Központi idegrendszeri betegségek

III./2.3.: Gennyes agyhártyagyulladás

III./2.3.1.: Alapformái

A központi idegrendszer védettsége ellenére többféle módon és különböző részeivel válhat lobos folyamatokban érintetté. A kialakuló gyulladás lehet izolált agyhártyagyulladás vagy kombinált agyhártya-agyvelőgyulladás  (1. és 2. mikroképek), esetleg agyhártya-, agy- és gerincvelő-gyulladás  is.

1. rajz: Purulens meningitis – Kiss Balázs: A gennyes meningitis kialakulási fázisa: az izzadmány még csak a sulcusokban és még csak a convexitas középvonal menti tájékain van jelen. (1) Convex agyfelszín; (2) Granulationes arachnoidales Paccioni; (3) Fissura longitudinalis cerebri; (4) A purulens meningitisben az izzadmány kezdetben a tekervények közti árkokat tölti ki.

Felirat: 1-2. mikroképek: A meningealis gyulladás közvetlenül (1. mikrokép) és az agyállományba behatoló, ún. perforans erek  mentén (2. mikrokép) terjed rá az agyállományra, kombinált meningoencephalitist hozva létre. Az 1. mikroképen látható továbbá, hogy a lobos környezetből az érintett terület ereinek falára terjedő gyulladás azok szekunder angiitisét és következményes vérrögösödését (thrombosis) okozza. (Hematoxylin-eosin; a Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének digitális oktatási képarchivumából)

III./2.3.2.: Otogen, orbitalis, nasalis kiindulású meningitisek 

Az agykoponya űrébe törő gyulladás kiindulási helye lehet az arckoponya valamely öble, ürege. Leggyakoribb a gennyes középfülgyulladást követő gennyes meningitis. Kiindulási hely lehet a koponyacsontok valamelyikének gyulladása (osteomyelitis), avagy a hajas fejbőr valamely lobos folyamata (furunculus, carbunculus, fertőzött, esetenként rupturált atheroma cutis). Az átterjedés jellemzően a venae emissariae vagy a koponya lemezes csontjai szivacsos állományának (diploe) vénái, illetve ezek csatornái (canales diploici) útján megy végbe.

III./2.3.3.: Direkt ráterjedésű meningitisek

Penetráló sérülések, nyílt koponyacsont-törések után; ritkán iatrogen (posztoperatív) úton kifejlődő koponyaűri fertőződések.

III./2.3.4.: Preformált struktúrák útján történő fertőzésből származó meningitisek 

Ilyen esetekben a környezet látványos előzetes gyulladása vagy a saját struktúrák deformáló sérülése nélkül kerül sor felszálló jellegű fertőzésre a normális anatómiai felépítés „gyenge pontjain” (loci minoris resistentiae) át. Behatolási kapu lehet (a) a Batson-féle pre-, illetve internalis vertebralis visszérfonat (ez a kismedencei vénás rendszert köti össze a csigolyák sajátos visszérfonataival); (b) a gerincvelői hátsó gyökök ún. Redlich-Obersteiner-pontja (proximalis, rövid idegszakasz, ahol a kilépő idegen myelinhüvely már, Schwann-hüvely még nincs); (c) fejlődési rendellenesség (dysraphia) okozta középvonali záródási zavar.

III./2.3.5.: Haematogen meningitisek 

A véráram útján érkező, és főként a plexus chorioideusokban, vagy a kicsiny, felszín közeli artériákban megakadó fertőzött (ún. septicus vagy mycoticus [utóbbi nem gombás, hanem bármely kórokozó miatti fertőzött embolust jelent – ld. még: aneurysma mycoticum! embolus okoz koponyaűri fertőzést (16P-3. mikrokép). A haematogen fertőzés forrása legtöbbször a tüdő gyulladása, bakteriális endocarditis, szájüregi gennyes folyamatok, endometritis purulenta.

A plexitis eredményeként a liquor cerebrospinalis útján terjedhet a fertőzés a lágyburkokra. Ha ily módon tályog képződik, neve, a terjedés módjára utalva, metastaticus abscessus (16P-1. makrokép), amely leggyakrabban intraparenchymalis elhelyezkedésű, ám ha a meningealis tér fertőződik, a gennyesedés hajlamos inkább szétterjedni. Az áttéti tályogképzés előidézésében kiemelt jelentőséggel bír a COPD (chronic obstructive pulmonary disease) fogalomkörébe tartozó krónikus bronchitis/bronchiectasia szövődményeként kialakuló pulmonalis fertőzés.

