Kardiovaszkuláris betegségek

5.: Ischaemiás szívbetegség syndroma

1.: Koszorúérkeményedés (coronariasclerosis), mint az arteriosclerosis cardialis megnyilvánulása

1.1.: Bevezetés

A koszorúérrendszer a coronariák subepicardialis főágaiból, ezek epicardialis mellékágaiból, majd az utóbbiakból leágazó intramuralis kiserekből áll, amelyek minimális subendocardialis összeköttetéseiket kivéve gyakorlatilag végartériák. E felépítésnek a myocardium ischaemiás elhalásában (infarctus) komoly szerep jut. Vérallátási szempontból a koszorúérfa három nagy törzsét különböztetik meg: a jobb koszorúérnek (a. coronaria dextra), a bal koszorúér elülső kamraközti ágának (r. interventricularis anterior) és a bal koszorúér körbefutó ágának (r. circumflexus) rendszerét.

Említendők még a koszorúér-lefutás változatai, amelyekben a subepicardialis koszorúérágak egyes szakaszai a szívizomzat külső, felszínes rétegeibe lebukva ún. izomhíd alatt intramuralisan futnak egy néhány centiméteres szakaszon, majd újra felkanyarodnak a subepicardialis zsírszövetbe. Érdekesség, hogy a subepicardialis szakaszain mégoly scleroticus koszorúérrendszer e mélybe került részein viszonylag megkímélt, amit a rugalmas izomágy támasztó hatásának tulajdonítanak. Ez védené ugyanis ezeket az érszakaszokat a véráram pulzáló nyomásviszonyaiból eredő intimalis mikrotraumától, csökkentve az atherogen anyagok falba szüremlésének mértékét.

Sajnálatos, hogy e kedvező védőhatás végső soron elvész azáltal, hogy az izomhíd alá be-, illetve az alól való kilépésének helyén az ér még a többi szakaszénál is súlyosabb elváltozásokat mutat, hisz ezeken a helyeken van a kívülről támasztott és támasztatlan régiók határa, amiért itt hemodinamikailag az érfal a szokásosnál is nagyobb erőművi behatásoknak van kitéve, s ez az atherogen anyagok insudatiojának kifejezetten kedvez.

1.2.: Koszorúérszűkület, illetve -elzáródás okai

Az esetek 80-90%-ában oki tényező az arteriosclerosis valamilyen formája, ezek között a plakkok szövődményei (bevérzés, thrombosis) a legveszélyesebbek. Akoszorúér-embolia ritka, ugyancsak ritkák a veleszületett fejlődési rendellenességek, pl. coronaria hypoplasia, illetve koszorúér lefutási rendellenességek, amikor az aortagyök egyik oldaláról kiinduló coronaria az aorta megkerülésével az ellenoldali szívfélhez halad. Az egyéb okok között szerepelnek gyulladások, autoimmun érbetegségek, érfali spasmus (Prinzmetal-féle ‘variáns’ angina), izomhídképződés.

1.3.: A koszorúérkeményedés osztályozása

1. Az érintett éren belüli kiterjedés szerint ismerünk ún. centralis, peripheriás és diffus koszorúérbetegséget. A centralis formában a scleroticus szűkületek azon, az éreredés felé eső szakaszokon vannak, amelyek átmérője legalább 0,1 cm. Ez tehát nem egy bizonyos, meghatározott hosszúságú érszakasz, hanem inkább egyfajta technikai-funkcionális határ, tekintve, hogy éráthidalásra (bypass) ekkora méretig alkalmas egy ér. A peripheriás koszorúérbetegség, más szóval ún. kisérbetegség, a 0,1 cm-nél kisebb kaliberű ereket érinti, koszorúér-áthidalásos gyógyítása nem lehetséges. Viszonylag ritka. A diffus koszorúérbetegség az erek mind centrális, mind peripheriás szakaszain jelen van, ez a leggyakoribb forma. A koszorúér-áthidalás (CABG – coronary artery bypass grafting) eredményessége itt is kétséges.

2. Az érintett koszorúerek száma szerint megkülönböztetünk ún. egyér- (single vessel disease), kétér- (two vessel disease) és háromér-betegséget. (three vessel disease). Egyérbetegségben 3 évnél rövidebb ideje fennálló, mellkasra tevődő anginás panaszok szerepelnek, míg háromér-betegségben az anginás panaszok rendszerint 3 évnél hosszabb ideje állnak fenn, a fájdalom kisugárzik karba, nyakszirtbe, hátba.

3. Az érintett erek betegségének súlyossági fokozatai szerint ismerünk enyhe, közepes és súlyos coronariasclerosist. Enyhe koszorúérkeményedésben a szűkület az eredeti keresztmetszet 50%-a alatti, közepes fokú sclerosisban az eredeti keresztmetszet 50-75%-a közötti, míg súlyos koszorúérbetegségben 75% fölötti. Közepes érbetegségben a nyugalmi EKG még eltérés nélküli, súlyos szűkületek mellett a terheléses EKG már kóros a koszorúérelégtelenség jeleként.

1.4.: A koszorúéráramlás terápiás helyreállítása

A koszorúéráramlás helyreállítása klinikailag megkísérelhető gyógyszeres (antithromboticus, értágító hatású szerek, stb.), vagy művi úton. Utóbbi ma már klasszikusnak számító módja a nyitott szívműtét, amelynek során éráthidalással (CABG – coronary artery bypass grafting) igyekeznek a szűkület megkerülésével a szívizomzathoz juttatni a vért (3. makrokép). Ehhez leggyakrabban a lábszáron könnyen és hosszú szakaszon hozzáférhető, különösebb következmények nélkül eltávolítható v. saphena magná-t használják (1-3. mikroképek), de igénybe vehető a mellkas belfelszínén az a. subclaviá-tól a rekesz irányába lefutó a. mammaria interna is, illetve esetenként az a. radialis alkalmasan kiválasztott szakaszát is átültethetik.

