| |
IV./4.6.: Terápia
IV./4.6.1.: Betegcsoportok a kezelés számára a tünetek súlyossága alapján
|
 |
A subarachnoidealis vérzést elszenvedett betegeket a tünetek súlyossága alapján csoportosíthatjuk. Ennek alapján sebészi terápia vagy konzervatív, gyógyszeres terápia alkalmazható; a beteg minden esetben intenzív osztályos kezelést igényel. A betegeket leggyakrabban a Hunt-Hess skála, illetve a Grading Scale of the World Federation of Neurological Surgeons (GSWFNS) alapján soroljuk csoportokba. Ez utóbbi a Glasgow Coma Skálán (Glasgow Coma Scale – GCS) elért pontszám és a fokális neurológiai deficit hiánya vagy megléte alapján sorolja be a betegeket. Az I. csoportban a legenyhébb, az V. csoportba a legsúlyosabb tünetekkel bírók kerülnek.
A Hunt-Hess skála osztályozása alapján is I-V csoportot különítenek el, ezeket az alábbiak alapján határozzák meg: az I. csoportba tartozóknak minimális fejfájása van, a II. csoportban súlyos fejfájás, tarkókötöttség, a III. csoportban somnolentia, zavartság, enyhe neurológiai tünetek, a IV. csoportban mélyebb tudatzavar mellett hemiparesis, vagy vegetatív tünetek, az V. csoportban mély coma, decerebrációs rigiditás képezik a tüneteket. A magyarországi idegsebészet gyakorlat alapján a GSWFNS I-II. csoport esetében azonnali, míg a IV-V. csoportban halasztott intervenciót javasolnak, mivel a IV-V. csoportba soroltak körében a halálozási arány akut műtét esetén is 80%-os.
A közvetlen halálokok között a vasoconstrictio okozta késői ischaemia (34%) és a vérzés következtében kialakuló intracranialis nyomásfokozódás (25%) szerepel, 17%-ban pedig az ismételt ruptura áll. A korai idegsebészeti beavatkozás csökkenti a rávérzés esélyét, ami műtét nélkül az első 24 órában 4%, majd az azt követő két hétben napi 1,5%-os. Éppen ezért egyes amerikai centrumokban – pl. Cornell University Hospital – mindegyik csoport esetén korai idegsebészeti beavatkozás történik, szem előtt tartva a rávérzés magas gyakoriságát az első 14 napban, illetve hogy ilyen fatalitási ráta mellett a sebészi beavatkozás esetleges komplikációja már nem rontja lényegesen a túlélés esélyét.
IV./4.6.2.: Clipping vs. Coiling
A sebészi kezelés lehet
|
 |
-
- (microvascualris idegsebészeti (clipping) vagy
-
- endovascularis (coiling) beavatkozás.
Az utókövetéses ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial Study) vizsgálat összehasonlította a két technikát, s ez alapján a „coiling” technikával kezelt betegek esetén a vérzés után egy évvel magasabb volt a túlélők között a tünetmentesek aránya, valamint kisebbnek bizonyult az epilepszia kialakulásának gyakorisága. Ugyanakkor a „clipping” technikával kezelt betegek esetében kisebb volt a rávérzés gyakorisága és jobb volt a teljes aneurysma occlusio aránya.
Vannak aneurysmák, amelyek elhelyezkedésük miatt (pl. mélyagyi vagy vertebro-basilaris területi) inkább „coiling”, míg mások morphologiájuk (pl. széles aneurysma-nyak) miatt inkább „clipping” technikával zárhatók csak el. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy az utóbbi években a vérzéses aneurysmák ellátása során egyre inkább teret hódít az endovascularis technika.
IV./4.6.3.: Egyéb technikák
|
 |
Tovább növeli a gyógyulás esélyét a korai intraventricularis nyomáscsökkentés (agykamrai drenázs) is. A konzervatív terápia eszköztárába tartoznak az alábbiak: három-H terápia az agyi vérátáramlás növelésére (ld. alább), ionotrop infúziók a cardiális output növelése érdekében, osmoregulatio az agyodema csökkentésére, kálcium-csatorna blokkolók (nimodipin, magnézium) adása a vasoconstrictio kivédésére. Az általánosan „vasoconstrictio”-nak nevezett folyamat nem aktív érösszehúzódás következménye, hanem az átmeneti oxigénhiány következtében kialakuló szabadgyökök által indukált adventitia proliferáció eredménye. Angiográfiás vizsgálattal a betegek kétharmadánál mutatható ki vasoconstrictio, ugyanakkor ez klinikai tüneteket jóval kisebb mértékben, a betegek 46%-ában okoz.
Amennyiben az aneurysmát sebészileg ellátták, és a betegnél a vasospasmus klinikai jeleit (fokális tünetek) észleljük, úgy a leghatékonyabb terápia a három-H: hypervolaemia, haemodilutio, hypertensio. Ugyanakkor az indukált hypertensio mértékéről pontos ajánlások nincsenek. A subarachnoidealis vérzés kezelésében az utóbbi években a statinok alkalmazása az érfalra kifejtett gyulladáscsökkentő hatásuk miatt került az előtérbe. A legnagyobb áttörést a vasospasmus kivédésében a transzluminális angioplasztika korai alkalmazása okozta. A szűkült érszakasz ballonos tágítása a distalisan lévő erek keringészavarát azonnal megszünteti, ezzel csökkentve a további vasoconstrictio, illetve szövődményes ischaemia kialakulását.
|
|