Központi idegrendszeri betegségek

V./4.6.: Képalkotáson kívüli diagnosztika

V./4.6.1.: Akut stádiumban végzett vizsgálatok

A stroke tüneteinek súlyosságát célzott neurológiai vizsgálattal a NIHS-skála (National Institutes of Health Stroke Scale) felhasználásával kell mérni. Az első vizsgálatnak magába kell foglalnia a légzés- és tüdőfunkciók vizsgálatát, a dysphagia korai jeleinek vizsgálatát, a kísérő szívbetegség megállapítását, vérnyomás- és pulzusmérést, és az artériás oxigén-szaturáció meghatározását. Ezzel egy időben vért kell venni klinikai kémiai vizsgálatokra, vércukor meghatározásra, coagulatiós, és hematológiai vizsgálatokra.

A vizsgálatot anamnézis felvétellel kell kezdeni, melynek tartalmaznia kell a cardiovascularis rizikófaktorok feltérképezését, az olyan gyógyszereket, állapotokat, amelyek vérzéses szövődményekre hajlamosítanak, illetve a stroke-ot utánzó egyéb lehetséges betegségek jelenlétének felmérését. Sürgősen agyi képalkotó vizsgálato(ka)t kell végezni (agyi CT- és/vagy MR-vizsgálat – ld. erről a radiológiai fejezetet). Az anamnézis, a sürgős fizikális vizsgálat, laborvizsgálat, képalkotó vizsgálat célja a stroke specifikus, akut kezelésének az elbírálására irányul. Az akut kezelés időablaka után és TIA jelentkezése esetén is el kell végezni az előbb felsorolt vizsgálatokat. Minden betegnél fontos a 12 elvezetéses EKG- vizsgálat is.

V./4.6.2.: A carotisok ultrahangos vizsgálata

A fizikális vizsgálat része, hogy fonendoszkóppal nemcsak a szívbillentyűket, de a carotisokat is meghallgatjuk. A carotis szűkülete esetén surranást hallhatunk. A stroke etiológiájának tisztázása és a célzott terápia megkezdése céljából minden stroke-on és TIÁ-n átesett betegnél el kell végezni a carotisok ultrahangos vizsgálatát. A tünetmentes, cardiovascularis rizikófaktorral rendelkező betegeknél szűrő jelleggel, tervezett időpontban végezhető el a vizsgálat. A carotisok nem-invazív vizsgálata színkódolt duplex ultrahanggal történik. Először B-módban követjük az ér lefutását, a normálistól eltérő esetekben láthatunk kinking-et (elongált éren 90 foknál hegyesebb szögű megtöretés, kanyar), coiling-ot (spirálszerűen kanyargó szakasz), igen ritkán aneurysmát, pseudoaneurysmát.

Az a. carotis communis (ACC) hosszmetszetében különösen a transzducertől távol eső falon jól látható az ér belső két rétege, az intima és a media (intima-media thickness, IMT, normál értéke 0,4-0,8 mm). Az atheroscleroticus plakk a környezetéből kiemelkedik. Megvizsgáljuk, hogy milyen a plakk felszíne: sima, vagy egyenetlen, exulceralt. Leírjuk az echogenitásukat is. Az echolucens (lágy) plakk sötét, a vérhez hasonló denzitású. Ilyen a zsírdús, az oedemás, a bevérzett plakk és a friss thrombus is. Isodens (közepes denzitás) eltérés fibrosus plakkot vagy krónikus thrombust jelent. Hyperdens eltérések meszes plakkra utalnak. A lágy plakkok nagyobb stroke rizikót jelentenek. Az atheroscleroticus fali eltérések lehetnek homogének és heterogének, aszerint, hogy azonos vagy különböző echogenitású részekből állnak.

Ezt követően color-módban nézzük át a carotisokat. A színkódolt vizsgálat alatt jól kirajzolódik a szűkület, a lágy plakkra sokszor csak a színkiesés, a turbulenciát jelző különböző színben megjelenő konfetti-jelenség hívja fel a figyelmet. Ezt követően Doppler-módban minden érterületen lemérjük az áramlási sebességet. Amennyiben a carotis szűkület eléri az 50%-ot az áramlási sebesség megemelkedik, majd arányosan növekszik a szűkület mértékével. Az 50% feletti szűkületben a csúcs-systolés, vég-diastolés áramlási sebesség, a Doppler-görbe spektrumának megváltozása, az ACI/ACC index, a B- és color-módban meghatározott reziduális lumen alapján nagy pontossággal meghatározhatjuk a szűkület mértékét.

