| |
V./1.2.: Az elülső, avagy carotis keringési rendszer
V./1.2.1.: A. carotis interna (ACI)
|
 |
Az elülső keringési rendszert tápláló a. carotis interna dextra et sinistra lefutása mentén megkülönböztetünk extra- és intracranialis szakaszt. Az intracranialis szakaszt is tovább oszthatjuk extra-, inter- és intraduralis részre. Az ACI intracranialis extraduralis szakasza a külső koponyaalap foramen canalis carotici nevű nyílásánál kezdődik, ahol az ér belép a sziklacsont canalis caroticusába. Ebben rövid, közel függőleges lefutás után a sziklacsont hossztengelyével párhuzamosan halad előre, majd a foramen lacerumot elérve kilép a csontos csatornából.
Az ér interduralis része innen egy újabb felfelé irányuló hajlattal az ékcsont testének oldalsó felszínén fut tovább a sinus cavernosus lumenében. Ezen intracavernosus szakasza nagy egyéni variabilitást mutat a meredeken felszálló formától egészen az erősen hajlított S-alakig. Különösen az utóbbi formát nevezték régebben carotis-syphonnak. Ezután az ér az ékcsont processus clinoideus anteriorának lateralis oldalán elhagyja a sinus cavernosust. Itt a sinus tetejét képező agyhártya két lemezre válva a csontnyúlvány alsó és felső felszínén tapad meg. E rövid –szintén interduralis – szakaszon a csontnyúlványhoz viszonyított helyzete alapján az eret újabban paraclinoidalis carotisnak is nevezik. Utolsó része már intraduralisan helyezkedik el, és rövid lefutás után két végágára, az a. cerebri anteriorra (ACA) et mediára (ACM) oszlik (bifurcatio).
V./1.2.2.: Az a. carotis interna klinikumban használatos szakaszolása
|
|
Az előbb felsorolt szakaszokat szokás a klinikumban C1-C7-szegmenseknek is nevezni, ahol a C1 megfelel az intraduralis, a C2-C5 az interduralis (paraclinoidalis és intracavernosus), míg a C6 az ér extraduralis (intrapetrosus) részének. A C7-szegmens elnevezés eszerint az ACI nyaki (extracranialis) szakaszát jelöli.
V./1.2.3.: Az a. carotis interna extra- és interduralis ágai
Az a. carotis interna hosszú lefutásához mérten csupán kevés ágat ad le, néhány ezek közül is csak az esetek egy részében van jelen.
V./1.2.3.1.: A. pharyngea ascendens és a. meningea media
Ezek a verőerek csak igen ritka esetben erednek az ACI-ból, mivel az ér általában extracranialis ágat nem ad le. Ilyenkor az agyburkok az ezeknek megfelelő ellátási területen nem az a. carotis externából, hanem az agyhoz hasonlóan az ACI-ból kapják vérellátásukat.
V./1.2.3.2.: Aa. caroticotympanicae és a. canalis pterygoidei (Vidii)
Előbbiek a dobüreg (cavum tympani) elülső falán (paries caroticus) számos apró csontnyíláson keresztül belépve képeznek anastomosisokat a dobüreget ellátó további érágakkal. Utóbbi ér a hasonnevű csontos csatornában, az ékcsont üregének fenekén (iköböl, sinus sphenoidalis) kíséri a nervus canalis pterygoideit a fossa pterygopalatinába.
V./1.2.3.3.: Intracavernosus ágak
Ezek száma és eredése ugyan szintén mutat egyéni eltéréseket, azonban általában két erősebb törzs jól azonosítható. A proximalisabban, néhány milliméterrel az intracavernosus szakasz kezdete felett hátrafelé kilépő (i) truncus meningohypophysealis rendszerint három jelentősebb ágat ad környezetéhez: az a. meningea dorsalis medialis és lateralis clivalis ágra válva a sziklacsont csúcsának, a clivus és a dorsum sellae szomszédos területeinek szöveteit táplálja.