Mind szélesebb teret nyer újabban az ún. interventív kardiológia, amely módszereiben minimal invasiv, tekintve, hogy valamely nagyobb perifériás éren (pl. a. femoralis), mint behatolási kapun keresztül bevezetett száleszközzel (katéter) visznek az elzáródott érig egy cél szerint kiválasztott fejet: angioplasticánál a szűkületet okozó plakkanyag ellapítására szolgáló, felfújható ballont; endarterectomiánál a plakkanyag eltávolítására alkalmas fémeszközt, stent beültetéshez magát a stentet (elengedéskor kifeszülő csőszerű fémháló – 4. makrokép). E minimál invasiv beavatkozások gyűjtőneve: percutan coronaria interventio (PCI)

4. makrokép: A bal körbefutó koszorúérág stent-implantatio után. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képanyagából – Glasz Tibor gyűjtése)

2.:Ischaemiás szívbetegség

2.1.: Fogalom-meghatározás és bevezető megjegyzések

Ischaemiás szívbetegségnek hívjuk mindazon kliniko-patológiai jelenségek összességét, amelyek a szívizomzat elégtelen oxigénellátása, illetve az emiatt fellépő szívizomkárosodás következtében alakulnak ki.

Korábbi elnevezése: koszorúér eredetű szívbetegség (coronary heart disease).

2.2.: Az ischaemiás szívbetegség okai

Az ischaemiás szívbetegségnek, mint a szívizomzat elégtelen oxigén ellátottságának lehetnek

• 1) koszorúér eredetű (coronarialis) és

• 2) nem koszorúér eredetű (extracoronarialis) okai.

1. A coronarialis okok rejtőzhetnek a subepicardialis főágak és/vagy az intramyocardialis kiserek szintjén. A subepicardialis főágak betegségei közül leggyakoribb a stenotizáló coronariasclerosis (>90%!), ennek szövődményeivel (ún. plakk-komplikáció: usuratio thrombosissal, illetve ruptura bevérzéssel); kevésbé gyakori az érfalszétválás (dissectio) (4. mikrokép); igen ritkán embolia; illetve az ún. ‘steal’-syndroma (pl. myocardialis arteriovenosus malformatio, coronary-subclavian-steal syndroma a. mammaria int. koszorúér-áthidalás esetén). Az intramyocardialis kiserek (small vessel disease – kisérbetegség) elváltozásai közül a kisérspasmus, perivascularis fibrosis, az amyoid-fehérje lerakódás (ún. obstructiv intramuralis koszorúér-amyloidosis), a thrombocyta aggregatio eltérései nevezhetők meg. A szívizomzat relativ oxigénhiányának

4. mikrokép: (HE; 40x) Coronaria dissectio. Érfalszétváláskor az érelzáródás mechanismusa, hogy a külső rétegekről levált belső falrétegek, mint valami rongydarab, begyűrődnek a dissectiotól distalis érszakaszba, míg a két réteg közt keletkező állumenben feltorlódik és megáll a vér. A rétegszétválás jellemzője, hogy kialakulása helyétől akár plakkmentes distalis szakaszokra is ráterjedhet, hisz az egyszer az érfalban „réteget talált” véráram előtt vajmi kevés az ellenállás, mígnem a lumenbe gyűrődött belső rétegek annyira ki nem tömik az eret, hogy minden továbbhaladás tamponálódik. Így terjedhet pl. aortagyöki dissectio a koszorúerekbe. Ha ilyen tamponálódás nem keletkezik, a szétválást megállíthatja valamely ellenállóbb érfalterület (pl. heges plakk), illetve újabb repedésen át a vér utat találhat a valódi lumen felé, avagy kifelé, a perivascularis lágyrészekbe. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének anyagából – Glasz Tibor gyűjtése)

2. Az extracoronarialis okai között említendő a szívizomzat túltengése (hypertrophia, >500g-os szívtömeg: az ellátandó szívizomtömeg a koszorúérrendszer számára aránytalan nagyságot ér el); az aorta- illetve az aortabillentyű szűkülete (a vér csak csökkent volumenben és csak többlet-izommunka révén jut el a koszorúerekbe); vérszegénység (anaemia: az oxigént szállító sejtek száma csökken); sokk (az oxigént szállító közeg heveny mennyiségi csökkenése); a levegő alacsony pO2-je (a felvételre rendelkezésre álló külső oxigén mennyisége csökken: pl. magas hegyekben); tüdőgyulladás (az oxigénfelvételre képes légzőfelület csökken); bármely eredetű fokozott oxigénigény (pl. fokozott fizikai megterhelés, amelyben a különböző mértékig szűkült koszorúerek hirtelen relative elégtelenné válhatnak).

2.3.: Az ischaemiás szívbetegség kliniko-patológiai syndromái

A heveny megjelenési formák közé soroljuk az

• a. angina pectoris-t, a

• b. hirtelen szívhalált és a

• c. szívrohamot (infarctus myocardii).

A betegség idült kliniko-patológiai formája a (iv) chronicus ischaemiás szívbetegség (cardiopathia ischaemica chronica).

