| |
V./4.4.: Tünettan
|
 |
A stroke tünettana az ischaemiás laesio lokalizációjától függ. A legtöbb szakkönyv az érellátási területek szerinti beosztást követi. Részletes ismertetése előtt fel kell elevenítenünk az agy artériás vérellátását (részletesen ld. az anatómiai részben). Az agyat a két a. carotis interna (ACI) és a két a. vertebralis (AV) látja el. A két AV-ból a pons magasságában kialakul az a. basilaris (AB), mely a két a. cerebri posteriorra (ACP) oszlik.
Az ACI két fő ága az a. cerebri media (ACM) és az a. cerebri anterior (ACA). Az ACA első szakaszából (A1), a két ACM-ból, valamint a két ACP-ból úgy alakul ki a Willis-kör, hogy a két ACA-t összeköti az a. communicans anterior (ACoA). Az ACI-ból (ACA- és ACM-tól proximalisabban) hátrafelé ered az a. communicans posterior (ACoP) és összeköttetést létesít az ACP-ral.
Az ACI ága az a. ophthalmica, szűkülete és emboliája a retina ischaemiáját okozza, amely ipsilateralisan átmeneti vakságot (amaurosis fugax, az angol szakirodalomban TMB – transient monocular blindness) okozhat, de elülső ischaemiás opticus neuropátia (EION) is kialakulhat. Másik ága az a. chorioidea anterior, ellátási területének ischaemiája ellenoldali hemiparesist, hemihypaesthesiát, és ha a corpus geniculatum laterale is érintett, hemianopiát okoz.
|
|
Az ACA ellátási területében kialakuló ischaemiás stroke leggyakrabban alsó végtagi túlsúlyú, ellenoldali hemiparesist vagy ellenoldali alsó végtagi monoparesist okoz. A félteke medialis felszínének károsodása miatt a következő tünetek is kialakulhatnak: érzészavar az ellenoldali alsó végtagon (gyrus postcentralis), incontinentia urinae (felső medialis gyrus frontalis), abulia (frontális mediobasalis terület), liberációs jelek.
Az ACA elzáródásának tünetcsoportja jelentős mértékben függ az elzáródás helyétől és a kollaterálisoktól. Az A1 elzáródása működő ACoA mellett akkor okoz infarctust, ha az elzáródás érinti a medialis perforáló artériákat, különösen az a. recurrens Heubneri eredését (ACA ága, éles szögben visszahajlik). Ekkor a capsula internát érintő infarctus miatt felső végtagi túlsúlyú hemiparesis, dysarthria jelentkezik. Kialakulhat nyugtalanság és hiperaktivitás, de az ellenkezője is (abulia, mozgáskésztetés gátlása, apátia). Ritkán fordul elő, hogy az egyik A1 szakasz hiányzik, és mindkét ACA a másik oldalról ered. Ilyen esetben mindkét ACA ellátási területében kialakulhat infarctus.
|
 |
Az ACM-területi ischaemiás laesio ellenoldali faciobrachialis túlsúlyú hemiparesist, hemihypaesthesiát okozhat, a dominans félteke károsodásánál aphasia társulhat a tünetekhez. A subdominans félteke károsodása során anosognosia, neglect szindróma is kialakulhat. A féltekei dominanciához kapcsolódó tünetek mellett az ACM elülső ágcsoport károsodásakor az ellenoldali bénulás és érzéskiesés az arc, kéz és felső végtag maximummal alakul ki. Lehetséges, hogy érzészavar nélkül alakul ki a paresis. A tünetekhez még ellenoldali tekintésbénulás is társulhat (súlyos esetben a bulbusok conjugáltan deviálnak a laesio irányába). Hátulsó ACM ágcsoport károsodása során nem alakul ki paresis, ellenoldali érzéskiesést, kontralaterális homonym hemi- vagy quadrans anopiát találunk.