A ramus tentorialis vagy a. Bernasconi-Cassinari vékony ág, amely hátrafelé haladva lép be a tentorium cerebelli elülső részének szabad szélébe. Az a. hypophysealis inferior pedig a neurohypophysist táplálja. A másik fontos intracavernosus törzs a (ii) truncus inferolateralis. Ennek is több ágát említik. Vékony ágakkal ellátja a Gasser-dúcot és a sinus cavernosus agyhártyáját a benne futó agyidegekkel. Variabilis eredésű, esetenként hiányzó ága a McConell-féle capsularis artéria, amely a sella turcica agyhártyáját és a hypophysist táplálja.
V./1.2.4.: Az a. carotis interna intraduralis ágai
|
|
Jelen fejezet terjedelmi korlátai között igyekszünk csupán a klinikailag jelentős verőerekről átfogó képet adni. A kisebb vagy variábilis előfordulású ereket és a statisztikai adatokat illetően utalunk a részletesebb leírásokra.
V./1.2.4.1.: A. ophthalmica (Ao)
Az a. carotis interna intraduralis (supraclinoidalis) szakaszának legelső ágaként említjük. Eredése szerint azonban származhat az ACI intracavernosus (infraclinoidalis eredés) szakaszából is, csupán az esetek kevesebb, mint 10%-ában ered valóban intraduralisan. Leggyakoribb, közel 75%-ban előforduló helyzet az ACI paraclinoidalis szakaszából való kilépése. A látóideg-csatornába (canalis nervi optici) az ideggel együtt, az alatt lép be. Az esetek több, mint 70%-ában az ideg alatt középen vagy inferomedialis helyzetben. Ritkán az idegnek medialis vagy lateralis oldalán halad. Ágaival ellátja a szem- és a szemüreg képletei mellett a homloknak a szemüreg feletti részét, a belső szemzug és az orrgyök területét, az orrüreg lateralis falának és az orrsövénynek a felső részét. Ezeken a területeken gazdagon anasztomizál az a. carotis externa ágaival.
V./1.2.4.2.: A. hypophysealis superior
Egy vagy több kisebb artéria közvetlenül az ACI kezdeti supraclinoidalis szakaszáról. A két oldal egymással a középvonal mentén gazdagon anasztomizál, és számos ággal látja el a chiasma opticumot és a látóidegeket, a tuber cinereumot, valamint a hypophysis nyelét és elülső lebenyét.
V./1.2.4.3.: A. communicans posterior (AcommP, „commPost”)
Néhány milliméterrel az ACI intraduralis szakaszának kezdete felett hátrafelé lép ki az érből. A később leírandó a. cerebri posteriorhoz annak P1 és P2 szakasza között csatlakozik, összeköttetést létesítve így az elülső és hátulsó keringési rendszer között. Az esetek 3-11%-ában azonban az egyik oldalon hiányzik, gyakran pedig hypoplasiás. Érdekes megfigyelés, hogy mintegy 25%-ban az ér vastagabb, mint az őt felvevő a. cerebri posterior (ún. fetalis típus).
Lefutásával a temporalis lebeny mesialis felszínét és röviden a tractus opticust kíséri. Kezdetben a carotis-ciszternában majd a cisterna interpeduncularisban halad. Ágai ellátják a chiasma opticumot és a tractus opticust, a tuber cinereumot, majd hátrébb a corpora mamillariát és a hypothalamus hátsó részét. Ágakat ad még a thalamushoz és a subthalamushoz az elülső thalamoperforans artériákon keresztül (a. thalamotuberalis seu premamillaris) és az erősebb a. thalamogeniculatából.
V./1.2.4.4.: A. choroidea anterior
Az előbbi értől néhány milliméterre distalisan ered, az esetek egy részében azonban közvetlenül az ACI bifurcatiojából vagy az a. cerebri media kezdeti szakaszából lép ki. A legtöbb leírásban az agykamrai érfonatok ellátásán túl keveset foglakoznak ezen ér ágaival, pedig olyan fontos területek táplálásához járul hozzá, mint például a szaglókéreg, a bazális ganglionok, a diencephalon vagy a látórendszer különböző struktúrái. Eredése után röviden fut a carotis-ciszternában, majd a tractus opticust követve egészen a temporalis lebeny medialis felszínéig halad a cisterna cruralisban. Az ér itt egy – rendszerint – gyengébb törzzsel (uncalis artéria) ágakat ad az amygdalához, a hippocampus elülső részéhez (pes hippocampi) és a nucleus caudatus hátulsó részéhez, továbbá az area piriformishoz.