2.3.1.: Angina pectoris (KV_I_2_fejezet_4_hivatkozas)

Először Heberden írta le 1768-ban (ld. alább előadásának ránk maradt szövegét). Stabil formájában a fájdalmak viszonylag jósolható módon, fizikai megterhelésre, a terheléssel arányosan lépnek fel. Általában olyan, súlyos fokú coronariasclerosissal társul, ahol a kellően fejlett intercoronarialis anastomosisok és az ezeken keresztül történő collaterális keringés a terület infarctusos elhalását még megakadályozzák, de a fő ellátó ér lassú fejlődésű szűkülete miatt a myocardium ischaemiás izomfájdalma már kialakul. Instabil anginá-ban a fájdalomrohamok váratlanul, nyugalomban is jelentkeznek, ez a forma infarktust megelőző állapotnak tekintendő. Prinzmetal-anginá-ban (Prinzmetal; 1959) akár egészséges koszorúerek mellett a fájdalmakat az érfal átmeneti izomgörcse (spasmus) váltja ki, a rohamok nyugalomban lépnek fel és spontán múlnak.

2.3.2.: Hirtelen szívhalál (KV_I_2_fejezet_5_hivatkozas)

Incidenciája a nyugati világban 30 haláleset/hét/1 millió ember. A háttérben álló szívbetegség igen gyakran (75%) súlyos fokú koszorúérkeményedés. További okai lehetnek: extracoronarialis szívbetegség (cca. 20%), mint pl. elektro-mechanikus instabilitások (sick-sinus-disease, AV-csomó-betegség, WPW-syndroma, kamraremegés, bradycardia), illetve struktúrális elváltozások (vitiumok, cardiomyopathiák, infektív endocarditisek, myocarditisek, műbillentyű-működészavar, szívizomrepedés). Az esetek 5%-ában nincs kimutatható halálok. Ide sorolható az idiopathiás kamrafibrilláció, más néven „mors sine materia”, amely heredofamiliáris molekuláris genetikai hibán alapul, és lényege a szív elektromos stabilitásának károsodása. Szövettanilag coagulatios myocytolysisek 67%-ban kimutathatók, ezek kialakulásában sympatico-adrenalis hiperaktivitás, stressz helyzetek, fizikai megterhelések szerepelnek.

Hirtelen szívhalálhoz vezethet az Adams-Stokes syndroma, amely változó hosszúságú (néhány másodperctől néhány percig tartó), hirtelen szívmegállás miatt kialakuló, és az emiatti agyi keringészavar súlyosságával arányos tudatzavarból áll. Tünettanilag gyorsan kialakuló gyengeség, szédülés, majd eszméletvesztés jellemzi. Fizikálisan nem tapintható pulzus, nincs systole, nincs szívhang, az álló keringés miatt a vérnyomás rohamosan csökken, tónusos-klónusos görcsrohamok lépnek fel, és az életkilátások a keringési krízis tartamától függnek, súlyos esetben akár beállhat a halál. A roham hossza változó lehet: a néhány másodpercnyi ‘forme fruste’ mérsékelt szédüléssel jár; 10 másodperces tartam mellett már arcsápadás, eszméletvesztés, izomklónusok, pupillatágulat lép fel; 20-40 másodpercnyi keringésszünet tónusos görcsöket, cyanosist, a záróizomzati működés zavarait (mictio, defecatio) okozza; 3 percen túli roham esetén a túlélés esélye már igen csekély.

A háttérben elsősorban ischaemiás szívbetegség, különösen heveny szívizom infarctus, kamraremegés áll. További okai lehetnek szíveredetűek (rheumás myocarditis, cardiomyopathia, szívtumorok, szívritmuszavarok stb.) és nem szíveredetűek (anyagcsere eltérések, elektrolit zavarok, gyógyszerhatás, thyreotoxicosis, sinus caroticum-hyperaesthesia, stb.). Az Adams-Stokes syndromát okozó szívritmuszavarok (ún. elektromos katasztrófák) formailag lehetnek hypodynamiás zavarok (komplett AV-blokk, részleges AV-blokkal járó sinusbradycardia), illetve hyperdynamiás zavarok (kamraremegés, mint a szívizominfarctus rettegett szövődménye, paroxysmalis kamrai tachykardia).

2.3.3.: Szívroham (szívinfarctus, infarctus acutus myocardii) 

Didaktikailag e helyt következne, fontossága miatt azonban külön fejezetet érdemel a szívizomzat oly mértékű ischaemiás inzultusa, amely már definitív és visszafordíthatatlan morphologiai eltéréseket, ti. a munkaizomzat heveny elhalását (necrosis) vonja maga után (ld. alább).

2.3.4.: Chronicus ischaemiás szívbetegség (ún. cardiopathia ischaemica chronica)

Az összes ischaemiás szívbetegségformák 40%-ában idült ischaemiás szívbetegség a halálok. E névvel foglaljuk össze a jellemzően és primaeren chronicus ischaemiás szívizom-károsodások összességét, ide nem értve az ún. chronicus szívizominfarctust). Utóbbi ugyanis tulajdonképpen sosem más, mint egy heveny infarctusos terület szervüléses átalakulása hegszövetté, vagyis ez esetben az ischaemiás inzultus természete acut és nem chronicus, és chronicus formáját nem ischaemia, hanem organisatio révén nyeri el. A chronicus ischaemiás szívbetegség vezető oka a súlyos koszorúérkeményedés.

