|
II./3.2.: Az agydaganatok képalkotó diagnosztikája
|
 |
CT-vel is ki lehet mutatni az agytumorokat vagy azok indirekt, figyelemfelhívó jeleit. Lehetséges, hogy maga a tumor a natív CT képen nem is látható, de a környezetében lévő odema utal a jelenlétére. Ez az oedema nem-territorialis (mint az agyi ictusok, érlezáródás okozta necrosisok esetén), hanem kesztyűujjszerű. A kontrasztanyagot az agytumorok többsége halmozza, ugyanakkor tudnunk kell, hogy vannak nem-halmozó daganatok is.
MRI vizsgálattal már a natív vizsgálat alkalmával láthatóak azok a tumorok is, amelyek a natív CT képeken nem ábrázolódtak. Jellemző, hogy T1 súlyozással a primer agyi daganatok általában gyenge, T2 súlyozással pedig erős jeladásúak (ez - mint tudjuk - a magas víztartalomtól függ). Azonban ez bár jellemző, de nem elegendő differenciál diagnosztikai kritérium a primer agydaganatokat illetően. A hypercellularis tumorok, különösen a nagy maggal rendelkező sejtállományúak T2-vel gyenge jelet adnak. Éppen ezek a daganatféleségek – PNET, lymphoma – azok, amelyekben a diffuzió is gátolt (l. ott) és ezek azok, amelyek hiperdenzek CT-vel.
A denzitáson /jeladáson kívül vannak olyan morphologiai jelek, amelyek segítenek a benignus vagy malignus természet megítélésében. Ilyen jelek pl. a tumorszél irregularis volta, életlensége, a szomszédos parenchyma infiltratiojára utaló jelek. Mindkét vizsgálóeljárás, különösen kontrasztanyag adása után alkalmas arra, hogy megítéljük a tumornecrosis jeleit. A VGEF expressio, a neovascularisatio jelei ugyancsak kimutathatóak ezen vizsgálóeljárásokkal. A malignitás általános jellemzői közé tartozik még az inhomogenitás, pleomorphia és előrehaladott állapotokban a szomszédos csontstructurák destructiója.
|
 |
A tumor természetének meghatározásában segít, ha tudjuk, hogy vannak bizonyos, jól ábrázolható szöveti összetevők, amelyek bizonyos tumorokra jellemzőek, ilyen pl. az oligodendroglioma meszesedési hajlama. Azonban az oligodendrogliomáknál sokkal gyakoribb astrocytomákban is lehet meszesedés, ezért, ha Ca-t tartalmazó agyi tumort látunk, inkább gondolunk astrocytomára. További mésztartalmú tumorok: ependymoma, plexus papilloma. A meningeomák is meszesek, de extraaxialisak, csakúgy, mint a localisatiojuknál és három komponensből való összetettségüknél fogva az intra/parasellaris craniopharyngeomák. Ezek differenciálása sem okoz nehézséget rendszerint. A clivus chondromákban is lehet mész, és a clivus chordomákban is. A pinealis tumor mellett a corpus pineale meszesedése lehet excesszív.
CT-vel jól ábrázolódnak a meszesedések (mint tudjuk, MR-rel nem), de elővigyázatosnak kell lenni pl. a friss vérzésektől való elkülönítésben (a HU érték segít). Lymphomák is lehetnek – mérsékelten – hiperdenzek. MR-rel T2 súlyozással, különösen T2*-gal, a meszesedés jelszegény (éppúgy, mint a haemosiderin), azonban tudni kell, hogy a folyamatban lévő meszesedés erős jelű lehet T1 súlyozással. A kellő sebességgel folyó vér is jelmentes.
Az intraaxialis agyi tumorokra nem jellemző a zsírtartalom (mint pl. az extraaxialis középvonali – „balken” – lipomákra, vagy a dermoid cystákra és a terratomákra). CT-vel a zsír erősen hipodenz (akár -100 HU). MRI vizsgálatkor a zsír jeladása T1 súlyozással erős, de éppen ilyen lehet a friss vérzés (methaemoglobin), a melanin és a magas fehérje tartalom. Ezektől zsírelnyomó sequentiákkal különíthetjük el.
A tumorokban lehetnek cysták vagy cystaszerű képződmények. Ilyenkor el kell különítenünk a kötött és a szabad vizet (PD és FLAIR sequentiákkal).
