| |
II./4.7.: Terápia
II./4.7.1.: Pilocitás astrocitoma (WHO: grade I.)
|
 |
Kezelése sebészi, teljes eltávolítás esetén gyógyítható, de szubtotális eltávolítás esetén is a 10 éves túlélés 75-85%. Ezeknél a daganatoknál az eltávolítás mértéke nem befolyásolja szignifikánsan a túlélést, szemben a WHO II-IV tumorokkal. (2) Radio- és/vagy kemoterápia nem eredményes.
II./4.7.2.: Low grade glioma
|
|
Esetében a lehető legteljesebb sebészi eltávolítás javasolt. A régebben alkalmazott „wait and see” elvet ma már inkább nem alkalmazzuk, a spontán malignus dedifferenciáció, neurológiai tünetek vagy akár a gyógyszeresen nem kezelhető epilepszia kialakulásának veszélye miatt. Amennyiben ez nem jön szóba – pl. eloquens régió-, akkor sztereotaxias biopsziát végzünk. MRI-vel igazolt szubtotális eltávolítás esetén 3D konformális 54 Gy irradiációt alkalmazunk 1.8 Gy frakciókban. Egy 1986-ban indult EORTC Brain Tumour Group által vezetett prospektív randomizált tanulmány alapján kiderült, hogy a korai, tehát műtét után alkalmazott radioterápia (RT) szignifikánsan megnöveli a progresszióig eltelt időt (5.3 vs. 3.4 év), de a teljes túlélést (7.4 vs. 7.2 év) nem a késői, azaz kiújuláskor adott besugárzáshoz képest. A korai besugárzás az epilepszia kontrollban is hatékonyabbnak bizonyult. Fontos megemlíteni, hogy postoperatív kezelést ebben a csoportban és a később tárgyalandó daganatoknál is csak önellátó betegnél (KPS>70, ECOG 2, NPS 2) alkalmazunk.
II./4.7.3.: Malignus gliomák
|
|
Szintén makroszkóposan teljes eltávolítás ajánlott, melyet követően 3D konformális besugárzást kap a beteg 60 Gy összdózisban 1.8-2 Gy frakciókban. Kiújuláskor kemoterápia javasolt, ld. később, reoperáció és reirradiáció csak nagyon ritkán jönnek szóba.
II./4.7.4.: Glioblastoma multiforme
|
|
Szövettani bizonyítása esetén kemoterápia besugárzással javasolt. Ennek során a 60 Gy frakcionált irradiáció alatt naponta 75 mg/m2 Temodalt ( temozolomide: per os szedhető alkiláló szer, mely a vér-agy gáton jól áthatol) adunk. Egy hónap szünet után naponta 150 mg/m2 majd a 2. ciklustól 200 mg/m2 Temodalt adunk 5 napon keresztül 28 naponként. Az eredeti Stupp protokollban 6 hónapig kapták a betegek a Temodalt, de a mai gyakorlatunkban legalább 1 évig adjuk a gyógyszert.
A kezelést a betegek döntő többsége jól bírja. Leggyakoribb mellékhatás leuko-, thrombocitopenia, mely spontán is regenerálódhat vagy csökkentett dózissal folytatható a kezelés.