Erősebb törzse a cisterna ambiensben halad tovább és számos kis ággal táplálja a chiasma opticumot és tractus opticust, ágakat ad a globus pallidushoz, substantia nigrához, nucleus ruberhez és a capsula interna térdéhez is. Hozzájárul továbbá a thalamus elülső magcsoportjainak (ventralis anterior et lateralis) ellátásához. Elérve a fissura choroideát, maga előtt türemítve a lamina epithelialis ventriculi lateralist valamint a pia matert, belép az oldalkamrába (ventriculus lateralis) az alsó kamraszarv (cornu inferius) plexus choroideusának táplálására. Az alsó kamraszarv táplálása mellett ebből a szakaszból a corpus geniculatum laterale (CGL) és a radiatio optica is kap ágakat.
V./1.2.4.5.: A. cerebri anterior (ACA)
Az a. cerebri anterior az ACI másik végágával, az a. cerebri mediával együtt ered az ACI bifurcatiojából, annak az esetek mintegy háromnegyed részében vékonyabb ágaként. Innen előrefelé tart a cisterna laminae terminalisban, majd a cisterna corporis callosiban folytatódik. A két oldal a. cerebri anteriora között egy rövid, ám igen változatos morfológiájú anastomosis, az a. communicans anterior létesít kapcsolatot. Ezen ér és a bifurcatio között az a. cerebri anterior pars precommunicans-áról beszélünk, amelyet gyakran A1 vagy proximalis ACA néven is említenek. Az anastomosis után a pars postcommunicanst, A2-szakaszt, distalis ACA-t vagy a. pericallosá-t találjuk.
V./1.2.4.5.1.: Pars precommunicans, avagy A1-szegmens (proximalis ACA)
Gyakrabban mutat a két oldal közötti eltérést (7-46%), mint a postcommunicans szakasz. Az ér egyoldali hiánya mindössze 1-2%-ban fordul elő. Ágaival a környezetében lévő struktúrákat táplálja (lamina terminalis, commissura anterior, columnae fornicis, chiasma opticum, a látóidegek felső része, septum pellucidum). A hypothalamus ventralis részének táplálása mellett fontos szerepe van a capsula interna elülső szárának ellátásában is. Ritkábban ezen ér ágai látják még el a substantia perforata anterioron keresztül a striatum medialis részét.
V./1.2.4.5.2.: Pars postcommunicans, avagy A2-szegmens (distalis ACA)
Jellemzően az agyalap frontobasalis (a. frontobasalis medialis) és frontopolaris (a. frontopolaris) területeit, a corpus callosumot általában a spleniumig és a sajátoldali agyfélteke medialis felszínén található frontális, parietalis kéregrészeket, valamint a gyrus cingulit látja el.
Nevezetes ágai a kezdeti szakaszából eredő a. callosomarginalis és a Heubner-féle recurrens artéria. Ezen utóbbi nevének megfelelően visszakanyarodva az A1-szakasszal párhuzamosan az ACI bifurcatiójáig halad és tápláló ágakat küld a putamen valamint a nucleus caudatus elülső részéhez [6]. Ellátja még a pallidum külső részét és a capsula interna elülső szárát. Az A2-re jellemző, hogy a két oldalon az ér nagy százalékban (~90%) szimmetrikus megjelenésű, és döntően a saját oldalán található agyi struktúrákat látja el (unihemisphericus). Ritkán előfordulnak a corpus callosum felett az ellenoldal felé haladó ágak is (bihemisphericus). Ugyancsak ritka eset az ér egyoldali hiánya (azygos-variáció) vagy a számfeletti ér megjelenése („median callosal artery”).
