek gyógyszeresen nehezen uralhatók, a beteg életkilátásai pedig kedvezőtlenek.

1.1.: Primer (essentialis) benignus hypertonia

Primer (essentialis) hypertoniában a betegség oka ismeretlen, ez adja az esetek 90-95%-át. Kialakulásában több tényező játszik szerepet, közülük három emelendő ki:

• 1) a nátriumháztartás zavara,

• 2) a vasospasmust fenntartó és súlyosbító környezeti hatások és

• 3) a resistentiaerek strukturális maladaptatioja.

1. A nátriumháztartás szabályozásának zavarához poligénes öröklődésű fogékonyság vezet, amiért a renin-angiotenzin-aldoszteron-nátrium rendszer egy közelebbről még nem körvonalazott genetikai károsodását tartják felelősnek. Eddig 8 gén mutációját ismerjük, mindegyik a tubulusok nátrium-visszaszívását befolyásolja. Emiatt a vesében csökken a nátriumkiválasztás, és az ebből adódó vízvisszatartás az érpályában hypervolaemiát idéz elő. A balkamra adaptálódik, növeli a systole során az aortába pumpált vér mennyiségét. A szövetek hyperperfusiojának megakadályozására a resistentiaerek összehúzódnak. A vasospasmust, mely kezdetben még labilis, morphologiailag a media megvastagodása és a luminális átmérő csökkenése jellemzi.

2. Számos vasospasmust fenntartó és súlyosbító környezeti hatás ismeretes: pl. a szociális helyzet, a NaCl-ban dús étrend, az alkoholfogyasztás, a fizikai aktivitás hiánya, a sikeréhes, versengő személyiségtípus, a zaklatott, túlzóan aktív életmód, az elhízás. Ezek közül kiemelendők az évtizedeken keresztül fogyasztott, sóban gazdag ételek, a katekolaminok fokozott elválasztásához vezető túlhajszolt életmód (állandósult stressz) és a mozgáshiány. A túlzott nátrium-bevitel fokozza a resistentiaerek angiotenzin-II-re és katekolaminokra adott presszorválaszát (a media hyperreactiv simaizomsejtein keresztül).

3. A resistentiaerek strukturális maladaptatioját a vasospasmus rögzülése jelenti. Az éveken át fennálló vasospasmus hatására ezekben az erekben olyan szerkezeti változások jönnek létre, amelyek már nem teszik lehetővé a simaizomsejtek rendes relaxációját, hanem rögzül az erek szűkült állapota, vagyis nő az érfal és a lumen átmérőjének aránya (ez a struktúrális változás az ún. remodelling), és ezzel a fokozott érellenállás, végső soron maga a hypertoniás állapot állandósul. Az állandósult magas vérnyomás viszont a resistentiaerekben hyalinos arteriolosclerosist, a szívben ún. magasvérnyomásos szívbetegséget (cardiopathia hypertonica – a szívizomzat túltengésének és a cardialis ischaemiás elváltozásoknak – pl. interstitialis fibrosis, coronarosclerosis – együttes megjelenése) okoz, az aortában és a nagy muscularis verőerekben pedig súlyosbítja az atherosclerosist.

Hyalinos arteriolosclerosisban lumenszűkületet okozó, homogén, eosinophil, közelebbről nem meghatározott összetételű, fehérje természetű anyag (hyalin) rakódik le a kis- és középnagy erek intimájában és a mediájában. A laesio többnyire segmentalis, excentrikus, ritkán körkörös. A vascularis eltérések definitív célszervkárosodások formájában is azonosíthatók. Az agyban leginkább a basalis ganglionok erecskéiben fordul elő. Az érintett érszakaszokban gyakran körülírt tágulatok, ún. Charcot-Bouchard-microaneurysmák képződnek. A hypertoniához köthető agyvérzéseket ezen microaneruysmák repedéséből származtatják. A cerebralis hypertensiv károsodások klinikai manifestatioi a TIA, az ischaemiás szélütés (stroke), a vérzés, a magasvérnyomásos központi idegrendszeri elváltozások összessége (hypertensiv encephalopathia).