A Stupp protokoll hatékonyságát szintén prospektív randomizált tanulmányban vizsgálták. 573 beteg adatainak elemzését követően azt találták, hogy a Temodal kezelés hatására az átlag túlélés 14.6 hónap lett a csak radioterápiában részesült betegek 12.1 hónapjával szemben. A 2-éves túlélés 26.5% volt a 10.4 %-kal szemben.(3) Ezen betegek adatai és a korábban említett RPA klasszifikáció alapján azt találták, hogy az RPA III, IV és V osztályban az átlag túlélés 17, 15 és 10 hónap, míg a 2-éves túlélés 32%, 19% ill. 11% volt. Temodal kezelés hatására az RPA III osztályban az átlag túlélés 21 hónap, míg a 2-éves túlélés 43% volt a csak RT csoport 15 hónap és 20%-kal szemben. Hasonló szignifikáns különbség volt megfigyelhető az RPA IV osztályban is (16 vs. 13 hónap, 28 vs. 11%). Az RPA V osztályban nem volt szignifikáns különbség a két oldal között. Szintén ebben az anyagban vizsgálták GBM-ban a DNS repair O6-methylguanine–DNA methyltransferase (MGMT) metiláltsági állapotát. Azt találták, hogy ha az MGMT promotere metilált volt –azaz nem működött a DNS repair- akkor a Temodal kezelés szignifikánsan hatékonyabb volt (21.7 vs. 15.3 hónap átlag túlélés). Recidíva vagy
|
 |
Temodalra nem reagáló esetekben más alkiláló szert, leggyakrabban nitrozo-urea származékokat alkalmazzuk. Ezek lipidoldékony, a vér-agy-gáton könnyen átjutó, nem sejtciklus specifikus szerek. A DNS alkilálását követően DNS keresztkötések alakulnak ki, melynek következtében gátlódik a DNS-repair és az RNS szintézis. A leggyakrabban alkalmazott BCNU-t (1,3-bis(2-klór-etil)-1-nitrozo-urea) intravénásan adjuk. CCNU (2-klór-etil)-3-ciklohexil-1- nitrozo-urea) szájon keresztül, míg az ACNU (1,4-amino-2metil-5pirimidinil)-metil-3-(2-klór-etil- nitrozo-urea) szisztémásan és intraventrikulárisan is alkalmazható. Nitrozo-ureákat 6 hetes ciklusokban adjuk. Oligodendroglioma, kevert OA esetén jó hatásfokú a 6 ciklusban alkalmazott PCV kemoterápia, melynek során az 1. nap CCNU (Lomustine), 8-21. nap között procarbazin (Natulan) szájon át, a 8. és 29. napon vincristin iv. adása történik. Az 1p19q vesztést mutató (LOH 10p1q) O és OA kemoszenzitív daganatok és az ilyen betegek túlélése szignifikánsan jobb, mint azoké, ahol ez az eltérés nem fordul elő. (5)
Molekuláris-genetikai kutatásoknak köszönhetően egyre többet tudunk a daganatsejtek sejtciklus szabályozásáról. Ezen ismeretek felhasználásával célzottan lehet a sejtnövekedést, proliferációt, apoptózist, angiogenezist vagy a sejtinváziót befolyásolni. A molekulákra célzottan ható, a különböző sejtfelszíni növekedés faktor receptor, angiogentikus protein kináz, transzkripciós faktor működését gátló monoklonális antitest van klinikai kipróbálás alatt. Ilyen szerek pl. az EGFR gátló Erlotinib, gefitinib, a PDGF gátló Imatinib, a protein kináz C és B gátló Tamoxifen, az invázió gátló Cilengitide és a VEGFR (vascular epidermal growth factor receptor) gátló Bevacizumab. A Bevacizumab már FDA engedéllyel rendelkezik. Topoisomeráz enzim is fontos szerepet játszik a sejtnövekedés szabályozásában. Az enzim gátlása DNS lánc töréshez vezet. Ilyen topoisomeráz II. gátló az Etoposid ill. Topoisomeráz I. gátló a Topotecan és Irinotecan. A sejt működés összetettsége miatt feltehetőleg különböző támadáspontú szerek kombinációja lesz majd hatékony.
II./4.7.5.: Ependimoma és medulloblastoma
|
|
Műtétet követően frakcionált irradiáció ajánlott a teljes neuraxis besugárzásával. Medulloblastomában kemoterápia során methotrexát adása jöhet szóba. Ez fólsav analóg sejtciklus specifikus szer, mely vízoldékony, ezért a vér-agy-gáton nehezen jut keresztül. Meningeálisan terjedő folyamatok esetén intrathecalisan is adható. Ilyen alkalmazás esetén aszeptikus meningitis, myelopathia és leukoencephalopathia alakulhat ki.
II./4.7.6.: Primer központi idegrendszeri limfoma
Diagnózisakor sztereotaxiás biopsziát követően nagy dózisú methotrexát kemoterápia, mely kiegészíthető procarbazine-nal és vincristinnel ill. teljes agy frakcionált sugárterápiával (WBRT) adandó. (10) Ez utóbbi fenntartható a kemoterápiát követő relapszus esetére is. Besugárzás során 45Gy dózist adunk 25 frakcióban. Sebészi eltávolítás csak jelentős térszűkület esetén jön szóba.
|
|