1. makrokép: Abscessus cerebri. Haematogen terjedéssel, embolus formájában érkezik az agy kisérrendszerébe az a fertőzéses mag, amelyből a tályog kifejlődik. Ha ugyanez a kép gennyes meningitis hátterével alakul ki, egyes szerzők – jelzendő a kórfejlődés meningealis eredetét – cerebritis névvel illetik az agyvelő lobosodási gócát. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila gyűjtése)

3. makrokép: Az egyik körbefutó (circumferentialis) felszíni érágban megrekedt septicus embolus okozta a meningealis tér kiterjedt gyulladását. (Hematoxylin-eosin; a Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének digitális oktatási képarchivumából)

III./2.3.6.: Újszülöttkori meningitisek

Az újszülöttek számos fertőzéssel szemben fokozottan esendők, amire sajátos immunstátuszuk ad magyarázatot. Még viszonylag kevés immunkompetens sejtjeik (neutrophil granulocyta, alveolaris macrophagok) száma, illetve humoralis immunkompetens faktoraik (IgA és IgG) mennyisége. Behatolási kapu legtöbbször a száj (tápcsatorna) és a légutak. Közvetítő tényező lehet pl. fertőzött amnionfolyadék, az anya vagy az ápolószemélyzet. A fertőző ágens a központi idegrendszerbe a behatolási kapuhoz tartozó belszervek (gyomor-bélhuzam, tüdő) és a véráram közvetítésével jut el. A leggyakoribb kórokozók a következők:

Gram pozitív baktériumok:

• - Streptococcusok B-csoportja

• - Listeria monocytogenes

• - Staphylococcus aureus

Gram negatív baktériumok:

• - Escherichia coli 

• - Citrobacter fajok

• - Klebsiella-család

• - Enterobacter-család

• - Pseudomonas aeruginosa

• - Proteusok

• - Salmonellák

Az agy a fertőzés kísérőjelenségeként megduzzad, ebben az oedema mellett jelentős a congestio szerepe is, a gennyes izzadmány sokszor az egész agyfelszínt befedi (16P-4. mikrokép). A kamrarendszerbe terjedő, illetve azt kitöltő exsudatumot generáló gennyes gyulladás (pyocephalus internus) elzárhatja az aquaeductust, következményes liquorkeringési zavart, hydrocephalust okozva. Különösen a Citrobacter diversus és a Proteus mirabilis hajlamosít tályogképződésre.

A meningealis exsudatum szövetileg neutrophilekből, fibrinszálcsákból, idővel falósejt-elemekből, elhalt sejtek törmelékéből áll. Az infiltrált területen lobsejtek szűrik be az erek falát is, amelyekben másodlagos rögképződés (thrombosis) indul meg (16P-1. mikrokép), az elzáródást az ellátott agyállományi területek többgócú, változó nagyságú infarctusai kísérik, súlyosbítva az amúgy is komoly klinikai állapotot. Ha az izzadmány – túlélés esetén – a gyógyulás folyamán végül nem tud oldódni, hosszú távú szövődményként meningealis hegesedéssel, topográfiai elhelyezkedéstől függően kommunikáló vagy obstruktív hydrocephalussal kell számolni.

4. mikrokép: A purulens exsudatum súlyos esetben szétterjed az agy felszínén és kitölti a sulcusok árkait is. (Hematoxylin-eosin; a Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének digitális oktatási képarchivumából)

III./2.3.7.: Gyermek- és felnőttkori meningitisek

A heveny gennyes agyhártyagyulladás okozója lehet

gyermekkorban:

• - Haemophylus influenzae 

• - Meningococcus (Neisseria meningitidis)

felnőttkorban:

• - Streptococcus pneumoniae

• - Meningococcus (Neisseria meningitidis)

• - Staphylococcusok

Idősebb és/vagy eleve leromlott állapotú betegekben (pl.: idült alkoholisták, cukorbetegek) gyakori a Staphylococcus aureus-fertőzés. A purulens exsudatum tömeges (16P-2A-C. makroképek), krémszerű, avagy gyengébb virulenciájú fertőzésben, erősebb immunstátusz esetén a folyamat enyhébb, néha szabad szemmel alig látszik. Pneumococcus-fertőzésben a zöldes színű, tapadós, fibrinben gazdag genny jellemző. Ha hiperakut lefolyású kór igen hamar végez a beteggel, vagy idejekorán erőteljes antibiotikus kezelést kezdtek, izzadmányképződés esetleg alig látható. Ritkán a fertőzéshez oly mérvű coagulopathia társul, ami haemocephalus internusba torkollik.