Az ACM perforáló ágai a lenticulostriatalis artériák. A bal oldali caudatum infarctusa, ha a laesio kiterjed a putamenre és a capsula internára, az ellenoldali hemiparesis mellett gondolkodászavart, amnesiát, zavartságot és subcorticalis aphasiát is okozhat. A jobb oldali érterület károsodásakor elsősorban faciobrachialis eloszlású hemiparesist és esetleg viselkedészavart okoz. Perforáló ágak erednek az ACA-ból is (aa. lenticulostriatae anteriores, a. chorioidea anterior).
|
|
Az ACP ellátási területében kialakult agyi infarctus ellenoldali homonym hemianopiát okozhat, ritkán érzészavar is társulhat a tünetekhez (Teszt 2. kérdés). Cardialis embolisatióban, vagy az AB súlyos occlusiv betegségében mindkét ACP ellátási területe károsodhat, ilyenkor corticalis vakság alakulhat ki. A thalamus anterolateralis részét az a. tuberothalamica látja el, ami az ACoP-ból ered, ischaemiája következtében neuropszichológiai tünetek, emocionális facialis paresis, ellenoldali hemiparesis alakul ki. Dominans oldali károsodásnál beszédzavar, subdominans oldali laesiónál neglect szindróma és visuospatialis zavar alakulhat ki.
A thalamus posterolateralis részét az a. geniculothalamica látja el, amely az ACP-ból ered, károsodásakor Dejerine-Roussy-szindróma alakul ki (ellenoldali testfélen zsibbadás, fájdalom, esetleg anaesthesia, astereognosis, thalamus-kéz, chorea, néha atethosis, hemiparesis, hemiataxia). A corpus geniculatum lateralét az ACP-ból eredő a. chorioidea posteromedialis és posterolateralis látja el, károsodásakor ellenoldali hemianopiát találunk. A medialis (paramedian) thalamus infactust az ACP proximalis részéből eredő a. thalamoperforata elzáródása okozza. Hirtelen kialakult átmeneti hypnoid tudatzavar, majd neuropszichológiai zavar, verticalis tekintésbénulás, ritkán internuclearis ophthalmoplegia alakulhat ki.
|
 |
A képalkotó vizsgálatok során jól kirajzolódnak a határzónákban kialakuló infarctusok. Az elülső határzónában kialakuló lágyulás során ellenoldali alsó végtagi túlsúlyú hemiparesis, transcorticalis motoros aphasia, apathia és egzekutív zavar alakulhat ki. Kétoldali laesiónál járási apraxia, demencia alakulhat ki. A hátsó határzóna károsodásakor visualis neglect szindróma, prosopagnosia, színagnosia, ellenoldali érzészavar, látótérkárosodás alakulhat ki. Kétoldali károsodás okozhatja a Bálint-szindrómát (szimultán agnosia, opticus ataxia és ocularis apraxia). A mély határzónákban kialakuló ischaemia ellenoldali motoros és sensoros tüneteket okozhat, de kognitív hanyatlás is kialakulhat.
A kiserek károsodása miatt kialakuló lacunaris infarctusok jól körülírt szindrómákhoz vezetnek, ilyen pl. az izolált hemiparesis („pure motor stroke”), a csak sensoros tünetekkel járó stroke („pure sensory stroke”), a sensomotoros stroke (látótérzavar és corticalis tünetek nélkül), az ataxiás hemiparesis, a dysarthria–ügyetlen kéz szindróma és az agytörzsi alternáló szindrómák.
|
|
Az agytörzsi stroke tünettanáról csak röviden teszünk említést. Agytörzsi károsodáskor összetett tünetek, keresztezett és szimmetrikus tünetek alakulhatnak ki. Összetett tünet lehet a dysarthria, a kettőslátás, szédülés, hányás és az ataxia is. Keresztezett tünet az alternáló hemiparesis, amelyben az agyidegbénulás ipsilateralisan, a hosszúpályatünet kontralaterálisan alakul ki. Ebben az esetben a károsodás lokalizációjára az agyideg tünet utal. A. basilaris-stenosisban kétoldali corticalis vakság és tetraparesis is kialakulhat. Az agytörzset ellátó kiserek károsodásakor jellegzetes szindrómákat diagnosztizálhatunk.
A brit oxfordi epidemiológiai vizsgálat (Oxfordshire Community Stroke Project) a fizikális vizsgálat során észlelet tünetek alapján következtet a károsodás lokalizációjára és kiterjedésére. Az így megállapított 4 kategória prognózisa jelentősen eltér. TACI (total anterior circulation infarct) – ellenoldali hemiparesis, hemianopia és corticalis funkciózavar (aphasia, apraxia) is kialakul. PACI (partial anterior circulation infarct) – kevesebb tünetet találunk, mint TACI-ban. POCI (posterior circulation infarct) – agytörzsi és/vagy cerebellaris tünetek, hemianopia alakul ki. LACI (lacunar infarct) – tisztán mozgató tünetek, tisztán szenzoros tünetek, ataxiás hemiparesis, érzészavar és paresis, de látótérzavar és corticalis funkciózavar nélkül.
|
|