Egyéb okai lehetnek: balkamrai szívizomtúltengés (szívtömeg >500g), aorta hypoplasia, koszorúér hypoplasia, melyek mindegyike a szívizomzat tartós hypoxiáját okozza. Makroszkóposan atrophia, normotrophia, hypertrophia egyaránt jellemezheti (5. makrokép). A szöveti kép tarka, atrophiás és compensatoricusan túltengő izomrostok, microinfarktusok (<10mm), focalis fibrosisok, és különösen subendocardialisan myocytolyticus gócok fordulhatnak elő. A szívizom-károsodások formája coagulatios necrosis és egysejtes necrosisok (ún. myocytolysisek) lehetnek. A coagulatios necrosis olyan, amilyent infarctusban látni; az izomrost atoniás elhalása (irreversibilis relaxatio), rostmegnyúlás és hullámosodás jön létre a belső kamrai nyomás következtében (ún. wavy fibers).

5. makrokép: Fibrosis myocardii, ischaemiás szívbetegség talaján: a szívizomzatban számtalan, pontszerű, fehéres heggócocska. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila és Kenessey István gyűjtése)

Colliquatios myocytolysisben a sarcoplasma feloldódása uralja a képet, míg a myocardialis reticularis váz megmarad, s így a szövet olyanná válik, mint egy rostháló. Gyulladásos reakció jellemzően nincs, a hegesedéshez hasonló végállapot a sarkolemma és a rostos vázrendszer collapsusa és condensatioja, és nem aktív rostképződés révén jöhet létre. Ritkább a coagulatios myocytolysis, amelynek lényege metabolicus alapon beálló tetaniás sejthalál, elhalás irreversibilis contractioban. Ilyen kép dominál pl. phaeochromocytoma hormonhatásakor, szívátültetés után, villamos áramütéskor (5A-B. mikroképek).

5A-B. mikroképek: (HE; A: 40x, B: 100x) Chronicus ischaemiás szívbetegségben a viszonylag megtartott szívizomzat rostjai között interstitialis fibrosis (A), illetve régi mikroinfarctusok helyén apró, heges gócok (B) alakultak ki. Utóbbiak nagysága nem éri el az 1 cm-t. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képanyagából – Kenessey István gyűjtése)

3.: Szívizominfarctus (szívroham, infarctus myocardii) 

3.1.: Bevezetés

Heveny szívizominfarctusról szólunk egy körülírt (vérellátási) szívizomterületre kiterjedő teljes szövetelhalás esetén, amely valamilyen, a szív ischaemiás tűrőképességét meghaladó, heveny oxigénellátási zavar hatására, rövid idő alatt alakul ki.

Idült szívinfarctus a heveny infarctusterület szervülése útján létrejövő, 1 cm-t meghaladó méretű hegszövet a szívizomban.

Epidemiologiailag a fejlettebb európai országokban az infarctus a 70-80 éves betegekben gyakori. Magyarországon az infarctus fél-másfél évtizeddel korábban, a 65. életév alatt jellemző. A heveny szívizominfarctus előfordulási és halálozási gyakorisága nálunk 2,5x magasabb, mint az EU-s átlag. Emellett további, jól ismert adat, hogy a nők mintegy 8 évvel később kapnak infarctust, mint a férfiak, náluk ugyanis az atherogenesis csak a menopausa után gyorsul fel, ami az ugyanolyan korú férfilakosságban már hosszú évekkel korábban elindult folyamatként erre az időre már nemritkán jelentős érszűkületet eredményez.

3.2.: A szívinfarctus okai

Az infarctus okai egyben az oxigénellátási zavar okai is. Leggyakoribb a súlyos koszorúérkeményedés, különösen az ún. komplikált – rupturált, thrombotizált – instabil plakkok. Ritkább és szintén coronarsclerosis szövődménye lehet a koszorúerek falrétegeinek szétválása (dissectio – 1P-4. mikrokép). Utóbbi hátterében állhat még Erdheim-féle cysticus mediadegeneratio, mint a Marfan-syndroma részjelensége. Érdekes, hogy csupán közepes fokú koszorúér sclerosis mellett is létrejöhet szívinfarctus, ha valamilyen ischaemiás kockázati tényező társul hozzá, amellyel szövődve az önmagában még nem kritikusan szűkült verőér ellátási területén már oly mérvű relatív hypoxiás állapot alakul ki, amely ischaemiás necrosist okoz. Ilyen szövődő ischaemiás kockázati tényező lehet pneumonia, fizikai megterhelés, a levegő alacsony pO2-je, anaemia, súlyos stresshelyzet.

3.3.: A szívinfarctus kiterjedése

3.1.: A szívinfarctus vertikális kiterjedése

Mélységi (vertikális) kiterjedés szerint a szívizominfarctus lehet

• - subendocardialis, vagy

• - transmuralis.

Subendocardialisnak nevezzük azt a szívinfarctust, amely mélységét tekintve a kamrafal belső (subendocardialis) rétegeire szorítkozik.

A subendocardium a szívizomzat stratégiai zónája. Itt alakul ki ugyanis a legmagasabb interstitialis nyomás az egész myocardiumban, mert a kamraüreggel közvetlenül határos rétegként tulajdonképpen a kamrában uralkodóval azonos nyomásviszonyok mellett kell működnie. Ez systole idején a szervezetben uralkodó lehető legnagyobb haemodynamicai nyomásterhelést jelenti, és azzal jár, hogy szívcontractiok alatt a subendocardialis kiserekben teljes összenyomatás miatt gyakorlatilag szünetel az áramlás.