A szív kisereinek strukturális átrendeződése kedvezőtlenül befolyásolja a szívizomzat vérellátását, ischaemiás állapotot okoz, és hozzájárul a hypertoniás szívbetegség kialakulásához. Ennek klinikai megnyilvánulási formái lehetnek az angina pectoris, a myocardialis infarctus, a szívelégtelenség. A vesében morphologiailag arterioloscleroticus nephrosclerosis jön létre, a functionalis elváltozások a serum creatinin szint emelkedésében, proteinuriában nyilvánulnak meg.

A retina hypertoniás kisérelváltozásai fundoscopiával figyelhetők meg. Ennek kiemelt klinikai jelentőségét adja, hogy a szemfenék testünk egyetlen helye, ahol az érrendszer elváltozásai közvetlen megtekintéssel láthatók, valamint, hogy a fundus hypertoniás elváltozásainak súlyossága arányban áll a hypertonia súlyosságával („a szem a magasvérnyomás tükre”). A macrovascularis szemfenéki eltérések a Keith-féle stádiumbeosztás alapján a következők: I. stádium: kaliberingadozás, fokozott fényreflex, rézdrót erek; II. stádium: I. + kereszteződési tünetek; III. stádium: II. + szemfenéki bevérzések, degeneratív gócok; IV. stádium: III. + retina- és papillaoedema (malignus fázisú hypertonia).

1.1.1.: Magasvérnyomásos szívbetegség (hypertensiv cardiopathia) és az érkeményedés (arteriosclerosis)

A perifériás érellenállás növekedése a balkamra izomtömegének nyomásterhelését váltja ki. Előbb koncentrikus, majd dilatativ (excentricus) balkamra-hypertrophia keletkezik, a szív tömege meghaladja az 500 g-ot. Mivel az essentialis hypertonia az arteriosclerosis egyik legfontosabb kockázati tényezője, a hypertoniás betegek rendszerint arteriosclerosisban, ennek részjelenségeként coronariasclerosisban szenvednek. A szív nagyereinek és resistentiaereinek szűkülete esetenként halálos szövődményekhez, arrhythmiákhoz és balszívfél-elégtelenséghez vezet. A vese resistentiaerei a kis interlobularis artériák és az afferens arteriolák. Vasospasmusuk a glomeruluscapillarisokban megakadályozza a filtrációs nyomás fokozódását, ezáltal a GFR stabil marad.

Állandósult hypertoniában nephrosclerosis arteriolosclerotica (nephrosclerosis benigna) alakul ki. Szabad szemmel a vesék kisebbek, egyenként általában 130 g tömegűek, felszínük finoman, egyenletesen szemcsézett. Szövettanilag gócos érelváltozások, a kis interlobularis artériákban mediahypertrophia és intimalis fibroelastosis, az arteriolákban media hypertrophia (2-3 simaizomsejtréteg) és segmentalis hyalinosis észlelhető. A leginkább szűkült kiserek glomerulusaiban globalis (az érintett glomerulus egészét érintő) sclerosis, a heges glomerulusok környezetében gócos interstitialis fibrosis és sorvadt tubulusok figyelhetők meg. A fibroticus területek az ép területekhez képest besüppednek, ez magyarázza a makroszkópos szemcsézettséget.

Bár a szemcsés felszínű kisebb vesék, a koncentrikus balkamra-hypertrophia és a roncsoló agyvérzés a benignus essentialis hypertonia tipikus boncleletei, a nephrosclerosis arterioloscleroticát célszerű szövettani vizsgálattal igazolni; szemcsés felszínű, kisebb veséket okozhat ugyanis a diabeteses nephropathia és a chronicus glomerulonephritis is. Bár a vese a hypertonia célszerve, a kialakuló elváltozások általában nem járnak érdemleges vesefunkció-romlással. Klinikailag a magasvérnyomás-betegség lappangva kezdődik, valószínűleg 25-35 éves kor között. Az emelkedett vérnyomás évekig állandó szinten marad, és a diastolés érték nem haladja meg a 115 Hgmm-t. A betegség hosszú éveken át tünetmentes, fennállására sokszor csak valamilyen szervi megnyilvánulása kapcsán, 45-55 éves kortól kezdődően derül fény.