Az így meghatározott stenosis mértéke jól korrelál az angiográfiás vizsgálatok eredményével, amit nemzetközileg elfogadott ajánlások szerint kell meghatározni. A NASCET-vizsgálatban (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) a reziduális lument a stenosistól distalisan lévő, ép lumen átmérőjéhez viszonyítjuk. Az ECST-vizsgálatban (European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group) a reziduális átmérőt a stenosis magasságában mérhető eredeti érátmérőhöz viszonyítják. A 70% feletti szűkületet nevezzük szignifikáns stenosisnak. Az ACI elzáródása során az ér eredésében az áramlási sebesség hirtelen nullára zuhan, friss thrombus esetében csak volument nem jelentő tüskék (spike) láthatók, amik distalisabban eltűnnek.

A nem-invazív vizsgálatokat értékelő szisztematikus összefoglalók és egyéni betegadatok metaanalízise szerint a szűkület mértékének a meghatározására a kontrasztos MR-angiográfia (CE-MRA) a legszenzitívebb és legspecifikusabb, melyet a színkódolt carotis-ultrahang vizsgálat, majd a CT-angiográfia (CTA) és utoljára a nem kontrasztos MRA követ. Bizonyos esetekben szükség lehet digitális szubtrakciós angiográfia (DSA) végzésére is. Ez különösen akkor indokolt, ha a többi vizsgálat nem adott egyértelmű választ, vagy a vizsgálattal egyidőben rekonstrukciós beavatkozást (stent) is tervezünk.

A hazai ajánlás szerint két, különböző technikával készült non-invazív vizsgálatnak azonos eredményt kell adnia a szűkület mértékét illetően (vagy a „gold standard” DSA-t kell elvégezni). Hangsúlyozni kell, hogy a Doppler-vizsgálatok eredménye nagyban függ a vizsgáló gyakorlottságától. Előnye, hogy non-invazív, és lehetővé teszi a betegágy melletti ismételt méréseket.

Az atherothromboticus folyamatok mellett a dissectio kimutatására is alkalmas az ultrahangos vizsgálat. A vizsgálat alatt láthatóvá válik az állumen. A dissectio általában distalisabban alakul ki, ezért gyakran csak indirekt jeleket, pl. occlusio, distalisabban lévő stenosisra utaló eltéréseket találunk. Ebben az esetben további képalkotó vizsgálattal igazolhatjuk a dissectiót.

V./4.6.3.: Transcranialis Doppler-vizsgálat

A transcranialis Doppler- (TCD) vizsgálattal az agyalapi artériákat, a Willis-kör ereit detektáljuk. A transducer által kibocsátott alacsony frekvenciájú (1,5–2 MHz), nagyenergiájú pulzushullámú Doppler-jel a betegek döntő részében képes áthatolni a koponya egyes jól meghatározott pontjain. Ezek a helyek az ún. anatómiai „ablakok” koponya akusztikus ablak. Ilyen fiziológiás ablak az orbita és a fissura orbitalis superior, innen detektálhatjuk az a. ophthalmicát (AO) vagy a carotis syphont. A másik fiziológiás ablak a foramen magnum, innen – transforaminalisan, transnuchalisan – vizsgálhatjuk az AV intracranialis részét, az AB-t, kedvező esetben az ACP-t.

Akusztikus ablaknak hívjuk azt a helyet, ahol valódi hasadék nincs a koponyán, de a csont vékonysága lehetővé teszi, hogy a nagyenergiájú hullám áthaladjon rajta. Ez a hely az ún. temporalis akusztikus ablak, amely az os temporalén, az arcus zygomaticus alatt és a meatus acusticus externus előtt helyezkedik el. Innen vizsgálhatjuk az ACM-át, az ACA-ot és az ACP-ot. Meg kell említeni, hogy egyes betegekben, idősebb életkorban, elsősorban nőkben a csontszerkezet átépülése miatt a nagyenergiájú Doppler-hullám már nem tud áthaladni. A transcranialis color-Doppler- (TCCD) vizsgálattal az áramlás színkódolva is megjelenik. Súlyos fokú stenosisban az érben az áramlási sebesség megemelkedik, color-módban jól kirajzolódik a szűkület helye, és poststenoticus turbulenciát találunk. A vizsgálat sensitivitása kontrasztanyag adásával növelhető. Az extracranialis artériák occlusiója esetében feltérképezhető a kollaterális keringés.