A folyadékokban szabad a Brown-féle mozgás okozta diffúzió, ezért DWI képeken nincs jelemelkedés. A tumorokban lévő necrosisoknak sem a jelintenzitása, sem a bennük lévő diffúzió nem éri el a liquorral egyenlő mértéket.
|
|
Minthogy a perfúzió (szöveti átáramlás) a tumor vascularisatiójától (neoangiogenesis) függ, ez jobb indikátora a malignitásnak, mint a kontraszthalmozás. Tudnunk kell, hogy a perfúzió nem függ a vér-agy-gát épségétől vagy átjárhatóságától (pl meningeomák, l. ott).
Diffúziós jelenségek: A protonok thermális energiájuktól hajtva a „normális” szövetekben szabadon mozognak az extracellularis térben (Brown-mozgás). A legtöbb tumorban nem gátolt a diffúzió, különösen a necroticus és cysticus területeken nem. Tehát a tumorokban a DWI képeken a jel olyan lehet, mint a normális parenchymában, azaz gyenge jel (sötét) látható. Azonban a diffúzió akadályozottsága esetén (pl. hypercellularis tumor, szűk extracellularis terekkel) helyben maradnak a protonok, azaz a voxelből nem mozdulnak el, helyben relaxalódnak, ami erős jelként jelentkezik a sötét háttérben, mert az ép szövetben a szabad diffúziós mozgást végző protonok elmozdultak a helyükről. A DWI-ből számított ADC térkép (l. ott), hasznosabb, mert nem”világít át rajta” a T2-vel erősen jeladó structura és ez segít a tumoros szövet bizonyos mértékű szöveti tipizálásában. A differenciál diagnosztikában (tumor vagy abscessus) hasznos lehet a DWI alkalmazása.
Az irányított diffúzión alapuló képalkotással (DTI, Diffusion Tensor Imaging) végzett tractographia a tumor és a nagyfontosságú fehérállományi pályarendszerek egymáshoz való viszonyát ábrázolja.. Segít a sebésznek a műtét precíz megtervezésében és kivitelezésében úgy, hogy a lehető legkisebb funkcionális veszteséggel (pl. mozgás- ill. beszédképesség) járjon a behatolás ill. a resectio.
fMRI (funkcionális MRI) vizsgálattal a kiemelt jelentőségű agyi területeknek (pl. primer mozgató kéreg, beszédközpontok) a tumorhoz való viszonyát tudjuk tisztázni.
Az agytumorok kontraszthalmozási tulajdonságai:
Alkalmazott CT ill MRI kontrasztanyagok (l. ott)
|
|
Intraaxialis elváltozás esetén (tumor, gyulladás) ahol halmozást látunk, ott a vér-agy gát átjárhatóvá vált. Az ischaemiás agyi infarctusoknál egy ideig ugyancsak látható halmozás, ami megtévesztő lehet (azonban míg ez territorialis, addig a vénás eredetűek nem)???,Igy pusztán morphológia alapján nehéz lehet elkülöníteni a glioblastomát az abscessustól (mindkettő gyűrűszerű halmozást mutat) vagy a metastasisoktól. (mindkettő lehet multiplex, itt segít a liquor lelet.). Itt segítségünkre lehet az oedema alakja (tumor: kesztyűujjszerű, infarctus: territorialis). Gyűrűszerű lehet a halmozás subacut haematomák körül a vér-agy-gát áttörés, szervülés, granulatiós folyamatok miatt. Nagy gyulladásos gócot okozó, térfoglaló jellegű sm-es elváltozás (tumefactiv) halmozhat akár egészében, akár gyűrűszerűen.
Viszont pl. a low grade astrocytomák nem halmoznak. Gliomáknál minél erősebb a halmozás, annál nagyobb malignitású a tumor. Ha követés során egy alacsony grádusú, alig vagy nem halmozó glioma halmozni kezd, azt a malignizálódás jeleként kell értékelnünk. (viszont tudnunk kell, hogy a kontraszthalmozás, annak dinamikája sem egyértelmű, kizárólagos jele a malignitásnak).
Egyes tumorok inhomogén / heterogén halmozást mutatnak: jellegzetesen ilyen a glioblastoma multiforme, amely erősen malignus (high grade) tumor, de benne cysták, necrosisok tarkítják a kontraszthalmozási mintázatot. Infiltratív növekedésük miatt már ott lehetnek tumorsejt csoportok távolabb is a parenchymában – holott ezt az MR még nem jelzi, viszont a FLAIR képek utalhatnak rá!
Ügyelni kell arra, hogy a kontrasztanyag kellő mennyiségű legyen és az interstitiumba való behatolásra is kellő időt kell adni (késői fázis).
|
|