2A-C. makroképek: A gennyes izzadmány kitölti a tekervények között kiszélesedő subarachnoidealis teret, és diffúz kiterjedtségének megfelelően mindenütt jelen van. (A Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézetének képarchivumából – Kovács Attila gyűjtése)

Szövetileg a neutrophil infiltratiot (16P-2A-B. rajzok) az első hét után mononuclearis elemek váltják fel, majd az idősüléssel párhuzamosan lympho-plasmocellularis sejtelemek, histiocyták, fibroblastok kerülnek túlsúlyba. A progresszív hegesedés (16P-3. makrokép) ezen életkorokban is hydrocephalussal, késői epilepsziás szövődményekkel társulhat. A klinikai megjelenést a magas láz, gyötrő, alig tolerálható fejfájás , hányás, tarkómerevség, és fontos jelként a fénykerülés (photophobia) jellemzi. Megjelenhetnek változatos neurológiai tünetek is: görcsök, agyidegbénulások, funkciókiesések. Fontos, hogy az ún. meningealis izgalmi jelek (tarkókötöttség, Kernig-, Brudzinsky- és Lasègue-jelek) subarachnoidealis vérzésben is megjelenhetnek. Megjegyzendő, hogy a nyak mozgatásával észlelt kötöttség, illetve az így kiváltható fájdalom hátterében állhat degeneratív csigolya/ízületi betegség is!

2A-B. rajzok: (A.) A subarachnoidealis tér egészséges viszonyai, (B.) Meningitis purulenta.

3. makrokép: Ha az akut meningitises izzadmány nem képes feloldódni, az meningealis hegesedéshez vezet. (Molnár Péter szívességéből; Debreceni Egyetem OEC, Pathologiai Intézet)

Lényeges lehetőségként kell számolni az intracranialis nyomás emelkedésével  és ennek akár fatális szövődményeivel is. Meningococcus-fertőzésre csaknem kórjelzően (pathognomicusan) jellemző a bőr maculopapulosus elváltozásainak megjelenése, s ha ezek petechiákba, purpurákba mennek át, az már a Meningococcus-sepsis jele. A septicaemia a perifériás keringés összeomlásához, sokkos állapothoz vezet, amit súlyosbíthat ún. mellékvese-apoplexia. Ez a jelenség a mellékvese thrombosissal, DIC-el (disszeminált intravascularis coagulopathia) szövődött vérzéses elhalása, az ún. Waterhouse-Friedrichsen-szindróma. Utóbbi a stressz-állapotokban a szervezet válaszreakcióihoz életfontos szteroidhormonok heveny kiesése (hormonalis insufficientia) miatt szívelégtelenség folytán halálos kimenetelű.

A meningitis kórisméjének biztos alapja a liquor cerebrospinalis vizsgálata. Punctio csak megfelelő körültekintéssel végezhető (gócjelek észlelésekor ki kell zárni pl. tályog jelenlétét [CT, MRI]). A liquor jellemzően fokozott nyomással ürül, zavaros vagy gennyes, emelkedett a fehérjetartalom, lumbalisan gyakorta 1000/3, vagy ennél magasabb a granulocyták száma, a liquor cukortartalma 40 mg/dl alá csökken.

III./2.3.8.: Subduralis gennyes (pachy)meningitis (ún. subduralis empyema)

Topográfiai variációként előfordulhat, hogy a sinusitis, otitis media, koponyatrauma vagy műtéti behatolás következtében kialakuló intracranialis fertőzés a subduralis térben jön létre. Utalunk rá, hogy a subduralis tér anatómiailag voltaképp nem valódi, hanem csupán virtuális tér, de a gyulladásos izzadmány elválaszthatja egymástól a rendesen „tight” junkciókkal kapcsolódó arachnoidealis membránt és a dura mater belső rétegét. Mai tudásunk szerint helyesebb tehát az intraduralis izzadmány (hasonlóan inkább: intraduralis vérömleny) megjelölés.