V./1.2.4.6.: A. communicans anterior (AcommA, „commAnt”)
Az agyalapon előforduló erek között talán a legváltozatosabb. Busse például már 1921-ben 227 (!) variációról számolt be. Ez a rövid, a legtöbb leírás szerint 0,1-3 mm hosszúságú ér köti össze a két artéria cerebri anteriort a cisterna laminae terminalisban. Hiánya nagyon ritka, többnyire a két a. cerebri anterior A1-szakaszának korai egyesülésével magyarázható. Igen gyakori ezzel szemben a fenestrált és a reticularis megjelenés, amikor az a. cerebri anteriorokat több communicans köti össze, néha bonyolult érhálózatot hozva létre. Ez az ér is gyakran ad fontos perforans ágakat a hypothalamus preopticus területéhez, a látóidegekhez és a chiasmához, valamint az area subcallosához.
V./1.2.4.7.: A. cerebri media (ACM)
Az a. cerebri anterior mellett az ACI másik – rendszerint erősebb – végága. A carotis-ciszternát lateralis irányba elhagyva a cisterna fossae lateralis cerebribe (Sylvius cisternába) lép be. Számos ágával a telencephalon nagy részének, az insulának és a bazális ganglionoknak tápláló artériája. Szokás az eret a lefutása mentén elhelyezkedő struktúrák után sphenoidalis, insularis, opercularis és terminalis, avagy M1-M4 szegmensekre osztani.
V./1.2.4.7.1. Sphenoidalis-, avagy M1-szegmens
Az ACI bifurcatiojától a limen insulaeig halad az ékcsont kis szárnyával párhuzamosan. Legfontosabb ágai a temporopolaris artéria, az orbitofrontalis ágak és a lateralis lenticulostrialis artériák. Az előbbi két ágcsoport a lateralis frontobasist és a temporalis lebeny elülső részét táplálja, míg a lenticulostrialis ágak ellátási területe a caput nuclei caudati dorsolateralis része, a capsula interna elülső szárának egy része, a putamen, a globus pallidus külső része, a capsula externa és a claustrum.
V./1.2.4.7.2.: Insularis-, avagy M2-szegmens
|
|
A limen insulae szintjében kezdődik, ahol két (bifurcatio) vagy ritkábban három ágra (trifurcatio) válik az M1-szegmens („upper, medial, lower trunk”). Ezen felül előfordulnak más oszlási variációk is. A gyakorlatban (neuroradiológia, idegsebészet) a legfontosabb a pseudobifurcatio jelensége, amikor az orbitofrontalis és a temporopolaris artéria egy közös, az M1-szegmenshez hasonlóan erős törzzsel ered az M1-szegmensből.
Az M2-szegmens legfontosabb ágai a frontalis, parietalis és temporalis lebenyt táplálják. Közülük több különösen fontos kérgi (érző, mozgató és asszociációs) területek táplálásában vesz részt. Ilyen például a frontális ágak közül az a. precentralis seu prerolandica (gyrus frontalis medius et inferior és a gyrus precentralis alsó részeinek ellátására), az a. centralis seu rolandica (a gyrus precentralis hátsó és a gyrus postcentralis alsó részének ellátására). A parietalis ágak közül kiemeljük az angularis artériát, amely a gyrus angularis táplálásán túl a gyrus temporalis superior és a primer hallókéreg (Heschl-féle haránttekervények) ellátásában is részt vesz. A temporalis ágak döntően a halántéklebeny ellátásában vesznek részt, de közülük az a. temporalis posterior jelentős mértékben járul hozzá az insula perfúziójához is.
V./1.2.4.7.3.: Opercularis-, avagy M3-szegmens
Az előbbiekben leírt, az M2-szegmensből eredő ágak azon szakaszát jelenti, amely a sulcus limitans insulaetől a fissura lateralis Sylviiből történő kilépésükig terjed. Az ereknek ezen szakasza egy-egy éles, hajtűszerű hurokkal veszi körül a hozzá tartozó operculumot, és kisebb ágaival közvetlenül ellátja azt.
V./1.2.4.7.4.: Terminalis-, corticalis-, avagy M4-szegmens
|
 |
Ezen a néven összefoglalva a fenti artériák azon szakaszát említjük, amely a fissura lateralis Sylviiből történő kilépéstől a féltekei konvexitáson haladva eljut a fissura longitudinalis cerebri közelébe, és ott számos anastomosist képez az a. cerebri anteriorból származó a. pericallosa ágaival.
|
|