Központi idegrendszeri betegségek

V./4.8.: Terápia

V./4.8.1.: Akut ischaemiás stroke specifikus kezelése

Akut ishaemiás stroke-ban az egyetlen hatásos terápia a rekombináns szöveti plasminogén aktivátorral (rt-PA) végzett thrombolyticus terápia. Az intravénás rt-PA dózisa 0,9 mg/ttkg, maximum 90 mg. A dózis első 10% -át bólusban kell beadni, a többit pedig 60 perc alatt perfúzorban. A kezelést az ischaemiás stroke-ot követő első 3 órán belül meg kell kezdeni. A kezelés hatékony lehet 3 órán túl is, a jelenlegi alkalmazási előiratban (2012) 4,5 órás időablak szerepel. A multimodális képalkotás (perfúziós CT, diffúziós MR) segíthet az erre alkalmas betegek szelekciójában. Az rt-PA-val folytatott vizsgálatok egyéni adatainak egy összevont analízisében azt találták, hogy a 3 órás időablakon belül is, minél hamarabb megkezdik a kezelést, annál jobb a prognózis. Ez az analízis az rt-PA kezelés előnyét igazolta a stroke kezdetét követő 4,5 óráig.

A vérnyomást a thrombolysis megkezdése előtt 185/110 Hgmm alá kell csökkenteni. Az intravénás rt-PA azokban a betegekben is alkalmazható, akiknek a stroke kezdetén epilepsziás rohama zajlott, ha a neurológiai deficit kialakulása egyértelműen az akut agyi ischaemiához köthető. Az intravénás rt-PA kezelés egyes esetekben a 18 év alatti és 80 év feletti stroke betegekben is alkalmazható, habár jelenleg ez kívül esik a gyógyszer alkalmazási előiratán. Akut ACM és a. basilaris elzáródás esetén az intraartériás kezelés 6 órán belül elvégezhető. Akut a. basilaris occlusio esetén intraartériás thrombolysis végezhető. A. basilaris occlusio esetén az intravénás thrombolysis 3 órán túl is elfogadható alternativa.

Az ischaemiás stroke-ot követő 48 órán belül aszpirint (160–325 mg telítő dózis) kell adni, ugyanakkor rt-PA kezelés tervezése vagy végzése esetén, a kezelést követő 24 órán belül aszpirin vagy más antithromboticus terápia adása nem ajánlott. Akut ischaemiás stroke-ban az aszpirinen kívül egyelőre nem ajánlható más thrombocyta-aggregáció gátló szer adása sem önmagában, sem pedig kombinációban. Nem-frakcionált heparin, alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH – low molecular weight heparin) vagy heparinoidok korai adása nem ajánlott ischaemiás stroke-betegeknek. Jelenleg nincs ajánlás az ischaemiás stroke-betegek neuroprotektív szerekkel történő kezelésére.

A korábban alkalmazott sztreptokináz használata nem megengedett, mert jelentősen növelte a vérzés és halálozás kockázatát. Jelenleg is folynak vizsgálatok az intravénás alkalmazott desmoteplázzal, perfúzió/diffúzió mismatch alapján beválogatott betegek esetén, az akut ischaemiás stroke lezajlását követő 3-9 órában. Proximális ACM elzáródásban 6 órás időablakban, pro-urokináz (pUK) használatával az intraartériás thrombolysis szignifikánsan jobb végeredményt eredményezett a placebóval összehasonlítva egy randomizált klinikai vizsgálatban (Pro-urokinase for Acute Ischaemic Stroke). Ebben az indikációban az rt-PA vagy más thrombolyticus ágens hatékonyságára csak megfigyeléses és nem randomizált összehasonlítások állnak rendelkezésre. Akut basilaris occlusióban intraartériásan alkalmazott urokináz, illetve rt-PA használatával is kedvező eredményeket értek el. Újabb terápiás próbálkozás a mechanikus embolus eltávolítás, az embolectomia.

A térfoglaló agyoedema a korai progresszió és a halál leggyakoribb oka nagy féltekei infarctus esetén. Ez ACI vagy ACM elzáródás esetén alakulhat ki és „malignus” ACM-területi infarctusnak vagy „malignus media szindrómának” nevezzük. Az életet veszélyeztető agyoedema általában a stroke tüneteinek kialakulását követő 2-5. napon jelentkezik, de a betegek akár 1/3-ánál neurológiai progressziót lehet megfigyelni a tünetek kialakulását követő 24 órán belül is. Ebben az esetben a stroke tünetek kezdete után 48 órán belül, 60 év alatt, sebészi dekompressziós terápia (ún. hemicraniectomia) javasolt. Amennyiben a műtét szóba jön, műtét előtt ozmoterápia alkalmazható az intracranialis nyomás csökkentésére.