Az évtizeden, esetleg évtizedeken át húzódó tünetmentes időszak miatt a betegséget nem ritkán csak a boncoláskor fedezik fel („benignus essentialis hypertonia: a hallgatag gyilkos"). A betegség gyakorisága az életkorral növekszik. Az USA-ban feketékben kétszer olyan gyakori, mint fehérekben. A benignus essentialis hypertonia a fejlett országokban népbetegség. Becslések szerint Magyarországon a felnőtt lakosság 25%-a (!) magasvérnyomás-betegségben szenved; ez a cerebrovascularis halálozás egyik fő oka. A közvetlen halálokok közé az apoplexia cerebri, a balszívfél-elégtelenség, az aortadissectio és a subarachnoidealis vérzés tartozik.

Az aorta cysticus mediadegeneratiojában dissectio, illetve az agyalapi bogyóaneurysmában (angolszász nevén ún. berry aneurysm) a ruptura vérnyomáskiugrásra szokott bekövetkezni. A közvetett halálokok az arteriosclerosissal kapcsolatosak. Ebbe a csoportba az acut myocardialis infarctus, a hirtelen szívhalál és az a. basilaris thrombosisa során létrejövő hídlágyulás tartozik. Decompensálódott benignus nephrosclerosisban a betegek kis részénél progresszív glomerulosclerosis, ennek következtében jelentős proteinuria és lassan emelkedő szérum-kreatinin-szint jelentkezik. A glomeruluskárosodás patomechanizmusa nem tisztázott. Az antihypertensiv szerek ellenére chronicus veseelégtelenség alakul ki.

1.2.: Primer (essentialis) malignus hypertonia

A betegség ritka, a hypertoniás esetek kb. 5%-a. Hirtelen kezdődik, általában a 30-40 év közötti, normotensiós férfiakban alakul ki. Jelentkezhet továbbá benignus essentialis hypertensiós betegeknél, ilyenkor úm. a hypertonia akcelerálódik. A szérumban hyperreninaemia mutatható ki, a vérnyomás gyorsan, néhány héten belül 200/130 Hgmm fölé emelkedik. Makroszkóposan a vesék kéregállományában pontszerű vérzések látszanak, friss és régi kicsiny anaemiás infarctusok lehetnek jelen. Érdemleges vesezsugorodás azonban általában nincs. Szövetileg hyperplasticus arteriolosclerosis észlelhető: az interlobuláris artériák és az afferens arteriolák simaizomsejtjei megvastagodnak és megsokszorozódnak, a mediában és az intimában a myocyták hagymalevélszerűen, körkörösen helyezkednek el, közöttük collagen rakódik le, a lumen igen szűk, alig kivehető.

Az elváltozásokhoz az arteriolákban társulhat a simaizomsejtek fibrinoid necrosisa mérsékelt reaktív lobosodással (necrotizáló arteriolitis, malignus nephrosclerosis), következményes thrombosissal. Az elhalás nemritkán a glomerulus-szegmentumokat is érinti, nekrotizáló glomerulitis és félholdképződés jelentkezik. A szöveti kép trombotikus microangiopathiának felel meg. A különösen magas vérnyomás a nekrotizált erecskék repedéséhez vezet, ezért látszanak pontszerű vérzések a kéregállományban.

A klinikai gyakorlatban az extrém vérnyomásértékek hatására a retinában vérzések és papillaoedema alakulnak ki, kimerül a balkamra, balszívfél-elégtelenség jelentkezik. Az igen magas vérnyomás hypertensiv encephalopathiát vált ki, roncsoló agyvérzés állandó veszélye áll fenn. Az encephalopathia fejfájásban, látászavarban, nystagmusban, neurológiai góctünetekben, pozitív plantáris reflexekben nyilvánul meg. A vesefunkció rohamosan romlik. Ha a betegeket nem kezelik, 80%-uk egy éven belül meghal. A halált uraemia, balszívfélelégtelenség vagy roncsoló agyvérzés (apoplexia cerebri) okozza.

1.3.: Szekunder hypertonia (hypertonia secundaria)

A magas vérnyomás oka az esetek 5-10%-ában ismert. Ezek: chronicus veseállomány-betegség (renoparenchymalis hypertonia); az arteria renalis egyoldali szűkülete, vagy a vese érrendszerének betegsége (renovascularis hypertonia); endokrin betegségek (aldosteronismus, phaeochromocytoma, Cushing-kór, hyperthyreosis); egyéb vascularis ok (coarctatio aortae, arteritis); neurogén ok (az intracranialis nyomás fokozódása).