Életet veszélyeztető koponyaűri térfoglaló folyamatról van szó. Helyileg leginkább supratentorialis, néha a falx cerebri mentén alakul ki. Az izzadmány idővel szervül (organisatio), benne-körülötte sarjszövet képződik polymorph gyulladásos infiltratióval. Romló tudatállapot mellett fejfájás, hányás, epileptikus görcsök, láz, neurológiai góctünetek jellemzik.

III./2.3.9.: Epiduralis gennyes (pachy)meningitis (ún. epiduralis empyema)

Anatómiai szempontból az epiduralis tér is csupán képzeletbeli, azaz virtualis tér, ugyanis itt sincs valódi rés a dura mater és a koponyaboltozat csontjainak periosteuma között. A purulens epiduralis pachymeningitis topográfiai jellegzetessége, hogy leginkább spinalisan alakul ki. Forrásai: vertebralis osteomyelitis, retropharyngealis abscessus, helyi furunculusok, elfertőződött bőrelváltozások. Az intracranialis folyamatok a subduralis változattal azonos kórfejlődésűek. Leggyakoribb kórokozója a Staphylococcus aureus, amely relatíve körülírt, sarjszövetesen demarkált gennygyülemet okoz. Az extraaxialisan (a koponyaűrön belül, de az agyállományon kívül) kialakuló tályogok definitív fala a szisztémás tályogokéval egyező szöveti összetételű. A spinalis folyamatok hátterében a csigolyák osteomyelitise szinte mindig jelen van.

III./2.3.10.: Gümőkóros agyhártyagyulladás (meningitis tuberculosa)

Idült agyhártyagyulladás forma, idevágó jelentősége a heveny gennyes agyhártyalobtól való elkülönítésben van, tekintve, hogy elsajtosodó, kocsonyás, szürkéssárga izzadmányát makroszkóposan néha nem könnyű a főként szívósabb állagú, tapadós-sűrű, gennyes exsudatumtól elhatárolni. A posztprimer tuberculosis részeként alakul ki, okozója a gümőkór egyéb lokalizációihoz hasonlóan a Mycobacterium tuberculosis. Az izzadmányképződés gyakran az agyalapi felszínen, illetve a bazális ciszternákban a legkifejezettebb, ezt fejezi ki a gyakorta használt meningitis basilaris név.

Sokszor ráterjed a Sylvius-hasadék(ok) területére is, de megjelenhet a kamrák belfelszínén és a plexus choroideusokban is. Granulomák elszórtan találhatók az árkok mélyén, perivascularisan, a plexusokban, s szöveti szerkezetük az egyéb helyzetű gümőkkel azonos: központi, törmelékes szövetelhalás (necrosis caseosa) körül megnyúlt magvú histiocyták (ún. epithelioid sejtek) sugárirányba – ún. paliszád állásba – rendezett sora látható, amelyek közé lymphocyták és többmagvú óriássejtek keverednek. Utóbbiak Langhans-típusú óriássejt néven ismeretesek, és az epitheloid sejtek összeolvadásából keletkeznek, azaz maguk is macrophag karakterű sejtelemek. A granuloma-képződést az agyállományban astrocytosis, microglia-proliferatio kíséri.

Ha a szövetdestrukció nagy, tuberculoma alakulhat ki, ami komoly koponyaűri térfoglalást jelent, és a sajtos elhalás a burkok mellett érinti az agy állományát is (meningoencephalitis tuberculosa). Az erek gyulladása obliteratív arteriitis formájában jelentkezik, a gyulladás az adventitia felől halad lumenük felé, károsítja összes falrétegüket, gyakori a subintimalis fibroblastos reakció. Ha a lob az erek thromboticus elzáródásához vezet, következményes infarctus alakul ki az ellátott agyállományi részen. Elhalás elsősorban az agy felszínéhez közeli részeken alakul ki, de ha érintettek az a. cerebri media perforáló, nagyobb mellékágai is, a bazális ganglionok ischaemiás laesiója, végső esetben infarctusa is kialakulhat. A keletkezett szívós meningealis izzadmány típusosan nehezen oldódik (lysis), gyakorta marad vissza meningealis fibrosis, következményes ún. nem-kommunikáló hydrocephalussal (hydrocephalus noncommunicans).