Pitvarfibrillációban vagy a carotisban lévő exulceralt plakk esetében microembolisatio igazolható. Amennyiben paradox embolisatióra gyanakszunk, indirekt módon, mikrobuborékokat tartalmazó kontrasztanyaggal igazolhatjuk a nyitott foramen ovalet (patent foramen ovale, PFO). A becsapódó levegőembolusokat detektálhatjuk.

Akut stroke-ban a systemás thrombolysis kezelést nagyenergiájú radiofrekvenciás hullámok lokális hatásával együtt alkalmazzák. Egyes esetekben a thrombolysis hatását mikrobuborékokat tartalmazó kontrasztanyag adásával is növelik. Ezek fokozzák a thrombolyticus anyag lokálisan, azaz a thrombusban kifejtett hatását.

Az agyi autoreguláció azt jelenti, hogy 50–150 Hgmm artériás középnyomás között az agy vérátáramlása állandó. Az autoreguláció tartalékainak vizsgálatára alkalmas a vasomotor-reaktivitás (VMR) vizsgálata. CO2-belélegeztetést vagy acetazolamid intravénás adását követően az agyi arteriolák dilatálnak, tehát a kapillárisok területén hiperperfúzió alakul ki, következményesen az ACM-ban (anélkül, hogy az ér átmérője változna) az áramlás sebessége növekedni fog. A sebesség gyorsulást tudjuk mérni TCD-vel.

Az autoreguláció kimerülését jelenti, ha az áramlás sebessége alig vagy egyáltalán nem növekszik, mivel az arteriolák már alapállapotban is maximálisan dilatáltak, és így képesek a megfelelő agyi perfúzió biztosítására. Ezt tapasztalhatjuk súlyos fokú ACI stenosisban, occlusióban. Ez fontos információt jelenthet az érsebész és az aneszteziológus számára is. A műtét után pár hónappal megismételt vizsgálat a VMR normalizálódását mutathatja. A cerebrovascularis rezervkapacitás egyszerű, könnyen elvégezhető módja a „légzés-visszatartásos” „breath holding” index vizsgálata.

V./4.6.4.: Echocardiográfiás vizsgálatok

Az echocardiografia elvégzése különösen fontos a következő beteg csoportokban: bizonyíték szívbetegség jelenlétére az anamnézis, a fizikális vizsgálat vagy az EKG alapján; gyanú van az embolizáció kardiális eredetére, pl. több agyi ér ellátási területet érő multiplex infarctusok; aorta betegségre vagy paradox embolizációra van gyanú; a stroke-nak egyéb okát nem találtuk. Az akut fázis után a stroke-os és TIA-s betegeknek 24 órás Holter EKG-monitorozás ajánlott abban az esetben, ha arrhythmiára van gyanú, vagy a stroke semmilyen más okát nem találjuk.

V./4.6.5.: Egyéb vizsgálatok

Amennyiben az ischaemiás stroke hátterében nincs carotis atherosclerosis, és cardiogén okot sem találunk, akkor egyéb ritka kóreredetet kell keresni. Fokozott thrombosis készséget okoz többek között a Leiden mutáció, az alacsony protein-C és protein-S mennyisége, a csökkent antithrombin-III aktivitás, dysfibrinogenaemia, prothrombin-mutáció, antiphospholipid-szindróma és hyperhomocysteinaemia. Ezeket laboratóriumi vizsgálatokkal lehet kimutatni. Genetikai vizsgálatokkal lehet igazolni egyéb ritka kóreredetet. Ilyen például a CADASIL (cerebralis autosomalis domináns arteriopathia subcorticalis infarctusokkal és leucoencephalopathiával) vagy MELAS (mitochondrialis encephalopathia, lactoacidosis, stroke-szerű tünetek). A Fabry-betegség (X-kromoszómához kötötten öröklődő lizoszómális tárolási betegség) olyan több szervet érintő betegség, amelyben fiatal felnőtt korban ischaemiás stroke alakulhat ki.