Vérhez ez a myocardialis zóna csupán dyastoléban jut, amikor az aortagyök és a koszorúerek szélkazán funkciója révén a coronaria-rendszerben emelkedik a nyomás, és a subendocardium átmenetileg dyastolésra csökkent interstitialis nyomását legyőzve a vér számára megnyitja a legbelső myocardialis kiserek lumenét. Ugyanakkor ez a réteg van az epicardialis nagy koszorúérágaktól, mint vérellátási forrástól a legtávolabb. Tudjuk továbbá, hogy az epicardium felől ideérkező kis érágak gyakorlatilag végartériák, azaz – bizonyos, közvetlenül subendocardialisan meglevő érkapcsolatokat kivéve – ezen erek esetleges keringészavarának pótlására a szomszédos területek felől nincs mód.

A subendocardium tehát abban a kifejezetten sérülékeny élettani helyzetben van, hogy a myocardium legterheltebb zónájaként vérforrásától a legtávolabb fekszik, vérellátása csupán szakaszos, és keringési zavarainak kiváltására igénybe vehető collateralis kapcsolatai korlátozottak. Mindezek alapján érthető, hogy koszorúérbetegségben a subendocardium károsodik a legkorábban. Infarctusa makroszkóposan a szívizomzat belső rétegeinek lapszerint kiterjedő, térképszerűen szabálytalan, részben elmosódó szélű vértelensége alakjában jelentkezik. A reparatio – lévén az elhalt réteg viszonylag vékony – korán, már az 1. postinfarctusos héten megindul, és a gazdagon erezett sarjszövetből hamarosan kialakul a subendocardialis hegszövet. Az ún. wavefront-mechanismus révén a subendocardialis infarctus transmuralissá fejlődhet.

Transmuralis infarctusban a szövetelhalás az izomfal teljes vastagságát érinti endocardiumtól epicardiumig.

Ez esetben az ischaemiás inzultus olyan súlyos, hogy a stratégiai jelentőségű subendocardiumon túl a szívizomfal teljes mélységét érinti az elhalás. A kifejezettebb károsodáshoz súlyosabb és változatosabb szövődmények is társulnak (ld. alább).

A fentiekből következik, hogy izoláltan subepicardialis, azaz csupán az izomfal külső rétegeire szorítkozó infarctusforma nem létezik, hisz kialakulása anatómiailag és physiologiailag értelmetlen is lenne.

3.2.: A szívinfarctus horizontális kiterjedése

Mind a subendocardialis, mind a transmuralis infarctus az elhalt terület lapszerinti (horizontális) kiterjedése alapján érinthet a három fő myocardialis ellátási területből (a jobb coronaria, a r. circumflexus, a r. interventricularis anterior területei) egyet, kettőt, vagy ezek részeit. Az érintett terület topographiája szerint beszélhetünk így

• - elülső (anterior),

• - oldalsó (lateralis)

• - vagy hátsó fali (posterior),

• - kamrasövény- (septalis), illetve

• - csúcsi (apicalis) infarctusról;

nagyobb kiterjedéskor ezek bizonyos kombinációjáról (pl. antero-septalis infarctus).

Igen ritka a mindhárom ellátási főterületet érintő, körkörös (circularis) ischaemiás elhalás, amely bár pathomechanismusában az infarctussal egylényegű, szigorú értelemben – per definitionem – mégsem infarctus, hanem a myocardium globalis ischaemiás necrosisa, mert nem ellátási területre szorítkozik az elhalás, hanem az egész szívre kiterjed. Ilyenkor az ok általában nem is coronarialis, hanem valamely az oxigénellátás általánosabb hatású zavara: pl. tüdőgyulladás, légköri oxigénhiány, anaemia, stb.

Elülső fali szívinfarctus esetén az ok valamely stenotizáló/occlusiv esemény a ramus interventricularis anterior (left anterior descending – LAD) vidékén. A jellemzően érinti az elülső fal csúcsi területeit és a kamrasövény elülső kétharmadát. Az összes infarktus 40-50%-a itt alakul ki.

Hátsó fali szívinfarctus esetén az ok valamely stenotizáló/occlusiv esemény a jobb koszorúér (right coronary artery – RCA), illetve a ramus circumflexus (RCX) vidékén. Az infarctusok különösen akkor nagy területűek, ha a szív ellátásának domináns ere a jobb koszorúér. Topographiai kiterjedése érinti a balkamra hátsó falát, a kamrasövény hátsó harmadát, esetenként a jobbkamra hátsó falának paraseptalis részét. Az összes infarktus 20-30%-a itt alakul ki.

Oldalsó fali szívinfarctusban az ok valamely stenotizáló/occlusiv esemény a ramus circumflexus (RCX), illetve a ramus marginalis területén. Az összes infarktus 15-20%-a itt alakul ki.

Körkörös szívinfarctus esetén az ok valamely stenotizáló/occlusiv esemény legalább 2-3 koszorúér-főágban néhány órányi időszakaszon belül; igen ritka.

Kamrasövény-infarctusban az ok valamely stenotizáló/occlusiv esemény valamely, a sövény vérellátásában szerepet játszó érág területén; ez is igen ritka. Fontos, hogy különösen a sövény felső harmadában akár egy igen apró infarctusgóc is járhat halálos következményekkel, ha az ingerületvezető rendszer központi szerepű részeit (His-köteg) érinti; a fellépő teljes elektro-mechanicus dissociatio ún. malignus ritmuszavarokhoz vezet. A transmuralis septalis infarctus az ingervezetési zavar mellett a pumpafukció zavarával, átszakadáskor (ruptura myocardii) a kamrák közti bal-jobb shunt kialakulásával (infarctusos septum defectus) terheli a beteg életkilátásait.