V./4.8.2.: Az akut ischaemiás stroke általános kezelése

Általános kezelési elv, hogy a perzisztáló, súlyos neurológiai deficittel rendelkező beteg neurológiai státuszának, pulzusának, vérnyomásának, hőmérsékletének és oxigén-szaturációjának monitorozása szükséges 72 órán keresztül. A folyadék- és ionháztartás rendszeres monitorozása is követemény. A vérnyomáscsökkentés nem ajánlott akut stroke-ot követően, csak extrém magas értékeknél (>220/120 Hgmm). Azonban a vérnyomáscsökkentés szükséges lehet súlyos szívelégtelenségben, aorta dissectióban és hipertenzív encephalopathia esetén. A hirtelen vérnyomáscsökkentés kerülendő. A vércukor értékek monitorozása szükséges, a 10 mmol/l-nél (180 mg/dl) magasabb vércukorértékek inzulinnal történő titrálása ajánlott. A súlyos hyperglykaemiát (<50 mg/dl, azaz <2.8 mmol/l) is korrigálni kell. Láz (testhőmérséklet >37.5°C) esetén ajánlott a lázcsillapítás és az infekció kezelése.

Az akut stádium kezelése után az antithromboticus terápiára fordítjuk figyelmünket. Akiknek az anticoagulálás nem szükséges, thrombocyta-aggregáció gátlót kell adni. Amennyiben lehetséges, kombináltan aszpirint és dipyridamolt, vagy önmagában clopidogrelt kell szedni. Alternatív terápiaként az önmagában adott aszpirin, vagy triflusal jön szóba. Az aszpirin és a clopidogrel kombinált terápiája nem javasolt a közelmúltban ischaemias stroke-on átesetteknek, kivéve specifikus indikációk esetén, mint pl. instabil angina, non-Q-hullám myocardialis infarctus, vagy közelmúltban lezajlott stentelés. A tartós anticoagulalás indikációját a szekunder prevenció fejezetben tárgyaljuk.

V./4.8.3.: Carotis stenosis kezelése

A carotis szűkületet konzervatív vagy invazív módon lehet kezelni. Az invazív beavatkozáson a carotis endarterectomiát (CEA) vagy az endovascularis beavatkozást (carotis percutan transluminalis angioplastica és/vagy stentelés, CAS) értjük. Az elzáródott carotison helyreállító, invazív beavatkozást nem lehet végezni. A mai ajánlások szerint carotis műtét végzése nem javasolt azon tünetmentes egyének számára, akiknek szignifikáns carotis-szűkülete van, kivéve, ha nagy a stroke kialakulásának a rizikója. Akkor is csak 80% feletti szűkület esetében jön szóba a műtét, fontos, hogy erre megfelelő centrumban kerüljön sor).

CEA végzése indikált 70-99 %-os szimptómás stenosis esetében TIA vagy enyhe maradványtünetekkel járó stroke után. Súlyos maradványtünetek estén a beavatkozást nem végzik el. Újonnan megfogalmazott ajánlás, hogy az érsebészeti beavatkozás az utolsó ischaemiás esemény után minél hamarabb – ahogy a beteg állapota stabilizálódik – elvégzendő, ideális esetben 2 héten belül. A betegeknek a műtét előtt és után is thrombocyta-aggregáció gátló szert kell szedniük. Az ellenoldali ACI occlusio nem kontraindikációja a CEA elvégzésének, de nagyobb a perioperatív kockázat.

CAS csak válogatott betegekben végezhető, pl. akkor, ha jelentős comorbiditas áll fenn és a műtét kontraindikált, ha sebészileg nem hozzáférhető helyen van a szűkület, tandem stenosis, korábbi CEA után kialakult restenosis, postirradiációs stenosis esetén. Az endovascularis kezelés megfontolandó azokban a betegekben, akiknek szimptómás intracranialis stenosisuk van. A betegeknek közvetlenül a beavatkozás előtt, majd azt követően legalább egy hónapig, az általános gyakorlat szerint általában 3-6 hónapig, clopidogrel és aszpirin kombinált szedése előnyös.

Kétoldali szignifikáns stenosis vagy egyik oldali stenosis és ellenoldali elzáródás fokozott rizikónak tekintendő a stroke kialakulásának a szempontjából. Ilyenkor különösen fontos a dominans félteke állapotának vizsgálata. Javasolt a cerebrovascularis rezervkapacitás vizsgálata is (SPECT- vagy TCD-vizsgálattal). Ha egyéb szempont nem módosítja, akkor a rekonstrukciót a lehető leghamarabb azon az oldalon kell elvégezni, ahol a rezervkapacitás <10%.

Az ACM stenosis vagy elzáródás esetében az a. temporalis superficialis és az ACM között képzett anastomosis nem hatékony a stroke megelőzésében.