3.4.: A szívinfarctus fejlődési szakaszai (infarctus utáni időszakaszok)

• - 30 perc: Szubmikroszkópos elváltozások, amelyek elsősorban a sejt membránok határolta kompartmentjei közötti ion- és vízáramlások hatására lépnek fel, és pl. a mitochondriumok duzzadásában, a cytoplasma finomszemcséssé válásában nyilvánulnak meg. Serologiailag e korai elváltozások a serum-troponin-t és troponin-i emelkedését okozzák, ami a tünetek kezdete után 6 órával már kóros tartományba szökik és a szívizomzat sejtkárosodásának specifikus markere.

• - 5-6 óra: Mikroszkóposan a rostok duzzadása látszik megtartott harántcsíkolattal. A sejtmagok sápadtak, puffadtak, esetleg töredezettek, lebenyezettek. Az interstitium még változatlan. Makroszkóposan még semmilyen eltérés nincs.

• - 15 óra: Mikroszkóposan az elhalt izomrostok megnyúltak, elvékonyodottak, hullámos lefutásúak. Makroszkóposan megjelennek az első elváltozások: a kérdéses szívizomterület sápadtsága és enyhe duzzanata (6A. makrokép). A koszorúér-áramlás esetleges újraindulásakor (reperfusio) a már elhalt terület másodlagosan bevérezhet. (6B. makrokép).

• - 36 óra: Makroszkóposan a középső infarctusterületek enyhén sárgultak. A széleken vérzéses elhatárolódási zóna alakul ki (7A-B. makroképek, 6. mikrokép).

6A-B. makroképek: A: A legkorábbi postinfarctusos makroszkópos eltérés az elhalt terület sápadtsága. B: Az infarctus haemorrhagiás formája a szívben mindig másodlagos rávérzés eredménye, akkor alakul ki, ha a keringés újraindulása (endogen thrombolysis, avagy rögoldó gyógyszeres kezelés – antithromboticus terápia – hatására) túl későn következik be, és a területre újból beáramó vér már afunkcionális, elhalt szöveteket talál.

7A-B. makroképek: Később az elhalt terület – mint a szervezet számára idegen – elhatárolódik élő környezetétől. A demarcatio legkorábbi makroszkópos formája a hyperaemiás udvar.

6. mikrokép: (HE; 100x) Heveny szívizominfarctus másodlagos rávérzésének mikroszkópos képe. Az izomrostok heveny ischaemiás elhalásának számos jelét látjuk: a harántcsíkolat eltűnése, vaskos kontrakciós kötegek kialakulása, hiányzó magfestés, a sarcoplasma homogenizálódása. Az interstitiumot extravasált vörösvértestek töltik ki.

• - 3-4. nap: Makroszkóposan az infarctusterület agyagsárga, a széleken a térképszerűen szabálytalan rajzolatú (8. makrokép) demarkációs zóna mind élesebb. Egyúttal (az 1-5. postinfarctusos napon) mikroszkóposan eltűnik az izomrostok harántcsíkolata, a sarcoplasma homogenizálódik, hypereosinophiliát mutat, a magfestődés csökken. Az interstitialis kötőszöveti rostok feltöredeznek. Fokozatosan erősödő granulocytás gyulladásos infiltratio jelenik meg az elhalt rostok között.

8. makrokép: Az infarctus után néhány nappal a demarcatio egészen éles szélűvé, maga az elhalt terület agyagszínűvé válik. A szélek lefutása a domborzati térképek szintvonalaihoz, avagy valamely tagolt tengerpart vonalvezetéséhez hasonlóan szabálytalan, ezért hívjuk e széleket térképszerű rajzolatúaknak.

• - 1 hét: Mikroszkóposan megkezdődik az elhalt szövetterület lebontása macrophag és fibroblast sejtek megjelenésével, phagocytosis által (9. makrokép). Szívizomrepedés, szívburoktamponad veszélye ekkor a legnagyobb

9. makrokép: A macrophagok által végzett szövetbontás miatt az elhalt terület 7-10 nap múltán sárgásszürkévé válik.

• - 2 hét: Mikroszkóposan reparatios jelek a széleken meginduló sarjadzással. A granulocyták eltűnnek, helyüket lymphocyták, plasmasejtek és eosinophilek veszik át. Egyidejűleg (10. postinfarctusos nap) az infarctusos terület makroszkóposan szürkés lesz, lassan elhalványodó demarkációval, a megkisebbedés jeleivel.

• - 3 hét: Mikroszkóposan a sarjszövet helyét a fibroblastok tevékenysége folytán laza kötőszövet veszi át, amelynek rosttartalma idővel nő.

• - 6 hét: Mikro- és makroszkópos végstádium, hegszövetképződés (10A-C. makroképek, 7. mikrokép)

10A-C. makroképek: A-B: A szervült infarctusos terület végállapota a hegesedés. C: A kép felső részében lévő bevérzett terület heveny szívinfarctusnak felel meg, míg a kép alsó részen régi infarctusos hegszövet látszik.

7. mikrokép: (HE; 100x) Gyógyult szívinfarctus után visszamaradó, nagy kiterjedésű heg.

3.5.: Paradox szívinfarctus

Olyan heveny szívizominfarctus, amely az ellátó koszorúérágat elzáró laesioval korát tekintve nincs összhangban – az ellátó érben idült occlusio van, az ellátott területen heveny infarctus. Előfeltétele, hogy jól szolgáló collateralis keringés álljon fenn szomszédos vérellátási szívizomterületek között. Ilyen feltételek mellett lehetséges, hogy egy bizonyos koszorúérág területét idült elzáródása után a továbbiakban collateralisok látják el egy szomszédos vérellátási terület felől. Ha ezután ezen szomszédos terület ellátó erében heveny szűkület/elzáródás (pl. thrombosis) lép fel, a szomszédos területtel együtt heveny infarctus alakul ki az idülten elzáródott koszorúérág ellátási területén is.