Konzervatív kezelésen azt értjük, hogy az atherosclerosisnak a betegnél fennálló rizikófaktorait konvencionális és új  feltérképezzük, és azokat a szakmai előírások szerint, a célértékeknek megfelelően kezeljük. Kisdózisú aszpirin szedése ajánlott az aszimptómás, 50%-nál nagyobb fokú ACI-stenosisos betegeknek a vascularis rizikójuk csökkentése érdekében.

V./4.8.4.: Szekunder prevenció

A korábban stroke-on vagy TIA-án átesett betegeknek, akiknek anticoagulálásra nincs szükségük, thrombocyta-aggregáció gátló (TAG) kezelést kell adni. Ennek elbírálását a neurológus végzi. A rendelkezésre álló gyógyszerek: aspirin, clopidogrel, aspirin és dipirydamol kombinált készítmény, triflusal és ticlopidin.

Tartós anticoagulálás pitvarfibrilláció (PF) talaján kialakult ischaemiás stroke esetén indokolt. Amennyiben nem PF-hoz köthető kardioemboliás stroke zajlott és a stroke ismétlődésének a kockázata nagy, szintén anticoagulálás választandó. Nem kardioemboliás stroke esetén tartós anticoagulálás nem javasolt, kivéve aorta atheroma, az AB fusiformis aneurysmája, cervicalis artéria dissectio, pitvari septalis aneurysma, nyitott foramen ovale és igazolt mélyvénás thrombosis esetén.

Carotis atherosclerosisban az anticoagulálásnak nincs indikációja. Az acenocumarol és a warfarin K-vitamin antagonista, INR ellenőrzést igényel, célérték INR: 2-3. Az újabb gyógyszerek, mint a direkt thrombingátló dabigatran és az aktivált X véralvadási faktor gátló rivaroxaban és apixaban INR kontrollt nem igényel, súlyosan beszűkült vesefunkciónál azonban nem adható (ti. ezek a gyógyszerek a vesén keresztül eliminálódnak), nem kell K vitaminban szegény diétát tartania a betegnek.

A vérnyomást és a vércukrot rendszeresen ellenőrizni kell. A vérnyomás csökkentése az akut fázis lezajlása után a normális vérnyomású betegekben is szükséges. A diabetes mellitust életmódbeli változtatással és egyénre szabott gyógyszeres terápiával kell kezelni. A magas cardiovascularis kockázat miatt statin kezelés javasolt. Ajánlott a dohányzás elhagyása és a túlzott alkoholfogyasztásról való leszokás. Rendszeres testmozgás és a normál testtömeg index elérése szükséges. Kevés sót, kevés telített zsírsavat, de sok zöldséget, gyümölcsöt és rostot tartalmazó diéta tartandó. Az alvás alatti légzészavarok, mint pl. az obstruktív alvási apnoe, folyamatos pozitív nyomású lélegeztetéssel történő kezelése jöhet szóba.

V./4.8.5.: Rehabilitáció

Az akut stroke-beteg multidiszciplináris rehabilitációjának korai megkezdését javasolják. A stroke osztályról történő korai hazabocsátás a kis, vagy középesen súlyos tünetekkel rendelkező stabil beteg esetén lehetséges, amennyiben a rehabilitációt a lakóhelyén folytatják. Az elbocsátást követően a rehabilitációt a szélütés utáni első évben kell folytatni. A rehabilitáció hosszának és intenzitásának növelésével hosszútávon jobb eredményeket lehet elérni. A betegeknél folyamatosan figyelni kell a depresszió alakulását mind a bentfekvés, mind a követési idő alatt. A hangulat kezelésére farmakoterápia és nem gyógyszeres intervenciók állnak rendelkezésre. Poststroke neuropathiás fájdalom esetén antidepresszánsok és antikonvulzívumok adása ajánlott. Botulinum toxin adása megfontolandó a poststroke-spasticitas kezelésére, habár ennek funkcionális hatékonysága több tényezőtől függhet.

V./4.8.6.: Utánkövetés, gondozás

A stroke betegek gondozását az indokolja, hogy az összes stroke mintegy 17%-a ismételt esemény. A második, harmadik agyérkatasztrófa tünetei általában súlyosabbak, mint az elsőé. Újabb stroke valószínűsége az első évben 10-12%, 2-5 éven belül 5-8%, 5 éven túl 30-40%. Három hónapon belül minden tizedik betegnek újabb stroke-ja lesz. A gondozás során fontos a beteg állapotának a felmérése, a rizikófaktorok és a terápiás célértékek ellenőrzése. Amennyiben a betegnek 50%-ot meghaladó ACI-stenosisa van, úgy félévente, indokolt esetben (pl. lágy plakk, egyenetlen felszínű plakk) gyakrabban, ultrahang vizsgálatot kell végezni. Fontos a határterületi orvosokkal az együttműködés (érsebész, kardiológus, diabetológus, stb.).