3.6.: Progressiv szívinfarctus

Olyan heveny szívizominfarctus, amely egy idült infarctusterület széli zónájában alakul ki. Kialakulásában a perifocalis (periinfarctusos) mikrocirculatio zavara szerepel, illetve esetleg a koszorúér-thrombosis retrograd növekedése az elzárt érben. Az infarctus újabb és újabb infarctuszónák kialakulásával fokozatos növekszik (ún. wavefront-jelenség).

3.7.: A szívinfarctus szövődményei

3.7.1.: Balszívfél elégtelenség és cardiogen sokk

A balkamrai pumpafunctio elégtelenségével járó következmények a mérsékelt congestiotól a legsúlyosabb keringési összeomlásig (cardiogen sokk) terjedhetnek. Az infarcerált szívizomzatban mindenekelőtt különböző mozgászavarok – pl. hypokinesis (csökkent kamrafali mozgás), vagy akinesis (megszűnt kamrafali mozgás) – lépnek fel. Nagy területű infarctusok esetében továbbá maga a maradék működő munkaizomzat is egyszerűen mennyiségileg elégtelenné válhat. Ám enélkül is kialakulhat a hatékony szívműködés komoly beszűkülése, pl. ún. elektro-mechanicus dissociatio révén. Ilyen elektromos katasztrófa léphet fel a felső septumban akár aprócska infarctusgóc esetén is, ha azzal az ingerületvezető köteg sérül. A kialakulás okától függetlenül komoly veszély, ha ventricularis fibrillatio (kamraremegés) áll be, mert ez a myocardialis mozgások összerendezetlensége miatt gyakorlatilag a vértovábbítás leállását jelenti.

A balkamrai myocardium legalább 40%-át érintő infarctus (1P-11. makrokép) esetén cardiogen sokk alakul ki. Ez egyfajta ördögi körbe kényszeríti a cardiovascularis rendszert, hisz a pumpaelégtelenség okozta csökkent keringési térfogat emelkedett sympaticus tónust, ez pedig generalizált vasoconstrictiot okoz, amivel a szív haemodynamicus terhelése csak tovább nő, fokozva elégtelenségi, majd kimerülési tüneteit. A klinikai képben dyspnoe, asthma cardiale-ig terjedő tüdővizenyő, vérnyomásesés, ‘hideg verítékes’ bőrsápadtság, acrocyanosis, oliguria, tudatzavarok, eszméletvesztés szerepelnek. Cardiogen sokk az infarctusbetegek 10%-ban lép fel, általában a 2.-3. szívroham szövődménye. Halálozási kimenetelének aránya drámaian magas, 80% kezeléssel, 90-100% anélkül

11. makrokép: Subtotalis myocardialis ischaemia. Nagyon ritkán előfordulhat, hogy – rendszerint extracoronarialis ok miatt – olyan ischaemiás inzultus éri a szívet, hogy gyakorlatilag a teljes, vagy közel a teljes szívizomzat egyszerre elhal. Ilyen mérvű munkaizomzat-vesztés tulajdonképpen már nem is per definitionem infarctus (hanem [sub]totalis myocardialis ischaemia), ugyanis nem teljesíti azt a feltételt, hogy a heveny ischaemiás szövetelhalás érellátási területre szorítkozzon. Klinikailag cardiogen sokk képében jelenik meg.

3.7.2.: Balkamrai aneurysma

Valamely körülírt kamrafalterület változó fokú kiboltosulásakor beszélünk kamrai aneurysmáról. Ez rendszerint a fal elvékonyodásával is jár. Gyakorisági adatok szerint az infarctusbetegek 15%-ában alakul ki. Kórélettani hátterében az infarcerált myocardium, illetve a postinfarctusos heg mechanicus ellenállóképességének csökkenése, ezzel együtt fokozatos kiboltosulása áll. Heveny kamrafali aneurysma (12A. makrokép) az acut infarctus stádiumában, az 1. postinfarctusos hét folyamán, az elhalt szövet macrophagok okozta leépülése idején alakul ki, és éppen ezért gyakran vezet kamrafali repedéshez.

KV_I_2_fejezet_1_rajz KV_I_2_fejezet_12A-B_makrokepek

Felirat: 1. rajz: A szív bal kamrájában kialakult aneurysma – Kiss Balázs.

(1) Aorta; (2) Atrium sinistrum; (3) Aneurysma; (4) Ventriculus sinister; (5) Ventriculus dexter; (6) Septum interventriculare; (7) Elölnézet; (8) Alulnézet

Felirat: 12A-B. makroképek: A: Tömeges fali rögképződés friss szívizominfarctus után. A kamrasövény és a szívcsúcs elvékonyodással párosult kiöblösödése heveny balkamrai aneurysma kialakulására utal. B: Idült csúcsi balkamra-aneurysma. Figyeljük meg, hogy a kamragurdély fala olyan vékony, hogy áttetszik rajta a fény, mégis, szívós kötőszövetes összetételének köszönhetően olyan ellenálló, hogy spontán repedése gyakorlatilag nem fordul elő. Kiboltosulása a vértartalom idült nyomó terhelése miatt alakul ki.

Idült kamrafali aneurysma (12B. makrokép) az infarctusterület hegesedése után, hónapok-évek múltán, a hegszövet haemodynamicai passzivitása révén alakul ki. Nagy, az ép kamrafal mozgásával ellentétesen kitérő falú aneurysmákra jellemző az ún. paradox pulsatio. A kamraűr vértartalma ilyenkor a kamra- és az aneurysma ürege közt oda-vissza mozog, és a már amúgyis károsodott szívizomzatot hiábavaló többletmunkával terheli. A ledált és fokozódóan túlterhelődő szív koszorúér-keringése ezzel is csökken, és a balkamrai elégtelenség súlyosbodik. Az aneurysmák gyakori (kb. 50%) veszélye a vérrögképződés az aneurysmazsákban. Az innen leszakadó fragmenumok embolisatios veszélyt jelentenek az esetek 5%-ában.

3.7.3.: Szabad kamrafali ruptura, pericardialis vérömleny és –tamponád (haemopericardium, szívfojtás) 

A halálos kimenetelű infarctusesetek 10-20%-ában, leggyakrabban a 3-5. postinfarctusos napon alakul ki, transmuralis infarctus szövődményeként. A szabad kamrafali repedés a szívburokzsák gyors telődését okozza, a hirtelen fellépő, friss pericardialis vérgyülem (tamponád – 13. makrokép) – a pericardium tágulási képtelensége miatt – a szív dyastolés tágulását akadályozza, gyakorlatilag szó szerint összenyomja a szívet (szívfojtás), s a hirtelen szívhalál végső soron az elektro-mechanicus dissociatio egy különleges formájával áll be. Utóbbiban ugyanis a pumpafunkció hatástalansága nem az ingerületképzés és -vezetés, valamint az izomműködés szétkapcsolásából ered, hanem a munkaizomzat és az ingerületi rendszer megtartott kapcsolata mellett alakul ki külső mechanicus hatásra asystolia.

13. makrokép: Pericardialis vérömleny, haemopericardium, szívtamponád, szívfojtás – mindeme kifejezések szinonímaként jellemzik, milyen gátló hatással van a szívburoküregbe törő vér a szív működésére.

A pericardialis folyadéktelődés sebessége komolyan befolyásolja a beteg életkilátásait. Nagy repedésen gyorsan kiáramló kevés (néhány tíz ml-nyi) vér is halálos lehet, míg ha a fali repedés nem kellő mértékű, és a gyülemképződés elhúzódik, azzal idő jut terápiás beavatkozásokra: vérleszívásra, operatív beavatkozásra. Megjegyzendő, hogy bármely más, vértől eltérő eredetű folyadékgyülem is okozhat tamponádot: pericarditises izzadmány, idült szívelégtelenségben a pericardiumzsákban is keletkező savós transsudatum, illetve véres-savós folyadék pericardialis tumoráttétek (pericarditis carcinomatosa, carcinosis pericardii) esetén is. Ezek jellemzően elhúzódó folyadék akkumulációk, amelyekből a beteg akár 80-100 ml-t is tolerál. Kamrafalrepedésre hajlamosító tényezők: transmuralis infarctus; heveny kamrafal-aneurysma; magas életkor; női nem; steroidterápia; magas vérnyomás betegség; csekély collateralis keringés; szívizomfibrosis.

KV_I_2_fejezet_3_rajz

Felirat: 3. rajz: Pericarditises exsudatum (izzadmány) - Kiss Balázs

(1) Aorta ascendens; (2) Arcus aortae; (3) Truncus pulmonalis; (4)Vena cava superior; (5) Pericardium; (6) Exsudatum; (7) Arteria interventricularis anterior; (8) Elölnézet.

3.7.4.: Kamrasövény-repedés

Az összes infarctusok 1-2%-ában, jellemzően a 2-4. postinfarktusos napon alakul ki. Markáns klinikai képpel jelentkezik: anginás roham, hypotensio, heveny szívelégtelenség, esetleg akár cardiogen sokk. Véráramlástanilag a septumdefektus okozta bal-jobb shunt miatt a balszívfél elégtelenségét hamar követi a jobbszívfél insufficientiája. Összetettebb esetekben a pumpafunctio károsodását az ingerületvezető rendszer érintettsége is súlyosbíthatja (14. makrokép).

14. makrokép: Septalis myocardium ruptura. Következményeként hirtelen bal-jobb shunt és ingerületvezetési zavarok is felléphetnek.

3.7.5.: Szemölcsizom-dysfunctio és –repedés

A szemölcsizmok metabolicus, pathophysiologiai és patológiai szempontból egyaránt a subendocardium részét képezik, működészavaruk már angina pectoris alatt is kimutatható. Infarctusban definitiv szemölcsizom-károsodás alakul ki, leggyakrabban a 2-7. postinfarctusos napon. A szemölcsizmok, illetve az ínhúrok szakadása (15. makrokép) életet veszélyeztető állapot: hirtelen kialakuló, súlyos billentyűvitium (mitralis insuffitientia) és szívelégtelenség lép fel, sürgősségi műbillentyű-beültetés szükséges.

15. makrokép: Szemölcsizom-szakadás: a mitralis billentyű súlyos, hirtelen működészavarát okozó szövődmény.

KV_I_2_fejezet_2_rajz

Felirat: 2. rajz: Szemölcsizom-szakadás - Kiss Balázs. (1) Musculi papillares; (2) Ruptura musculus papillaris; (3) Ventriculus sinister; (4) Chorda tendinae; (5) Valvula mitralis.

Az alábbi érdekes szemelvény az angina pectoris első világirodalmi leírása, egyszersmind a kórnak nevet is adó közlemény.

(KV_I_2_fejezet_6_hivatkozas)